THE REMOTE OUTCOMES OF GLAUCOMA SURGERY

Full Text

Glaucoma, filtrating bleb, non-penetrating deep sclerectomy Глаукома занимает второе место в мировом рейтинге причин полной потери зрения: от 6 до 20 % всех случаев заболевания заканчиваются слепотой. По прогнозам специалистов, в 2020 г. заболеванию будут подвержены 80 миллионов людей, а к 2030 г. их количество удвоится. В ряде регионов России роль глаукомы как причины первичной инвалидности возросла до 37 % [6]. Повышение офтальмотонуса выше индивидуального внутриглазного давления (ВГД) характеризуется нарушением гемодинамики глаза [3], развитием глаукомной атрофии зрительного нерва и ухудшением зрительных функции [4]. При неэффективности медикаментозной терапии и лазерной хирургии возникает необходимость хирургического лечения глаукомы. Основными критериями для проведения хирургического лечения являются: декомпенсация уровня ВГД и/или снижение зрительных функций, в том числе прогрессирующие изменения полей зрения, неэффективность или нецелесообразность лазерного лечения. Своевременное применение мик-роинвазивной хирургии глаукомы позволяет сохранить зрительные функции, минимизировать операционную травму и осложнения [1]. В нашей стране одной из базовых операций является непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), разработанная в 1987 г. С.Н. Федоровым и В.И. Козловым. Фильтрующая способность трабекуло-десцеметовой мембраны используется в качестве основного пути от тока внутриглазной влаги. Минимальная травматизация при проведении вмешательства, осуществляемого без проникновения в переднюю камеру, обеспечивает плавное и регулируемое снижение офтальмотонуса, способствует значительному сокращению риска развития ин-тра- и послеоперационных осложнений. С целью повышения результативности оперативного вмешательства многие авторы предлагают различные модернизации техники выполнения операций; инт-ра- и послеоперационное медикаментозное воздействие на процессы избыточной регенерации, применение дренажей [5]. Для предотвращения излишнего рубцевания в послеоперационном периоде успешно применяются стероидные препараты. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить отдаленные результаты микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии у больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием гемостатической губки, пропитанной раствором дексаметазона. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением находилось 38 человек (45 глаз) первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ): 32 (84,2 %) мужчины, 6 (15,8 %) женщин в возрасте от 52 до 76 лет. Средний возраст составил (64,19 ± 1,06) лет. Предоперационное обследование включало Выпуск 4 (68). 2018 33 в себя визометрию, тонометрию, офтальмоскопию, гониоскопию, ультразвуковую биомикроскопию, периметрию и томографию зрительного нерва (HRT-3), проводился расчет «давления цели» [2]. Распределение ПОУГ по стадиям было следующее: с I стадией 3 глаза (6,6 %), со II - 26 глаз (57,8 %), с III - 16 глаз (35,6 %). По уровню исходного внутриглазного давления преобладала глаукома с нормальными значениями ВГД (а) 15 глаз (33,3 %), с умеренно повышенными (b) 21 глаз (46,7 %), с высокими (с) 9 глаз (20 %). Все пациенты получали гипотензивное медикаментозное лечение. Острота зрения от 1,0 до 0,7 наблюдалась на 9 (20 %) глазах; от 0,7 до 0,5 была на 15 (33,3 %) глазах; 0,4-0,1 на 13 (28,9 %) глазах; 0,09-0,04 на 6 (13,4 %) глазах; 0,04 и ниже отмечена в 2 (4,4 %) случаях. Средняя величина ВГД в группе до операции составила (29,7 ± 0,81) мм рт. ст. Сумма периферических границ полей зрения по 8 меридианам составила в среднем (413 ± 19) °. При гониоскопии во всех случаях угол передней камеры был средней ширины, открыт. Ультразвуковая биомикроскопия проводилась до операции и через 1, 3, 6 и 12 мес. после нее на аппарате TOMEY c частотой датчика 50 МГ ц. Расчет «давления цели» проводился по формуле, учитывающей исходное ВГД, стадию глаукомы и величину артериального давления [2]. Для I-II стадий глаукомы «давление цели» находилось в пределах от 14,5 до 16,6 мм рт. ст., а для III стадии составило от 13,7 до 15,5 мм рт. ст. Хирургическое лечение проводилось под ретробульбарной анестезией. Все пациенты были прооперированы по технологии микроинвазивной непроникающей глубокой скле-рэктомии, предложенной Тахчиди Х.П. с соавторами в 1997 г. На завершающем этапе операции на склеральное ложе помещался фрагмент гемостатической губки, пропитанный раствором дексаметазона, размером 2 на 3 мм, после чего наружный склеральный лоскут укладывался на место. Накладывали швы на коньюнк-тиву. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты оценивались через 1 мес. после операции, через 3 и 6 мес. В раннем послеоперационном периоде, при выписке, ВГД было компенсировано у всех больных. Средний показатель внутриглазного давления составил (10,2 ± 0,15) мм рт. ст. В позднем послеоперационном периоде всем пациентам проводилась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) для определения состояния интрасклеральной полости (ИСП), трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ) и фильтрационной подушки (ФП). Средние цифры ВГД через 1 месяц после операции составили (тонометрия по Маклакову) (16,4 ± 0,17) мм рт. ст. По данным УБМ через 1 мес. толщина трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) составила в среднем (0,08 ± 0,005) (от 0,03 до 0,15) мм, высота интрасклерального пространства (ИСП) (0,38 ± 0,03) (от 0,14 до 0,8) мм, высота фильтрационной подушки (ФП) (0,6 ± 0,074) (от 0,24 до 1,75) мм. Нормально сформированная плоско-разлитая фильтрационная подушечка обнаружена в наибольшем числе случаев (87 % глаз). При осмотре через 3 месяца средние цифры ВГД составили (17,2 ± 0,16) мм рт.ст. По данным УБМ толщина трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) составила в среднем (0,12 ± 0,005) (от 0,07 до 0,2) мм, высота интрасклерального пространства (ИСП) (0,32 ± 0,03) (от 0,14 до 0,7) мм, высота фильтрационной подушки (ФП) (0,55 ± 0,071) (от 0,2 до 1,55) мм. Нормально сформированная плоско-разлитая фильтрационная подушечка обнаружена в 78 % случаев. В 2 случаях выявлено повышение ВГД до субкомпенсации (19,3 мм рт. ст.) на фоне утолщения ТДМ до 0,2 мм, что потребовало проведение лазерной десцеметогониопунктуры. После проведенного вмешательства ВГД нормализовалось. «Давление цели», достигнутое в результате операции, оставалось на этом уровне весь срок наблюдения в 33 (73,3 %) случаях. Повышение остроты зрения на 0,1 отмечено на 6 глазах (13,3 %). Расширение границ полей зрения более чем на 30 ° наступило в 3 (6,67 %) случаях. При исследовании через 6 месяцев после операции средние цифры ВГД составили (17,4 ± 0,18) мм рт.ст. По данным УБМ толщина трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) составила в среднем (0,16 ± 0,005) (от 0,09 до 0,21) мм, высота интрасклерального пространства (ИСП) (0,26 ± 0,03) (от 0,13 до 0,5) мм, высота фильтрационной подушки (ФП) (0,35 ± 0,07) (от 0,2 до 1,35) мм. На 4 глазах было отмечено повышение ВГД до (21,9 ± 0,18) мм рт. ст., этим пациентам была успешно проведена лазерная десцеметогониопунктура на фоне гипотензивного лечения. После проведения десцеметогониопунктуры офтальмотонус был нормализован без применения гипотензивных препаратов в 3 случаях, в одном случае потребовалось продолжение гипотензивного режима. При обследовании через 6 месяцев интрасклеральная полость определялась у всех пациентов, при наличии интрасклеральной полости имело место утолщение трабекулодесцеметовой мембраны. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Применение гемостатической губки, пропитанной раствором дексаметазона, вписывается в процесс проведения НГСЭ с формированием склерального лоскута, не усложняет ее проведение, не увеличивает время проведения операции. 2. Гипотензивный эффект НГСЭ при использовании данной методики сохраняется длительно, а также позволяет получить хорошо сформированную фильтрационную подушку и интрасклеральную полость, замедляет процесс уплотнения трабекулодесцеметовой мембраны. Биологическая инертность материала обеспечивает отсутствие токсико-аллергических реакций и ареактивное течение послеоперационного периода. 34 Выпуск 4 (68). 2018 ©зшірСз [ЩсоШтІГІМЩ

About the authors

E. V Popova

The Tambov branch of FSAI NMRC ISTC «Eye Microsurgery named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: naukatmb@mail.ru

O. L Fabrikantov

The Tambov branch of FSAI NMRC ISTC «Eye Microsurgery named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation; FSBEI HE «Derzhavin Tambov State University»

References

Supplementary files