MORPHOLOGICAL FEATURES AND MODERN STRATEGIES OF TREATMENT OF MERKEL CELL CARCINOMA

Full Text

Проанализировать и упорядочить информацию о морфологических особенностях и современных методах лечения карциномы Меркеля. Карцинома Меркеля - редкое, агрессивное, кожное злокачественное новообразование. Наиболее часто заболевают пожилые люди, которые относятся к быстро растущей популяции в развитых странах мира. На рис. показана прямая корреляция между возрастом и заболеваемостью КМ [1, 3, 6]. В России КМ чаще всего встречается у 7080-летних жителей Кавказского региона (высокий УФ-индекс, однако в нашей стране данная патология не выделена в отдельную нозологическую единицу, показатели заболеваемости и смертности регистрируются под шифром С44 вместе с раком кожи [36]. В США ежегодно регистрируется порядка 1500 новых случаев, в странах Европейского Союза - [Щаетрйз 2500. Мужчины (61 %) болеют чаще женщин (39 %). Пациенты европеоидной расы составляют 96-98 % [8, 32, 36]. В последние десятилетия наблюдается заметное увеличение заболеваемости, в период 1986-2001 гг. ежегодный прирост частоты КМ составил 8,1 % [26]. Повреждения ядерной и митохо-нодриальной ДНК соматических клеток - основной фактор, определяющий развитие возрастной патологии, включая новообразования [4]. Было установлено, что в коже пожилых людей в большом количестве содержатся стареющие фибробласты. Накопление в тканях с возрастом резистентных к апоптозу стареющих клеток, возможно, является тем айсбергом, который аккумулирует множественные повреждения, приводящие, в конечном счете, к неоплазии [11]. Факторы риска. Одним из факторов риска КМ считается ультрафиолетовое облучение. В пользу этого факта служит преимущественная локализация опухоли на коже наиболее интенсивно инсолируе-мых областей: голова и шея - 45-51 %, в том числе лицо - 36 %, конечности - 34 % [1, 36]. УФ-лучи составляют лишь небольшую часть солнечных лучей, но они являются основной причиной повреждения кожи, вызванного солнцем [7, 44]. В настоящее время имеется достаточное количество данных, свидетельствующих о том, что полиомавирус клеток Меркеля (MCPyV) играет важную роль в онкогенезе КМ. Коллективом авторов была рассмотрена роль MCPyV в возникновении КМ и его возможное влияние на диагностику, прогноз и лечение. На основе анализа 60 статей, посвященных КМ, ассоциированной с MCPyV, и 7 статей, относящихся к общим процессам, связанным с КМ и MCPyV, был сделан вывод о том, что MCPyV влияет на многие аспекты патогенеза КМ [36]. Понимание особенностей этого вируса может помочь в разработке вариантов терапии и обновлении текущих протоколов диагностики КМ, ведь иммунная система хозяина влияет на способность MCPyV вызывать клеточную трансформацию, ведущую к КМ [10]. Есть данные, позволяющие достоверно утверждать об ассоциации КМ с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [16]. Представлен клинический случай, иллюстрирующий возможность ассоциации КМ с ВИЧ/СПИДом, 87-летней женщины, инфицированной ВИЧ 2-го типа, у которой в 2011 г. была обнаружена безболезненная папула на левой щеке. Данные гистологического исследования удаленного образования подтвердили КМ in situ, без регионарных или отдаленных метастазов. Выявлена вирусная нагрузка 2220 копий/мл и 224 CD4/мм3. После консервативного лечения в связи с низким статусом Карнофски, в течение следующего года произошло рецидивирование заболевания. Компьютерная томография (КТ) показала инфильтративное поражение лимфатических узлов в области шеи, а КТ органов брюшной полости - диффузные метастазы в печень [16]. Уровень иммуносупрессии может оказывать влияние на развитие КМ и его агрессивность. Таким образом, эффективность лечения ВИЧ/СПИДа, при наличии хорошего вирусологического и иммунологического ответа, имеет важнейшее значение для оптимизации контроля вирусных показателей и предотвращения рецидива или прогрессирования КМ, обеспечивая лучшие показатели выживаемости. Наконец, следует рассмотреть вопрос о применении комплексного подхода со стороны дерматологов, онкологов, иммунологов и патологов для полноты и улучшения клинической оценки с целью проведения точной диагностики, а также для выбора оптимальных вариантов лечения [16, 36]. У пациентов, получающих лечение метоксале-ном и PUVA (Psoralen + UltraViolet A - УФА терапия + фотосенсибилизатор), вероятность развития КМ повышается в 100 раз [47]. Описано несколько клинических случаев спонтанной регрессии КМ после нормализации иммунной системы [14]. Также в литературе описаны случаи спонтанной регрессии опухоли, которые чаще встречаются среди лиц женского пола [35, 44]. Известно, что КМ достоверно чаще встречается у иммунокомпрометированных больных. Хронический лимфолейкоз является наиболее часто ассоциированным с КМ заболеванием злокачественной природы. У пациентов с иммунодефицитом КМ часто развивается в молодом возрасте и протекает наиболее агрессивно [17, 33]. Патогенез (молекулярно-генетические аспекты). Согласно вирусной теории развития КМ, и н фицирование полиомавирусами, обычно протекающее без манифестации болезни на фоне иммуносупрессии может индуцировать развитие опухоли [6, 10, 13]. На животных моделях возникновению опухоли обычно предшествует интеграция ДНК полиомавируса в геном клетки хозяина. В исследовании в 6 из 8 вируспозитивных образцов КМ вирусная ДНК была найдена встроенной в геном опухоли [15]. Секвенирование извлеченной из генома опухолевых клеток вирусной ДНК позволило выявить мутацию, которая не встречается у вирионов «дикого» типа MCPyV. Данная мутация затрагивает область Т-антигена вируса, что приводит к необратимой интеграции вирусной ДНК с геномом клетки хозяина и вызывает ее злокачественную пролиферацию. При исследовании клеток КМ, инфицированных MCPyV, в большинстве случаев была обнаружена их моноклональность [13, 27]. Цитогенетический анализ выявил ряд хромосомных аномалий в опухолевых клетках КМ. В 40 % случаев структурные аберрации затрагивали 1р хромосому, часто наблюдалась потеря гетеро-зиготности 1р, что позволило предположить расположение генов-супрессоров опухоли в этом локусе [18, 29]. В клетках КМ были найдены УФ-специфические мутации генов р53 и Haras, высокая экспрессия антиапоптозного белка bcl2. Ключевое событие в патогенезе опухоли, предположительно, заключается в подавлении программируемой клеточной гибели вследствие деградации белка р53, вызываемой активацией PI3K/Akt/mTOR-сигнального пути [12, 19]. Гистопатология. Клетка Меркеля имеет округлую форму, ее диаметр составляет около 10 ^м. Особенно много клеток Меркеля содержится в высокочувствительных участках кожи, как например, в эпидермисе ладоней человека (там их число колеблется от 200 до 400 клеток на мм2, тогда как на основной поверхности кожи всего 20 на мм2) [29]. В случае малигнизации они могут формировать КМ. Клетки Меркеля соединяются с кератиноцитами с помощью десмосом, контактируют с расширенными нервными окончаниями в дерме и выполняют функцию механорецепторов [13, 20]. Имеется определенное сходство опухолевых клеток КМ и клеток Меркеля по иммунофе-нотипическим и ультраструктурным характеристикам (наличие плотных гранул, позитивное окрашивание на нейрофиламенты, цитокератин). В опухолевых клетках отсутствуют свойственные клеткам Меркеля нейропептиды: вазоактивный интестинальный пептид, метэнкефалин. Имеются морфологические описания КМ с плоскоклеточной, железистой, меланоцитарной дифференцировкой [4, 25, 30]. В связи с этим наибольшее признание получила точка зрения, согласно которой КМ развивается из полипотентных стволовых клеток дермы, приобретающих нейроэндокринную дифференци-ровку при злокачественной трансформации [14, 21, 22]. Опухолевые клетки КМ небольших размеров, округлой или овальной формы, со скудной амфи-фильной цитоплазмой, нечеткими границами, округлым, гиперхромным ядром с множеством ядрышек. Характерны многочисленные фигуры митозов, картины апоптоза клеток. Более крупные размеры опухолевых клеток обычно наблюдаются при рецидивах после радиотерапии, но могут встречаться и в первичной опухоли [13, 24]. Эпидермис обычно остается интактным, эпидермотропизм опухолевых клеток является редкостью, распространение опухоли в эпидермисе встречается в 5-30 % случаев. Клетки локализуются в дерме в виде плотных инфильтратов или трабекул, которые пронизывают дерму и достигают гиподермы. Выделяют три гистологических типа КМ: трабекулярный (10-30 %), промежуточный (50-80 %) и мелкоклеточный (10-20 %) [31, 41]. Морфологические признаки КМ включают также очаги некроза, особенно часто встречающиеся в крупных опухолях, периваскулярное и пери-невральное распространение опухолевых клеток [26]. К гистологическим критериям, коррелирующим с низкой выживаемостью, относятся маленькие размеры опухолевых клеток, большое количество мастоцитов в инфильтрате, высокая плотность сосудов, инвазия опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды, высокая митотическая активность [27, 35]. Клиническая картина. В случаях подозрения на КМ рекомендуется тщательный физикаль-ный осмотр, включающий осмотр всех кожных покровов пациента, а также периферических лимфатических узлов [5]. Типичная локализация опухоли - голова, шея, преимущественно разгиба-тельные поверхности кисти, предплечья, плеча, голени и бедра. Редко (менее 20 %) первичная опухоль располагается на коже туловища, в области ягодиц. Описаны единичные случаи развития КМ в области гениталий, слизистой оболочки полости рта. В некоторых случаях локализация первичной опухоли остается неизвестной, а диагноз впервые устанавливается при обнаружении метастазов [18, 39]. Клинически КМ проявляется в виде одиночного (реже - множественных), быстро растущего, округлой формы, плотного, безболезненного узелка красного, розового или синюшного цвета. Кожа, покрывающая узелок, обычно гладкая, возможны телеангиэктазии. В большинстве случаев (65 %) размеры опухоли не превышают 2 см, хотя иногда поперечные размеры образования могут достигать 20 см [30]. Иногда поверхность узелка изъязвляется (20 %), и опухоль легко кровоточит. У 66 % больных КМ представлен единственным образованием на коже. Вследствие длительного бессимптомного течения первичной опухоли первыми проявлениями КМ могут быть регионарная лимфаденопа-тия - у 27 % больных или отдаленные метастазы -у 7 % [36]. Характерной особенностью КМ является раннее лимфогенное распространение опухолевых клеток. Вблизи первичного образования могут появляться быстро растущие узелки-сателлиты. По этой же причине отмечается высокая частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы - 50-70 %. Отдаленные метастазы наблюдаются у 33-70 % больных [34, 37]. Наиболее часто опухоль метастазирует в печень (13 %), кости (10-15 %), легкие (10-23 %), головной мозг (18 %), удаленные участки кожи (9-30 %) и отдаленные лимфатические узлы (9 %) [15, 25, 39]. На основании клинической картины опухоли правильный диагноз устанавливается только в 1 % случаев [28, 32]. Более половины специалистов при первичном осмотре больного КМ ошибочно склоняются к доброкачественной природе образования (киста, акнеформные дерматозы, липома, дерматофиброма). Авторами, которыми были проанализировали 195 клинических случаев рака из клеток Меркеля, были предложены диагностические критерии AEIOU: A (Asymptomatic) - бессимптомное течение болезни (88 %), Е (Expanding rapidly) - быстрый рост образования (у 63 % больных появление и рост опухоли в течение 3 месяцев), I (Immune suppression) - иммуносупрессия (8 %), О (Old) -возраст старше 50 лет (90 %), U (UV-exposed site) -открытые участки кожи (81 %) [24]. При наличии трех из перечисленных признаков вероятность диагноза КМ составляет 89 %. К дополнительным критериям диагностики КМ следует отнести европеоидную расу (98 %), красный или розовый цвет опухоли (56 %), сопутствующий хронический лимфолейкоз (4 %) [21, 29]. [Щаетрйз Современные диагностические возможности онкологического поиска при КМ. Проведение иммуногистохимического исследования позволяет дифференцировать КМ с метастазами мелкоклеточного рака легкого (МРЛ), B-клеточной лимфомой, меланомой, низкодифференцированным плоскоклеточным раком кожи. Цитокератин 20 (ЦК20) является внутриклеточным промежуточным филаментом, высокоспецифичным и чувствительным для КМ. Этот маркер имеют 89-100 % опухолей, при иммуноспецифическом окрашивании клеток он располагается в цитоплазме в виде округлых гранул вокруг ядра [4]. Тем не менее, около одной трети клеток МРЛ позитивно к цитокератину 20, этот маркер экспрессируется в 34 % случаев при других внелегочных мелкоклеточных карциномах. Маркер цитокератин 20 может быть использован для детекции микрометастазов опухолевых клеток КМ в лимфатических узлах [2]. Дифференциальная диагностика КМ наиболее трудна с МРЛ. Отличить от МРЛ помогает отсутствие в клетках КМ цитокератина 7 и тиреоидного транскрипционного фактора 1 (экспрессируется МРЛ в 83-100 %). Нейрофиламенты специфичны для КМ (63-100 %) и не встречаются при МРЛ [7]. Опухолевые клетки КМ не экспрессируют белок S-100, виментин и общий лейкоцитарный антиген CD45, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с меланомой и лимфомами кожи [3, 19]. Как правило, производится тонкоигольная аспирационная биопсия, как первичной опухоли, так и метастатических очагов с последующим цитологическим исследованием [23, 43]. Мазки высушиваются на воздухе, затем фиксируются в краске Лейшмана, докрашиваются смесью азура и эозина. В первую очередь, при малом увеличении микроскопа, это очень плотный клеточный инфильтрат, преимущественно из округлых недифференцированных клеток, расположенных солидно; а также на отдельных участках могут встречаться структуры, сходные с железистыми. При типичной картине КМ цитоплазма отсутствует либо определяется в виде узкого ободка, однако встречаются варианты с более обильной цитоплазмой, где более отчетливо выявляется эпителиальная природа КР297 11 клеток. При необходимости можно использовать иммуно-цитохимический метод исследования с набором антител для НЭО. Выполняются развернутые клинический и биохимический анализы крови (включая определения уровня ЛДГ), маркеры НЭО (хромогранин А и серотонин в сыворотке крови), исследование свертывающей системы крови, анализ мочи [32]. Современные методы лечения. Тактику лечения КМ должна определять мультидисципли-нарная команда специалистов, состоящая из хирургов, радиотерапевтов, химиотерапевтов и патогистологов. Основным вариантом лечения первичной опухоли в отсутствие отдаленного метастазирова-ния является хирургический. При наличии метастатического поражения лимфатических узлов необходимо выполнение лимфаденэктомии [32]. Приведены данные ретроспективно проанализированных отчетов семи пациентов с КМ из одного учреждения за период 2000-2018 гг. С анализом особенностей каждого отдельного пациента, особенностей опухолей, проведенных хирургических вмешательств, результатов морфологических исследований лимфатических узлов, эффективности оперативного вмешательства, радиационной терапии и прогноза [39, 43]. Все пациенты перенесли хирургическое иссечение с реконструкцией. Пяти пациентам была назначена лучевая терапия, двум пациентам назначена биопсия сторожевого лимфатического узла. В последующий период три пациента достигли состояния компенсации после проведенных манипуляций, двое умерли от других причин, у одного был случай рецидива. На основе проведенного исследования был сделан вывод о том, что полное хирургическое иссечение КМ с гистопатологиче-ским клиренсом должно происходить с оценкой регионарных лимфатических узлов, сопровождаться адекватной реконструкцией и тщательным послеоперационным наблюдением [40]. Рекомендуемая доза послеоперационной лучевой терапии составляет 50-56 Гр с подведением дозы методом классического фракционирования. При наличии опухолевых клеток в краях резекции дозу целесообразно увеличить до значений 60-66 Гр. С профилактической целью при отсутствии пораженных лимфатических узлов показано лучевое воздействие на регионарный коллектор в дозе 46-50 Гр [10, 34]. Проводилось исследование эффективности иматиниба при распространенной КМ, но, из-за отсутствия положительной динамики от лечения, набор пациентов прекратился и испытание было остановлено [33]. Вероятно, отсутствие эффективности иматиниба было обусловлено некорректным набором пациентов в исследование. На примере гастроинтестинальных стромальных опухолей показано, что иматиниб эффективен при наличии в опухоли мутации в гене KIT, которая не была определена в рамках данного исследования [41]. Был представлен случай гиперкальциемии по причине саркоидоза во время лечения ингибитором anti-PD-L1 авелумабом по поводу КМ [41]. Реакция на химиотерапию показала многообещающую продолжающуюся реакцию. Однако, возможно появление нежелательных явлений вследствие повышенной активации иммунной системы [43]. В литературе описаны единичные случаи успешного применения пазопаниба, мультитаргетного киназного ингибитора при КМ [33]. В лечении КМ также используются схемы с включением антрациклинов, антиметаболитов, циклофосфамида, этопозида и производных платины. Использование данных схем часто сопряжено с высокой токсичностью. Ремиссии непродолжительны, что не приводит к значительному увеличению выживаемости. Поэтому химиотерапия часто используется в качестве паллиативной терапии у пациентов с метастатической болезнью. Из-за высокой степени токсичности большинства препаратов назначение химиотерапии должно рассматриваться в каждом случае индивидуально [38]. При местно-распространенной или метастатической стадии КМ успешно применяется лучевая терапия, приводящая не только к уменьшению размеров новообразования, но и к улучшению самочувствия больных. Если выполнение хирургического иссечения опухоли не представляется возможным, рекомендуется подведение ионизирующего излучения дозой 60-66 Гр. С паллиативной целью лучевую терапию проводят разовой дозой 3 Гр 10-12 фракций. Химиотерапия и молекулярно-таргетные препараты не показали высокой эффективности в терапии метастатической КМ. Известно, что опухоли с вирусной этиологией или с высокой мутационной нагрузкой являются иммуногенными. Усиление иммунной системы путем блокировки оси PD-1 / PD-L1 и оси Tim-3 может стимулировать Т-клетки для распознавания опухолевых антигенов. Как анти-PDH, так и анти-PD^ агенты в настоящее время активно исследуются на поздних стадиях КМ. Пемброли-зумаб, ингибитор анти-PDH, у 26 пациентов с недавно прогрессирующей КМ демонстрирует обнадеживающую частоту опухолевого ответа на лечение. В 62 % случаях у пациентов с вирус-положительными опухолями и в 44 % с вирус-отрицательными. Продолжительность опухолевого ответа на действие препарата варьировалась от 2,2 месяцев до 9,7 месяцев и продолжалась у 86 % пациентов [7]. Экспрессия PD-L1 чаще встречалась у вирус-позитивных опухолей, чем у вирус-негативных; однако ни экспрессия PD-L1, ни внутриопухолевая инфильтрация CD81 Т-лимфоцитов не коррелировали с реакцией на пембролизумаб [42]. Кроме того, исследование авелумаба, у 88 пациентов с метастатическим поражением КМ, которые ранее получали химиотерапию, подтвердило частоту опухолевого ответа 31,8 %. Среднее время опухолевого ответа составляло 6 недель, а средняя его продолжительность не была достигнута [43]. Химиолучевая терапия увеличивает презентацию неоантигена опухолью. Имеются сообщения об абсорбционных реакциях в опухолях за пределами области лучевой терапии, когда иммунотерапия используется в сочетании с лучевой терапией. Учитывая, что лучевая терапия является высокоэффективным методом лечения локализованной КМ , существует значительный интерес к комбинированию иммунотерапии с лучевой терапией для использования потенциальных синергетических эффектов [44]. Другие современные стратегии, оказывающие влияние на иммунную систему при КМ, включают вакцинацию против КМ-специфических антигенов, ST-Ag или LT-Ag.8 (антигенов полиомавируса клеток Меркеля) [42]. Они показали некоторую эффективность в доклинических моделях. Адаптивная Т-клеточная терапия является новой областью исследований, которая включает удаление опухолеспецифических Т-клеток, стимуляцию и размножение этих клеток in vitro и реинфузию пациенту. Пациент с метастатической КМ, которого лечили этим подходом, достиг частичного ответа опухоли и выживаемости без прогрессирования в течение 17 месяцев [42, 45]. Карцинома Меркеля является низкодифференцированной опухолью, которая морфологически близка к МРЛ. Поэтому в качестве первой линии терапии у пациентов с метастатическим или местнораспространенным неоперабельным процессом рекомендуется проведение химиотерапии: сочетание этопозида с препаратами платины. В случае возможности проведения радикального лечения может выполняться полное регионарное удаление лимфатических узлов, либо облучение всего регионарного лимфоколлектора [50]. Комбинация этих методов при микрометастазах не имеет преимуществ по сравнению с каждым из них в отдельности [9, 45]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Карцинома Меркеля - редкое агрессивное злокачественное новообразование кожи. Одними из факторов риска данного заболевания являются ультрафиолетовое облучение и состояние им муносупресии. КМ включает две формы: вирус-положительное заболевание, возникающее после интеграции полиомавируса клеток Меркеля в геном хозяина и укорочения LT-Ag, и вирус-негативное, связанное с повреждением УФ и высокой мутационной нагрузкой. В клетках КМ были выявлены хромосомные аномалии, затрагивающие 1р хромосому и мутации генов p53. Возможно сочетание КМ с другими опухолями, в частности, с плоскоклеточной карциномой, базалиомой и меланомой. В настоящее время имеются современные стратегии лечения, включающие хирургическое вмешательство и лучевую терапию, позволяющие достичь высоких показателей локально-регионарного контроля. Однако развития отдаленных метастазов избежать не удается во многих случаях. В условиях метастазирования химиотерапия имеет ограниченную эффективность, но успехи в иммунотерапии, вероятно, окажут серьезное влияние на лечение и исходы КМ.

About the authors

V. V Ermilov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: vladimirovich2001@hotmail.com

V. L Zagrebin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

V. B Barkanov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

V. V Markelov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

G. F Mikailzade

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files