SPONTANEOUS INTRACHIASMAL HEMORRHAGE: CLINICAL CASE

Full Text

Chiasma, hemorrhage, chiasm apoplexy, intrachiasmal hemorrhage. Одной из редко встречающихся патологий, вы- для выявления которых не достаточно обычных ангиозывающих острое нарушение зрительной функции и проявляющихся значительными выпадениями полей зрения, является интрахиазмальное кровоизлияние. В иностранной литературе также часто употребляется термин «апоплексия хиазмы» [5, 7]. Первичные, самопроизвольные кровоизлияния в перекрест зрительных нервов встречаются крайне редко. Наиболее часто они носят вторичный характер, на фоне имеющейся патологии хиазмально-селлярной области, и среди них основное место занимают кавернозные ангиомы (КА) хиазмы [6, 10]. Они составляют менее 1 % всех внутричерепных КА [11], а встречаемость их в популяции составляет 0,2-0,4 °%. Реже причиной интрахиазмальных кровоизлияний становятся артериовенозные мальформации хиазмы [5], кровоизлияния из аденом гипофиза [7], глиомы хиазмы [2], а также черепно-мозговые травмы [4]. Параклиническая диагностика источника кровоизлияния часто не представляется возможной, что можно объяснить наличием скрытых сосудистых аномалий хиазмы, графических методов исследования. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Рассмотреть случай хирургически верифицированной интрахиазмальной гематомы, клинически проявившейся прогрессирующими зрительными нарушениями. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Описание клинического случая. Пациент В., 51 год, поступил в стационар с жалобами на полное отсутствие зрения справа, резкое ухудшение зрения слева и умеренную диффузную головную боль. За две недели до госпитализации на фоне повышения артериального давления у пациента появились жалобы на головокружение, диффузную головную боль, снижение зрения на оба глаза, которое в течение двух недель постепенно прогрессировало. Вечером, за день до госпитализации, пациент отметил резкое снижение зрения на правый глаз. 82 - Выпуск 4 (68). 2018 ©зшірСз [ЩсіхпГг'ГІМЩ На момент поступлении в стационар пациент находился в ясном сознании. При неврологическом осмотре было выявлено полное выпадение поля зрения справа с девиацией OD кнаружи и сохранение незначительного сектора с назальной стороны слева. Клинико-лабораторное обследование не выявило отклонений от нормы. При осмотре офтальмолога выявлены симптомы частичной атрофии зрительных нервов OU, а также признаки поражения хиазмы с преимущественным вовлечением правого зрительного нерва. VOD = 0; VOS = 0,08. Поля зрения: сохранен незначительный сектор с назальной стороны с выпадением точки фиксации (рис. 1). Фотореакция крайне вялая. Девиация OD кнаружи. Глазное дно: OD - диск зрительного нерва белый, резко деколорирован, границы подчеркнуто четкие, сосуды узкие, извиты, склерозированы; OS - диск зрительного нерва серый, границы четкие, сосуды аналогичны OD. В макуле - пигментированный дистрофический очаг. Леаый глаз Рис. 1. Поля зрения пациента В. (до оперативного лечения) При выполнении МРТ головного мозга (рис. 2) в супраселлярной области выявлено объемное образование 16 х 25 х 16 мм неправильной округлой формы с четкими, неровными контурами, негомогенно гиперин-тенсивное на Т1- и Т2-взвешенных изображениях и в режиме FLAIR, достоверно не накапливающее контрастное вещество. Образование имело признаки, характерные для крови в подострой и/или хронической стадии геморрагии. Рис. 2. МРТ головного мозга пациента В. (в трех проекциях) Для исключения артериальной аневризмы, выявления иных сосудистых аномалий проведена нативная КТ головного мозга и КТ-ангиография (рис. 3). В области хиазмы визуализировано округлое объемное образование с четкими контурами, не накапливающее контрастное вещество при его внутривенном введении. Отмечалось умеренное смещение вверх отрезков А1 сегментов передних мозговых артерий с обеих сторон. Выпуск 4 (68). 2018 83 Цагтрйа ©ôffiiff Рис. 3. КТ-ангиография (реконструкция) пациента В. Через сутки после поступления пациенту выполнено хирургическое вмешательство. После правосторонней птериональной краниотомии [1] осуществлен доступ к хиазмально-селлярной области. Осмотр интракраниальных отделов зрительных путей после пересечения арахноидальных сращений не выявил патологических новообразований в хиаз-мальной цистерне. Пиальная мембрана зрительных структур была интактной с четким сосудистым рисунком. Обращали внимание резко увеличенные перекрест зрительных нервов и начальные отделы правого зрительного тракта серо-синего цвета и малоподвижные из-за наличия плотного интрахиазмаль-ного образования (рис. 4). Рис. 4. Интраоперационный снимок: измененная хиазма зрительных нервов, до удаления интрахиазмального объемного образования После коагуляции сосудов латеральных отделов хиазмы произведено рассечение пиальной оболочки в продольном направлении. На глубине 1 мм обнаружено плотное кистозное образование (рис. 5), толстая стенка (около 1 мм) которого рассечена. Из полости образования удалены коричневые однородные массы, густой консистенции, соответствующие гематоме в стадии организации. По завершении интракапсулярной декомпрессии плотные стенки отделены от прилежащих волокон хиазмы и правого зрительного тракта. Патологическое образование удалено тотально (рис. 6). Рана закрыта послойно. Рис. 5. Интраоперационный снимок: интрахиазмальное объемное образование коричневого цвета Рис. 6. Интраоперационный снимок: интрахиазмальная инкапсулированная гематома удалена тотально Гистологическое исследование вывило сгустки крови в стадии организации, стенка образования была представлена фиброзной тканью с фокусами кровоизлияний. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольной МРТ головного мозга на седьмые сутки после оперативного лечения: объемное образование в области хиазмально-селлярной области не выявляется (рис. 7). В раннем послеоперационном периоде пациент отметил улучшение зрения на левый глаз. При офтальмологическом осмотре через 10 дней после операции - хиазмальный синдром с преимущественным поражением правого зрительного нерва. VOD = 0 (ноль); VOS = 1,0 (эксцентрично) (рис. 8). Глазные щели D = S, зрачки OD = OS, прямая фотореакция на OD abs, на OS - содружественная. Девиация OD кнаружи. На OS глазодвигательных нарушений нет. На глазном дне явления частичной атрофии зрительных нервов OU. 84 Выпуск 4 (68). 2018 Рис. 8. Поля зрения пациента В. (10-е сутки после оперативного лечения) РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Кровоизлияние в перекрест зрительных нервов приводит к образованию интрахиазмальной гематомы, вызывающей компрессию зрительных путей с последующим необратимым их повреждением и характеризуется развитием клинической картины острого хиаз-мального синдрома, характеризующегося резкой, чаще частичной, потерей зрения, уменьшением зрительных полей в сочетании с головной болью, обычно носящей ретробульбарный характер. В литературе описано значительное количество случаев интрахиазмальных кровоизлияний с развитием описанной клинической картины. В большинстве из них причиной образования гематомы являлись кавернозные ангиомы [6, 8], реже - артериовенозные маль-формации хиазмы [5], кровоизлияния из аденом гипофиза [7], глиомы хиазмы [2], крайне редко происходят спонтанные кровоизлияния в зрительный перекрест, когда при ревизии ложа удаленной гематомы не обнаруживается ни одна из вышеуказанных патологий, а также отдельное место занимают кровоизлияния в хиазму травматического генеза [4]. В описанном нами случае ревизия ложа удаленной гематомы не выявила никаких аномалий в структуре хиазмы. Отсутствие иных патологий хиазмально-селлярной области и травматического анамнеза позволяет нам предположить, что кровоизлияние носило спонтанный характер. В случае выявления интрахиазмальных кровоизлияний необходимо срочное оперативное лечение с целью удаления гематомы и декомпрессии зрительных путей, а также для выявления и устранения морфологической причины образования гематомы с целью предотвращения рецидивных кровоизлияний [6]. В большинстве случаев хирургического лечения патологий перекреста зрительных нервов применялся птериональ-ный доступ [2, 6, 11], который использовался и в нашем клиническом наблюдении. Реже описываются применения различных видов фронтальных доступов [11] и один случай транссфеноидального доступа [10]. Большинство авторов сходятся во мнении, что ранняя декомпрессия хиазмы приводит к регрессу зри Выпуск 4 (68). 2018 85 тельных нарушений вплоть до полного восстановления функции [6, 8, 11]. В случае пациента В. произошло улучшение зрения на левый глаз с увеличением поля зрения по сравнению с дооперационным уровнем, что объясняется меньшим вовлечением в патологический процесс левых отделов зрительных путей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Описанный нами клинический случай демонстрирует возможность ранней декомпрессии хиазмы зрительных нервов, радикального удаления хиазмальных гематом, распространяющихся на другие отделы зрительных путей с использованием современных микрохирургических техник без значительного ухудшения неврологического и зрительного дефицита в послеоперационном периоде. Максимально ранняя диагностика интрахиазмаль-ного кровоизлияния позволяет провести адекватную микрохирургическую декомпрессию хиазмы, профилактику рецидивного кровоизлияния, а также способствует сохранению и восстановлению зрительной функции. ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES

About the authors

P. I Kushniruk

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; SBHI «Volgograd regional clinical hospital № 1» of Health Committee of the Volgograd region

Email: pkushniruk@mail.ru

V. G Medvedev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; SBHI «Volgograd regional clinical hospital № 1» of Health Committee of the Volgograd region

K. G Filatov

SBHI «Volgograd regional clinical hospital № 1» of Health Committee of the Volgograd region

A. E Busygin

SBHI «Volgograd regional clinical hospital № 1» of Health Committee of the Volgograd region

V. E Lomakina

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; SBHI «Volgograd regional clinical hospital № 1» of Health Committee of the Volgograd region

References

Supplementary files