ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СКЛЕРОКОМПРЕССИОННОЙ МАКУЛОПАТИИ И ГЕМАНГИОМЫ ХОРИОИДЕИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Полный текст

Sclerocompression maculopathy, phenomenon of dome-shaped macula, choroidal hemangioma, optical coherence tomography, neuroepithelial detachment. Склерокомпрессионная макулопатия (СМ) пред- линия пигментного эпителия. Под ней неравномерный по ставляет собой анатомическую особенность строения зад- толщине слой сосудов хориоидеи, просматривающийнего полюса глаза в виде его куполообразной деформа- ся на всем протяжении, с выраженным утолщением склеции в сторону стекловидного тела за счет локального ры под ним [8, 11]. Распространенность СМ варьирует утолщения центральных слоев склеры. Синонимом СМ от 10,7 до 20,1 %, наблюдается преимущественно у паявляется феномен куполообразной макулы. Впервые циентов с миопией средней и высокой степени [9, 12]. данная особенность была выявлена в 2008 г. французс- В большинстве случаев при СМ все слои сетчаткими офтальмологами с помощью EDI-OCT [9]. На то- ки прилежат, жалоб у пациента нет, а наличие данной мограммах определяется куполообразно приподнятая анатомической особенности выявляется случайно на Выпуск 4 (68). 2018 133 профилактическом осмотре. Однако существуют осложненные формы СМ. Чаще всего описана отслойка нейроэпителия [15, 20]. Такое куполообразное строение ма-кулы с ОНЭ часто маскируется и становится похожим на беспигментное новообразование хориоидеи, в частности гемангиому [14]. Гемангиома хориоидеи (ГХ) - представитель группы гамартом, чаще встречается в виде отграниченного новообразования, в том числе и центральной локализации. Первые жалобы появляются на 4-5-м десятилетии жизни при росте опухоли и появлении признаков активности с развивающимися изменениями в надлежащей сетчатке. Клиническая картина ГХ многократно описана в литературе [3, 13, 18, 19]. Оптическая когерентная томография на сегодняшний день является наиболее доступным, неинвазивным и широко информативным методом, позволяющим детально описать морфологические изменения сетчатки. Появление современных спектральных томографов высокого разрешения позволило проводить более глубокое сканирование с оценкой хориоидального и склерального слоев [6]. При проведении EDI-OCT отграниченные гемангиомы выглядят как гипо- или среднерефлективные полосы с гомогенным сигналом и внутренними полостями. Они могут отличаться от нормальной окружающей хориоидеи, но их наружная граница может быть визуализирована только при толщине опухоли до 0,9 мм [2, 10, 17]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести сравнительный анализ и разработать алгоритм клинико-инструментальной диагностики в сложных дифференциальных случаях при СМ и ГХ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено обследование 21 пациента (33 глаза), 10 мужчины и 11 женщины в возрасте 21-68 лет, средний возраст (47,3 ± 4,72) года. Обследованы пациенты, направленные на консультацию с диагнозом: подозрение на новообразование хориоидеи, с локализацией процесса в центральной зоне, куполообразной деформацией пигментного эпителия в области маку-лы, различными признаками активности процесса. Пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование, кроме того выполнено EDI-OCT и ангио-ОКТ («Optovue RTVue XR 100 Avanti», США), ультразвуковое исследование в режиме в-сканирования («Tomey UD-6000», Япония), цветное фотографирование и флюоресцентная ангиография (ФАГ) («Topcon TDC 50 DX», Япония), индоцианин-зеленая ангиография (ИЗАГ) («Heydelberg Engineering», Германия), магнитно-резонансная томография головного мозга и орбит («Siemens Magnetom Espree 1.5T», Германия). По результатам проведенного комплексного обследования выявлено 4 пациента с ГХ и 17 - с СМ. Толщина опухолевого узла варьировала в пределах 0,6 3,7 мм, (1,8 ± 0,4) мм. Толщина хориоидеи у пациен тов с СМ составила от 75 до 370 мкм, средняя толщина (168,5 ± 15,2) мкм. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Дифференциальная диагностика СМ и ГХ является достаточно непростой задачей. Часто при обоих патологиях и длительно существующих ОНЭ можно наблюдать «гравитационные дорожки» атрофии пигментного эпителия, участки его гиперплазии. Розовато-оранжевый или темно-красный цвет образования, а также его побледнение при компрессии глаза во время контактной биомикроофтальмоскопии будет свидетельствовать в пользу ГХ [1]. Ультразвуковое исследование в режиме в-скани-рования является малоинформативным по нашим данным в этом вопросе, однако иногда можно увидеть нарушение конфигурации именно слоев склеры, что будет свидетельствовать в пользу СМ [5]. При длительно существующей ГХ можно обнаружить участки обызвествления. Высокоинформативным методом диагностики СМ является EDI-OCT. При СМ линия пигментного эпителия куполообразно приподнята, под ней визуализируется вся сосудистая оболочка, видна ее граница со склерой, толщина сосудов хориоидеи может быть неравномерной, с участками истончения и, наоборот, увеличения в зоне купола [16]. В то же время при геман-гиоме видны расширенные средние и крупные сосуды хориоидеи с неизменным хориокапиллярным слоем. Измерить толщину сосудистой оболочки и визуализировать наружную границу ГХ возможно только при величине опухоли не более 0,9 мм [2, 10, 17]. Также следует иметь в виду, что толщина хориоидеи, измеренная по EDI-OCT, и данные ультразвука ГХ могут не совпадать. Аутофлюоресценция при ГХ представляет собой обширный участок гипоаутофлюоресценции различной интенсивности с возможными зонами гипераутофлюоресценции, соответствующими скоплениям липофусцина, наличию субретинальной жидкости с альтерацией пигментного эпителия. При СМ картина будет схожей, могут быть выявлены участки гипоаутофлюоресценции, соответствующие локальному фиброзу, гиперплазии и атрофии пигментного эпителия. Флюоресцентная ангиография является важным методом для дифференциальной диагностики, однако она инвазивна и может быть выполнена не всем пациентам. При ГХ уже в доартериальную и раннюю артериальную фазы хорошо визуализируется гиперфлюоресценция собственных сосудов новообразования и сосудистых лакун, в зоне расположения которых в венозную фазу происходит накопление, а в фазу рециркуляции -вымывание красителя. В то же время при СМ без ОНЭ могут быть выявлены причины развития осложненных форм, такие как просачивание красителя по типу «дым из трубы» или «фара», просачивание из неопределенного 134 Выпуск 4 (68). 2018 ЛэгтрИз [ЩшіППЩІ источника по типу скрытой мембраны, яркая гиперфлюоресценция в раннюю фазу с последующим накоплением красителя при сочетании СМ с классической мембраной. Исследование с индоцианином зеленым может быть использовано для установления особенностей клинического течения ГХ и СМ, оно не является обязательным для дифференциальной диагностики, однако может помочь в осложненных случаях и выбрать правильную тактику лечения. Окончательную точку в сложных дифференциально-диагностических случаях поможет поставить анализ данных магнитно-резонансной томографии головного мозга и орбит (МРТ). При CМ будет отчетливо видна форма глазного яблока, особенности анатомического строения заднего полюса глаза и деформация склеры. Кроме того, МРТ позволяет наиболее достоверно определить истинные размеры глаза. При измерении переднезадней оси глаза ультразвуковым методом в режиме а-сканирования при СМ полученные данные весьма относительны, так как измерение данным способом происходит по оптической оси, эхо-сигнал отражается от куполообразно приподнятого заднего полюса, а полученный результат не является максимальной длиной глаза. Измерение при МРТ можно провести от оптического центра роговицы до максимально удаленной части заднего полюса, а также по оптической оси с учетом склерального купола, что, на наш взгляд, является более достоверным методом измерения переднезадней оси глаза у пациентов с описываемой анатомической особенностью [4]. При ГХ чаще всего глазные яблоки пациента имеют правильное строение, симметричны, в задних отделах в проекции хориоидеи и сетчатки можно выявить небольшой локальный участок изменения интенсивности МР-сигнала. При выполнении исследования с контрастом этот участок минимально накапливает контрастное вещество. ЗАКЛЮЧЕНИЕ При подозрении на новообразование хориоидеи и постановке соответствующего диагноза следует помнить о наличии склерокомпрессионной макулопатии. Алгоритм клинико-инструментальной диагностики при СМ и ГХ должен включать в себя прежде всего доступные неинвазивные методы, а именно оптическую когерентную томографию высокого разрешения (EDI-OCT). Если после выполнения данного этапа остались вопросы в дифференциальной диагностике ГХ и СМ, необходимо выполнить МРТ орбит. Инвазивные методы, такие как ФАГ и ИЗАГ, вторичны и необходимы для уточнения активности процесса и поиска причины развития осложненных форм. ЛИТЕРАТУРА

Об авторах

Мария Владимировна Мелихова

ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербургский филиал

Email: a.m.v@bk.ru
врач-офтальмолог

Марина Васильевна Гацу

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: m-gatsu@yandex.ru
д. м. н., доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, заместитель директора по организационно-клинической работе Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Список литературы

Дополнительные файлы