ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF SCLEROPLASTIC OPERATIONS IN CHILDREN WITH PROGRESSIVE MYOPIA WITH LONG-TERM FOLLOW-UP. NEW POSSIBILITIES OF DRUG TREATMENT OF PROGRESSIVE MYOPIA

Full Text

Myopia, accommodation weakness, CRTA, intraocular pressure. Прогрессирующая близорукость является одной Основными факторами возникновения и прогрессииз основных причин инвалидности по зрению, огра- рования близорукости служат ослабленная аккомодация, ничению профессионального выбора и слепоты: от наследственная предрасположенность и ослабление проч- 23 до 45 % всех инвалидов по зрению - инвалиды ностных свойств склеры. В патогенезе прогрессирующей вследствие осложненной миопии, регматогенной от- миопии ведущая роль принадлежит изменениям струкслойки сетчатки, макулопатии [2, 3, 4, 14, 15]. Часто- турных, биохимических, биомеханических свойств склета близорукости в развитых странах мира составляет ры, что приводит к ее растяжению, как в сагиттальном, 19-42 %, достигая в некоторых странах Востока так и во фронтальном направлении [1, 8-11]. 70 %. У школьников младших классов частота бли- Роль внутриглазного давления в прогрессировазорукости составляет 6-8 %, у старших школьников нии миопии отмечают в последнее время многие исувеличивается до 25-30 %. Наряду с частотой мио- следователи. Прогрессирование миопии может проте-пии увеличивается и ее степень, достигая 6,0 Дптр и кать на фоне верхнего диапазона значений нормы ВГД более у 10-12 % пациентов. (18-21 мм рт. ст. - 31 % случаев), средней нормы Выпуск 4 (68). 2018 51 (17-14 мм рт. ст. - 49 % случаев) и низкой нормы ВГД (13-8 мм рт. ст. - 20 °%). Необходимо отметить, что диапазон высокой нормы ВГД у здоровых лиц старше 40 лет составляет всего 5-6 °%. Известно, что уровень внутриглазного давления оказывает влияние на напряжение корнеосклеральной оболочки глазного яблока и наряду со структурными, биохимическими и биомеханическими изменениями свойства склеры может способствовать ее растяжению, как в сагиттальном, так и во фронтальном направлении [5-7, 12, 13]. С целью стабилизации прогрессирующей близорукости авторы рекомендуют проводить различные виды гипотензивного лечения: медикаментозное лечение (Нестеров А.П., и соавт., 1990), лазерную трабеку-лопластику по Wise и S. Witter (Косарев С.Н., 2014). Среди разновидностей нарушения аккомодации при миопии выделяют три формы: слабость аккомодации, неустойчивая аккомодация при ПИНА и гиперактивная аккомодация при спазматической аккомодационной астенопии. Однако остаются неизученными вопросы о взаимосвязи между уровнем внутриглазного давления, биомеханическими свойствами склеры и состоянием аккомодации в патогенезе прогрессирования миопии. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Разработать клинико-функциональные алгоритмы диагностики, мониторинга и лечения прогрессирующей миопии у детей на основании установления закономерностей между аккомодационными нарушениями, офтальмотонусом и изменением биомеханических свойств склеры. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В клинике Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» были обследованы 2 основные группы пациентов с миопией: 1-я группа - пациенты с миопией (1282 глаза) после склеропластики (ретроспективное исследование), 2-я группа - пациенты с миопией после слероп-ластики (192 глаза) (проспективное исследование). Возраст пациентов от 5 до 17 лет, средний возраст (12,5 ± 0,07) лет. Срок наблюдения от 1 до 7 лет. Для проведения сравнительного анализа в основных группах были выделены 3 контрольные группы. I контрольная группа - пациенты с прогрессирующей миопией (633 глаза). Данная группа была выделена для проведения сравнительного анализа с 1-й основной группой (1282 глаза) для оценки эффективности склеропластических операций при прогрессирующей миопии. II контрольная группа - 113 пациентов (113 глаз) от 6 до 17 лет со стационарной миопией. Средний возраст (12,4 ± 0,6) лет. Среднее значение клинической рефракции было равно (-2,2 ± 0,3) Дптр. Среднее значение ПЗО глаза (24,4 ± 0,1) мм. Данная группа была выделена для проведения сравнительного анализа со 2-й основной группой (192 глаза) в проспективном исследовании. III контрольная группа - 46 пациентов с эмметро-пией (46 глаз). Возраст пациентов от 10 до 17 лет, средний возраст (13,4 ± 0,07) лет. III контрольная группа была выделена для проведения сравнительного анализа биомеханических свойств склеры, аккомодации и внутриглазного давления при миопии и эмметропии. У всех обследуемых проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, рефрактометрия, ультразвуковая биометрия, пахиметрия, тонометрия, измерение ригидности корнеосклеральной оболочки по данным компьютерной дифференциальной тонометрии по Фриденвальду. Для оценки вязкоэластических свойств корнеосклеральной оболочки применяли анализатор биомеханических свойств глаза (ORA, Ocular Response Analyzer, «Reihert», США), с помощью которого определяли корнеальный гистерезис (СН, мм рт. ст.), роговично-компенсированное внутриглазное давление (Р0 сс, мм рт. ст.) и внутриглазное давление, соответствующее ВГД по Гольдману (Р0, мм рт. ст.). Функциональное состояние цилиарной мышцы определяли при проведении аккомодографии на аппарате Righton Speedy-K (США), который сочетает функции авторефрактометра и аккомодографа и позволяет определить: величину коэффициента аккомодационного ответа (КАО) и коэффициент аккомодативных микрофлюктуаций (КМФ, частота сокращений цилиарной мышцы в 1 минуту). Во время исследования в непрерывном режиме с частотой 600 Гц измеряется рефракция глаза на фоне предъявляемой зрительной нагрузки (в пошаговом режиме -0,5 дптр). При недостаточной величине КАО (КАО < 0,5) диагностировали слабость аккомодации. По величине КМФ оценивали качественное состояние цилиарной мышцы. Диапазон КМФ от 50 до 62 микрофлюктуаций в минуту является физиологичным, более высокая частота (от 63 и выше) -показатель патологического функционирования цилиарной мышцы [9]. Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) глазного яблока проводилась на приборе Sonomed Vu Max (США) с датчиком 35 Мгц. Измерение толщины склеры выполняли в проекции ресничной части цилиарного тела (ТС1) и на границе перехода плоской части цилиарного тела в хориоидею (ТС 2). Учитывая, что глаз относится к тонкостенным сосудам: толщина стенки в 10 раз меньше его диаметра (t < 0,1D0) и напряжение склеральной оболочки глаза (5) определяется по формуле Лапласса: 5=Р0 х ПЗО / (4 х ТС), где P0 - уровень внутриглазного давления (мм рт. ст.), ПЗО - переднезадний размер глазного яблока (мм), ТС - толщина склеры (мм). Полученные в результате исследований цифровые данные обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 фирмы StatSoft, Inc. 52 Выпуск 4 (68). 2018 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Средние значения рефракции и ультразвуковой биометрии глаз у пациентов с миопией после скле-ропластики при динамическом наблюдении в течение 4 лет представлены в табл. 1. Через 1 год после скле-ропластики замедление темпа прогрессирования миопии отмечалось у большинства прооперированных пациентов (1179 глаз) - в 92 % случаев. Стабилизирующий эффект склеропластики был выше при миопии слабой и средней степени. Максимальный стабилизирующий эффект склеропластики отмечался через год после операции. Это наглядно представлено на рис. 1. Через 4 и 7 лет стабилизирующий эффект снижался (рис. 2). Рис. 1. Влияние склеропластики на темп прогрессирования миопии: 1 - миопия прогрессирующая (контроль), 2 - миопия прогрессирующая через 1 год после склеропластики, 3 - миопия прогрессирующая через 4 года после склеропластики С целью изучения влияния основных факторов риска, снижающих стабилизирующий эффект склеропластики, была исследована взаимосвязь между биомеханическими свойствами склеры, уровнем внутриглазного давления и состоянием аккомодации глаза (проспективное исследование). Рис. 2. Динамика изменения средних значений переднезаднего размера глазного яблока (ПЗО) и рефракции (Rf) в год после склеропластических операций у пациентов с прогрессирующей миопией Из табл. 2 видно, что увеличение ПЗО глаза приводит к снижению ригидности корнеосклераль-ной оболочки глаза. Данная взаимосвязь характеризовалась формулой: Е0 = 0,324 - 0,0008 * ПЗО (коэффициент корреляции (r) равен -0,4, при p = 0,00002). Увеличение ПЗО глаза приводит также к достоверному увеличению напряжения склеры: 5 = 15,35 * ПЗО - 93,56 (коэффициент корреляции (г ) равен 0,46, при p = 0,004). Прогрессирование миопии сопровождалось достоверным уменьшением толщины склеры, особенно в проекции плоской части цилиарного тела (ТС2). Повышение офтальмотонуса сопровождалось увеличением напряжения склеры: 5 = 86,9 + 11,14 * Р0 (коэффициент корреляции (г ) равен 0,59, при p = 0,0001). В табл. 3 представлены средние и максимальные значения напряжения склеры при стационарной миопии. На основании результатов исследования биомеханических свойств склеры был разработан способ прогнозирования прогрессирования близорукости (патент РФ на изобретение № 2016139229 от 06.10.2016 г.), который основан на вычислении по формуле Лапласа напряжения склеры. Таблица 1 Средние значения рефракции и ультразвуковой биометрии глаз у пациентов с прогрессирующей миопией и у пациентов с миопией после склеропластики при динамическом наблюдении в течение 4 лет Показатели Пациенты с прогрессирующей миопией (633 глаза), контрольная группа Пациенты с миопией после склеропластики (1282 глаза) Степень миопии слабая (238 глаз) средняя (343 глаза) высокая (52 глаза) слабая (77 глаз) средняя (724 глаза) высокая (481 глаз) Возраст 11,90 ± 0,19 12,00 ± 0,15 12,3 ± 0,5 12,30 ± 0,23 13,20 ± 0,14 12,80 ± 0,09 Rf, дптр -2,20 ± 0,04 -4,40 ± 0,04 -8,5 ± 0,4 -2,10 ± 0,08 -4,30 ± 0,02 -8,40 ± 0,07 ПЗО, мм 24,20 ± 0,04 24,90 ± 0,04 25,60 ± 0,09 24,30 ± 0,08 24,900 ± 0,016 25,70 ± 0,04 Через 4 года А ПЗО, мм 0,42 ± 0,02* 0,60 ± 0,03* 0,70 ± 0,08* 0,15 ± 0,03** 0,29 ± 0,03** 0,50 ± 0,02** A Rf, дптр -0,95 ± 0,03* -1,60 ± 0,05* -1,8 ± 0,1* -0,50 ± 0,03** -0,70 ± 0,02** -1,20 ± 0,05** А ПЗО, мм в год 0,200 ± 0,011* 0,240 ± 0,009* 0,30 ± 0,03* 0,12 ± 0,02** 0,14 ± 0,01** 0,200 ± 0,008** *,**Различия между средними значениями статистически достоверны (t > 2,0; р < 0,05). Выпуск 4 (68). 2018 53 ^ЩадшкмСа [Щ@шііГІМ№ Таблица 2 Средние значения рефракции, биометрических и биомеханических показателей глаз у пациентов с миопией (192 глаза) после склеропластики и у лиц контрольных групп, M ± m Показатели Пациенты с эмметропией (46 глаз) Степень миопии слабая средняя высокая Rf, дптр - 0,10 + 0,06 -2,00 + 0,12 -4,50 + 0,14 -9,5 + 0,6 ПЗО, мм 22,60 + 0,14* 23,90 + 0,14** 24,70 + 0,12*** 26,6 + 0,2**** ЦТР, мкм 552,0 +6,2 551,0 + 6,0 558,5 + 5,5 546,0 + 7,1 ТС 1, мм 0,430 + 0,004* 0,420 + 0,006 0,418 + 0,005 0,410 + 0,009** ТС 2, мм 0,410 + 0,004* 0,400 + 0,007** 0,380 + 0,005** 0,370 + 0,006*** Рй, мм рт. ст. 13,90 + 0,36* 12,10 + 0,44 12,30 + 0,43 10,6 + 0,23** E 0, 1/мм3 0,0164 + 0,0030* 0,0120 + 0,0004* 0,0110 + 0,0003** 0,0100 +0,0004** РйЕ, мм рт. ст. 17,1 + 0,4 17,60 + 0,57 17,10 + 0,59 16,40 + 0,43 5, мм рт. ст. 237,2 + 5,4* 262,0 + 5,5** 283,3 + 6,0** 307,0 + 7,3** Различия между средними значениями * и **, ** и ***, *** и ****, статистически достоверны (t > 2,0; р < 0,05). Значение напряжения склеры сравнивают с контрольными показателями напряжения склеры, которые были получены у пациентов со стабильной миопией с учетом ее степени: 280 мм рт. ст. для пациентов с миопией слабой степени, 300 мм рт. ст. для пациентов с миопией средней степени, 320 мм рт. ст. для пациентов с миопией высокой степени. При превышении полученных значений напряжения склеры контрольных показателей для каждого пациента с учетом степени миопии и при показателе ригидности корнеосклеральной оболочки менее 0,01 1/мм3 прогнозируют прогрессирование близорукости. Таблица3 Средние и максимальные значения напряжения склеры при стационарной миопии (контрольная группа), (М ± m) Показатель Слабая степень миопии (37 глаз) Средняя степень миопии (42 глаза) Высокая степень миопии (34 глаза) M + m Max M + m Max M + m Max 5, (мм рт. ст.) 218,5 + 5,1 280,3 230,0 + 5,3 299,2 246,60 + 6,26 319,6 После склеропластики (192 глаза) при динамическом наблюдении в течение 3 лет было выявлено прогрессирование миопии на 36 глазах (18,7 %). В табл. 4 представлены средние значения рефракции, биометрических и биомеханических показателей глаз у пациентов с прогрессирующей миопией (36 глаз) после склеропластики. Из табл. 4 видно, что при прогрессирующей миопии в отличие от контрольных групп (эмметропия и ги-перметропия) было выявлено уменьшение толщины склеры, достоверное повышение уровня внутриглазного давления и показателя напряжения склеры. Для решения задачи по прогнозированию перехода близорукости в прогрессирующую форму у пациентов с миопией после склеропластики были проведены исследования по выявлению функциональных нарушений аккомодации во взаимосвязи с уровнем офтальмотонуса (табл. 5). Таблица 4 Средние значения рефракции, биометрических и биомеханических показателей глаз у пациентов с прогрессирующей миопией (36 глаз) после склеропластики и у лиц контрольных групп, M ± m Показатели Пациенты с эмметропией (46 глаз) Прогрессирующая миопия после склеропластики (36 глаз) Rf, дптр -0,10 ± 0,06 -6,19 ± 0,40 ПЗО, мм 22,6 ± 0,14* 26,00 ± 0,22* ЦТР, мкм 552,0 ± 6,2 556,0 ± 8,9 ТС-і, мм 0,430 ± 0,004* 0,42 ± 0,01* ТС2, мм 0,410 ± 0,004* 0,370 ± 0,012** Рй, мм рт. ст. 13,90 ± 0,36* 14,90 ± 0,55* Eg 0,0164 ± 0,0030* 0,0100 ± 0,0003** РйЕ, мм рт. ст. 17,1 ± 0,4 20,20 ± 0,45** 5, мм рт. ст. 237,2 ± 5,4* 351,5 ± 12,8** Различия между средними значениями * и ** статистически достоверны (t > 2,0; р < 0,05). Таблица 5 Виды функционального нарушения аккомодации и значения ВГД у пациентов с прогрессирующей миопией после склеропластики (36 глаз), % Виды функционального нарушения аккомодации Частота встречаемости значений ВГД в диапазоне верхней нормы (от 1821 мм рт. ст.) Частота встречаемости значений ВГД в диапазоне нижней и средней нормы (от 1117 мм рт. ст.) ПИНА 33,3 (12 глаз) 16,7 (6 глаз) Слабость аккомодации 0 0 ПИНА и слабость аккомодации 50 (18 глаз) 0 54 Выпуск 4 (68). 2018 ©зшірСз [ЩсоШтІГІМЩ Из табл. 5 видно, что на 30 глазах (в 83,3 % случаях) внутриглазное давление у пациентов с прогрессирующей миопией находилось в диапазоне значений верхней нормы. При этом сочетание ПИНА и слабости аккомодации отмечалось в 50 % случаях (на 18 глазах), только ПИНА - на 12 глазах (в 33,3 % случаях). У 113 пациентов (113 глаз) контрольной группы со стационарной миопией слабой степени (табл. 6) повышение офтальмотонуса до верхних значений диапазона нормы встречалось только в 7,1 % случаев (8 глаз) и отмечалось только при сочетании слабости аккомодации и ПИНА (табл. 2). Аккомодограмма была не нарушена на 16 глазах (14,2 %). Таким образом, между нарушением аккомодации, повышением офтальмотонуса и прогрессированием миопии существует взаимосвязь. При прогрессирующей миопии сочетание слабости аккомодации, ПИНА и повышение ВГД (18 глаз) до диапазона границ верхней нормы встречается в 50 % случаях, что в 7 раз чаще, чем при стационарной миопии (8 глаз, в 7,1 % случаях). Таблица 6 Виды функционального нарушения аккомодации и значения ВГД при стационарной миопии (113 глаз), % Виды функцио нального нарушения аккомодации Частота встречаемости ВГД в диапазоне нижней и средней нормы Частота встречаемости ВГД в диапазоне верхней нормы ПИНА 50,4 (57 глаз) 0 Слабость аккомодации 9,7 (11 глаз) 0 ПИНА и слабость аккомодации 18,6 (21 глаз) 7,1(8 глаз) На способ прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму по функциональному состоянию аккомодации и уровню офтальмотонуса подана заявка на изобретение РФ № 2018113409 от 13.04.2018 г. С целью нормализации офтальмотонуса и улучшения аккомодации в комплексном лечении прогрессирующей миопии применяли инстилляции 0,005%-го раствора Латанопроста (Пролатана). Из табл. 7 видно, что применение 0,005%-го раствора Латанопроста (Прола-тана) привело к достоверному снижению офтальмотонуса до средних значений нормы и коэффициента микрофлюктуаций цилиарного тела (КМФ), к достоверному повышению значения показателя ригидности корнеос-клеральной оболочки глаза и коэффициента аккомодационного ответа. В результате лечения достигнуть стабилизации миопии удалось на 30 глазах (83,3 %), а прогрессирующее течение сохранялось на 6 глазах (16,7 %). На способ лечения ПИНА на фоне слабости аккомодации с повышенным уровнем офтальмотонуса у пациентов с миопией подана заявка на изобретение РФ. Таблица 7 Средние значения аккомодографии до и после назначения инстилляций 0,005%-го раствора Латанопроста (Пролатана) у 36 пациентов с прогрессирующей миопией после склеропластики, M ± m Показатели Исходно На фоне Латанопроста p РйЕ, мм рт. ст. 20,20 ± 0,45 14,60 ± 0,22 <0,001 Е0, 1/мм3 0,010 ± 0,001 0,0121 ± 0,0004 <0,05 Рй сс, мм рт. ст. 19,9 ± 0,4 14,9 ± 0,5 <0,001 СН, мм рт. ст. 10,50 ± 0,24 11,40± 0,29 <0,05 КАО, дптр 0,38 ± 0,06 0,56 ± 0,05 <0,05 КМФ, в 1 мин 64,5 ± 0,7 60,9 ± 0,6 <0,001 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Замедление темпа прогрессирования миопии после склероукрепляющих операций отмечается у большинства прооперированных пациентов - в 92 % случаев. Максимальный стабилизирующий эффект склеропластики отмечается через год после операции. Через 4 года и 7 лет после операции стабилизирующий эффект снижается. 2. Сочетание слабости аккомодации, ПИНА и нахождение значений ВГД в диапазоне верхней нормы указывает на прогрессирование миопии. 3. Применение в инстилляциях 0,005%-го раствора Латанопроста (Пролатана) в комплексном лечении приводит к стабилизации миопии вследствие достоверного снижения и нормализации внутриглазного давления, достоверного улучшения биомеханических свойств корнеоск-леральной оболочки и состояния аккомодации глаза. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

L. P Trufanova

The Volgograd branch of FSAINMRCISTC «Eye Microsurgery named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: tlp0105@mail.ru

S. V Balalin

The Volgograd branch of FSAINMRCISTC «Eye Microsurgery named after academician S.N. Fedorov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files