TECHNICAL POSSIBILITIES FOR MINIMIZING THE TRAUMATIC IMPACT OF PHACOEMULSIFICATION OF AGE-RELATED CATARACT ON THE EYES WITH PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA WITH TARGET INTRAOCULAR PRESSURE

Full Text

Intraocular pressure, primary open-angle glaucoma, phacoemulsification. В связи с современными разработками инструментальных и фармакологических методов снижения внутриглазного давления, у значительной части пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) стало возможным достижение давления цели [2]. Но при этом не всегда удается длительно поддерживать достигнутый толерантный уровень внутриглазного давления (ВГД) [1, 4]. В частности, у части таких пациентов после плановой факоэмульсификации (ФЭ) возрастной катаракты развиваются рецидивы подъема ВГД, что чревато прогрессирующим распадом зрительных функций [9]. Проблема состоит в том, что этот важный факт не всегда отмечается офтальмологами, т.к. уровень ВГД повышается лишь незначительно, оставаясь в пределах нормальных среднестатистических значений, но при этом выходя за пределы толерантного уровня [8]. Проведение ФЭ в глаукомных глазах отличается повышенной степенью интраоперационной травматиза-ции глаза. В основном это обусловлено наличием ригидного зрачка; слабости цинновых связок; плотного ядра хрусталика [3, 6, 10]. Нами выявлены исходные факторы риска рецидива подъема ВГД при ФЭ у пациентов с ПОУГ при стойко нормализованном ВГД. К ним относятся: III стадия глаукомы, перенесенные антиглаукоматозные операции, ригидный зрачок, плотное ядро, слабость цинновой поддержки [7]. В связи с эти нами был разработан и внедрен в клиническую практику ряд технических приемов выполнения отдельных этапов ФЭ: создание интраопера-ционного мидриаза, разлом ядра, минимизация механического давления на циннову связку [5]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Клиническая оценка частоты рецидивов подъема ВГД в глазах с ПОУГ при стойко нормализованном, целевом уровне ВГД после выполнения ФЭ возрастной катаракты с использованием собственных хирургических методик. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Был произведен отбор пациентов, относящихся, согласно разработанным нами критериям [7], к высокому 36 Выпуск 4 (68). 2018 ©зшірСз [ЩсоШтСІМЩ риску постоперационного рецидива ВГД: развитая и да-лекозашедшая стадии глаукомы; ригидный зрачок (3-4 мм в медикаментозном мидриазе после инстилляций мидриатиков); III-IV степени оптической плотности ядра по Buratto; подвывих хрусталика 1-й степени (Н.П. Паштаев, 1986); предшествующие антиглаукома-тозные операции. Согласно этим критериям были отобраны 83 пациента (83 глаза) с возрастной катарактой на фоне ПОУГ со стойко нормализованным ВГД на уровне давления цели. Возраст 62-75 лет, в среднем (68,6 ± 0,2) лет. Мужчин было 37, женщин - 46. Ранее всем была выполнена непрони-кающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), микроНГСЭ. Уровень ВГД варьировал от 16 до 19 мм рт.ст. по Маклакову (с дополнительной местной гипотензивной терапией - 52 глаза, без нее - 31 глаз). Показатели визометрии колебались от 0,005 до 0,6 (в среднем 0,2 ± 0,02). Факоэмульсификация выполнялась через роговичный разрез 2,0 мм. Использовался факоэмуль-сификатор Infinity (Alcon), режим Ozil. Были имплантированы модели эластичных заднекамерных ИОЛ в капсульный мешок (Rayner, Hoya, Hydro Aspheric, Миол-2). Были сформированы две группы, сопоставимые по полу, возрасту, стадиям глаукомы, степени выраженности отягощающих факторов выполнения ФЭ. В 1-й группе (41 глаз) ФЭ выполнялась по стандартной методике. Во 2-й группе (42 глаза) применялись собственные методики при выполнении отдельных этапы ФЭ [5]. Критерии сравнения: значения показателя CDE, характеризующего кумулятивную рассеянную энергию ультразвукового воздействия; степень послеоперационной ответной реакции глаза; частота случаев стойкого подъема ВГД выше толерантного уровня через 2,5-3 года. Использовался точный двусторонний критерий Фишера. Количественные показатели сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У пациентов 1-й группы объем хирургического вмешательства и степень травматичности ФЭ оказались значительно выше (табл.). Прежде всего, это было связано с ригидным зрачком. В 19 глазах достичь мидри-аза удалось с помощью ирис-ретракторов, из которых в 12 он составил лишь 4-4,5 мм. Это повлекло трудности проведения капсулорексиса, дробления плотного ядра (избыточное механическое давление на волокна цинновой связки). Кроме того, это значительно удлинило время выполнения операции. Во всех глазах 2-й группы удалось достичь достаточного уровня мидриаза с помощью собственного способа. Его суть заключается в инъекции в 3 точки в область лимба смеси микродоз лекарственного раствора (0,02 мл 1%-го р-ра адреналина, 0,02 мл 1%-го р-ра мезатона, 0,01 мл 2%-го р-ра ли-докаина). В 34 глазах после ее выполнения был достигнут мидриаз 5-5,5 мм, поэтому передний капсу-лорексис и остальные этапы операции удалось выполнить атравматично. В 8 глазах с достигнутым мидриазом 4-4,5 мм для выполнения капсулорексиса мы прибегли к деликатному последовательному смещению к периферии зрачкового края радужки с помощью толкателя ИОЛ. Во всех 8 глазах удалось выполнить капсулорексис 5 мм. Разлом ядра выполнялся механическим способом. Использовались факочоппер и толкатель для имплантации ИОЛ. Путем одновременных их движений навстречу друг другу выполнялся разлом ядра сначала на 2 половины, затем каждый из фрагментов разделялся также на 2 половины и так последовательно, до небольших фрагментов, которые удалялись факоэмуль-сификатором. Преимуществом такой техники является деликатность манипуляций по отношению к ослабленной цинновой связке. С помощью аспирационно-ирри-гационной системы выполнялась аспирация кортикальных масс. Выбор такого подхода был обусловлен риском ятрогенного дополнительного повреждения исходно ослабленной цинновой связки в сочетании с высокой плотностью хрусталика. Учитывая механический разлом ядра, ультразвуковая и механическая нагрузки во 2-й группе оказались минимальными (показатель CDE и объем используемого сбалансированного раствора составили 9,32 ± 0,11 и 78,3 ± 1,4 соответственно). Сравнительная характеристика интраоперационных особенностей факоэмульсификации пациентов обеих групп Особенности факоэмульсификации абс (%) Подгруппы ирис- кумулятивная рассеянная энергия (CDE), М ± m предварительная имплантация выполнение при объем ирригационной ретракторы внутрикапсульного кольца узком зрачке жидкости, мл, М ± m 1-я N = 41 О) CD 18,31 ± 0,12 ОО "Т 12 (29) 126,3 ± 2,1 2-я 0 9,32 ± 0,11* 19 0 78,3 ± 1,4* N = 42 (0)* -Ь. сл "Т* (0)* *Значимые отличия от 1-й группы (р < 0,01). Выпуск 4 (68). 2018 37 Показатель CDE в 1-й группе превысил в 2 раза таковой во 2-й группе: 18,31 ± 0,12 и 9,32 ± 0,11 соответственно, (р < 0,01); объем ирригационной жидкости в 1 -й группе превысил таковой во 2-й группе в 1,6 раза (126,3 ± 2,1 против 78,3 ± 1,4 соответственно, р < 0,01). Это объективно отражает более высокую степень трав-матичности ФЭ в 1-й группе. На 1-е сутки после операции отсутствие ответной реакции в 1-й группе имелось в 17 глазах (41,4 %), ее 1-я ее степень имела место в 15 глазах (36,6 %), 2-я степень - в 9 глазах (22 %). Во 2-й группе отсутствие ответной реакции имелось в 32 глазах (76,2 %), 1-я ее степень - в 7 глазах (16,7 %); 2-я степень - в 3 глазах (7,1 %). Как видно, частота ареактивного течения во 2-й группе превысила в 2 раза данный показатель в 1-й группе. Выявлена также статистически значимая разница в повышении объема и травматичности хирургического вмешательства в 1-й группе, что соответственно обусловило повышенную степень ответной реакции глаз 1-й группы. С большой вероятностью это могло оказать негативное влияние на микроциркуляцию тканевых структур глаза, в том числе и на трабекулярный аппарат, что могло спровоцировать расстройства гидродинамики глаза. На 1-е сутки уровень ВГД в 1-й группе варьировал в пределах 16-28 мм рт.ст. Реактивная офтальмогипертензия развилась в 14 глазах (24-28 мм рт .ст.). Ее удалось купировать при консервативной терапии. На 1-4-е сутки (при выписке) все глаза выглядели спокойными, положение ИОЛ - правильное, в капсульном мешке, центрировано. ВГД при выписке было нормализовано на толерантных значениях. В 39 глазах 2-й группы к 1 -м суткам ВГД варьировало от 14 до 22 мм рт. ст. Реактивная гипертензия имела место в 3 глазах (25-27 мм рт.ст.) она была купирована при стандартном постоперационном лечении. На 1-4-е сутки (при выписке) все глаза выглядели спокойными, положение ИОЛ - правильное, в капсульном мешке, центрировано. Уровень ВГД во всех глазах соответствовал исходным толерантным значениям. Через 1 месяц уровень ВГД в 1-й группе варьировал от 15 до 28 мм рт. ст. В одном глазу отмечен умеренно повышенный уровень ВГД - 28 мм рт. ст., несмотря на комбинированный гипотензивный режим. Данному пациенту пришлось выполнять микроНГСЭ. Во всех глазах 2-й группы ВГД сохранялось на толерантных значениях, соответствующих стадиям глаукомы - от 14 до 21 мм рт. ст. Через 6 мес. в 1-й группе крайние градации ВГД составили 16-27 мм рт. ст. В одном глазу отмечен стойкий подъем уровня ВГД до 27 мм рт. ст., который не купировался гипотензивным режимом. Ввиду этого пришлось выполнять микроНГСЭ. У 2 пациентов (2 глаза) отмечено повышение ВГД до 24 мм рт. ст., им был уси лен гипотензивный режим (второй препарат для компенсации ВГД). Во 2-й группе через 6 мес. во всех оперированных глазах уровень ВГД сохранился на толерантных значениях - от 16 до 22 мм рт. ст. Уровень ВГД через 12 мес. в 1-й группе варьировал от 16 до 25 мм рт. ст. В 3 глазах с III стадией глаукомы уровень ВГД на комбинированном гипотензивном режиме составил 23-25 мм рт. ст. С учетом этих инто-лерантных для данных глаз значений им были выполнены антиглаукоматозные операции. Во 2-й группе к этому сроку лишь у одного пациента произошло умеренное повышение уровня ВГД до 25 мм рт. ст. В остальных глазах оно сохранялось на толерантных значениях от 16 до 22 мм рт. ст. Через 1,5 года крайние градации уровня ВГД в 1-й группе варьировали от 17 до 32 мм рт. ст. В 4 глазах уровень ВГД стойко повысился до 2324 мм рт. ст.; в 2 глазах - до 28-32 мм рт. ст (2 3-й стадии ПОУГ). Во 2-й группе ВГД всех прооперированных глазах сохранялось на толерантных значениях от 16 до 22 мм рт. ст. Спустя 2 года в 1-й группе уровень ВГД составил 16-27 мм рт. ст. Отмечено стойкое его повышение в 4 глазах, несмотря на комбинированный гипотензивный режим (4 пациента - 23-25 мм рт. ст). Им выполнены микроНГСЭ. Во 2-й группе у 2 пациентов (2 глаза) отмечен стойкий подъем уровня ВГД до интолерантных значений (2527 мм рт.ст.). Во всех остальных прооперированных глазах оно сохранялось на толерантных значениях от 16 до 21 мм рт. ст. Через 2,5-3 года в 1-й группе крайние градации уровня ВГД составили 16-30 мм рт. ст. В 6 глазах (6 пациентов) уровень ВГД повысился до 24-30 мм рт. ст. на комбинированном гипотензивном режиме. Им выполнены микроНГСЭ. Во 2-й группе в 2 глазах (2 пациента) произошло стойкое повышение уровня ВГД до 24-27 мм рт. ст. В остальных глазах оно сохранялось в пределах толерантных значений от 16 до 22 мм рт. ст. Таким образом, рецидивы стойкого подъема ВГД до его интолерантных значений за исследуемый пер (56 %) и в 5 глазах 2-й группы (12 %). Выявлена статистически значимая разница данных показателей (Р < 0,01). Минимизация хирургической травмы при выполнении ФЭ в глазах с сочетанием ПОУГ со стойко нормализованным, целевым уровнем ВГД и возрастной катарактой, имеющим высокий риск рецидива постопе-рационного подъема ВГД, за счет применения более щадящих методик выполнения ее отдельных этапов у пациентов 2-й группы, позволила при сроках постопе-рационного мониторинга до 3 лет достоверно снизить частоту случаев рецидивов стойкого подъема ВГД. Это, в свою очередь, минимизировало риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. 38 Выпуск 4 (68). 2018 ©зшірСз [ЩсоШтСІМЩ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. У пациентов с сочетанием ПОУГ с целевым уровнем ВГД и возрастной катарактой, имеющих высоких риск рецидива постоперационного подъема ВГД, за счет применения более щадящих методик выполнения отдельных этапов ФЭ (2-я группа) удалось достоверно снизить степень интраоперационной трав-матичности. 2. Частота случаев стойких рецидивов подъема уровня ВГД при динамическом мониторинге до 3 лет в 1-й группе оказалась достоверно чаще: 56 % против 12 % во 2-й группе (p < 0,01). ЛИТЕРАТУРА

About the authors

E. L Sorokin

The Khabarovsk branch of FSAI NMRC ISTC «Eye Microsurgery named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

N. V Postupaeva

The Khabarovsk branch of FSAI NMRC ISTC «Eye Microsurgery named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: naukakhvmntk@mail.ru

A. V Postupaev

The Khabarovsk branch of FSAI NMRC ISTC «Eye Microsurgery named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files