THE NEAREST AND LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF FOCAL PATHOLOGY OF THE THYROID GLAND

Full Text

В настоящее время заболевания ЩЖ находятся на втором месте среди других заболеваниях эндокринной системы. Особую опасность для здоровья и жизни людей представляют новообразования ЩЖ. Встречаемость новообразований ЩЖ в Российской Федерации за последние пять лет увеличилась на 1,7. В 2013 г. показатель составил 6,79; в 2014 г. - 7,09; в 2015 г. - 7,72; в 2016 г. -8,31; в 2017 г. - 8,49 [5, 7, 8]. В настоящее время чаще применяют малоинвазивные методы лечения новообразований ЩЖ, но существует риск ин-валидизации пациентов. При диагностике злокачественных образований ЩЖ имеют место как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты [1]. Отмечается ежегодный рост первичной заболеваемости. На сегодня проблема лечебно-диагностической тактики при органной патологии является злободневной. Проблемами являются несвоевременная диагностика заболеваний, неправильно выявленный характер опухоли, несвоевременное определение ее злокачественного характера или ошибочно обозначенная стадия и размер новообразования, а следовательно, неверно поставленный диагноз и неправильно выбранная тактика лечения того или иного заболевания [10], это сделало необходимым создание адекватного плана диагностического алгоритма заболеваний [6, 9]. После проведения тонкоигольной пункцион-ной биопсии ЩЖ, по данным авторов, встречались различные осложнения (табл. 1). Таблица 1 Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ЩЖ под контролем УЗИ [2, 5, 8, 10, 11, 12, 17, 32] Виды осложнений Количество осложнений, % Общее число осложнений 23-40 Избыточное влияние стресса 44,5-66,8 Жалобы на головокружение до 95 Образование гематомы до 89 Болезненность в месте пункции до 95 Припухлость 4,1 Затрудненность глотания 6,2 Воспаление в области раны 2,5-18 Рецидивы и инфекционные 0,6 заражения Отечность 0,2-18 Отсутствие материала 6,1 Ложноположительные результаты до 4,1 Ложноотрицательные результаты до 9,7 Операция на щитовидной железе является одним из наиболее распространенных хирургических вмешательств. Вероятность возникновения кровотечения после операции достигает 0,2 %. Частота развития транзиторной и перманентной гипокальциемии может достигать соответственно 33,3 и 4,5 %, транзиторного пареза и паралича возвратного гортанного нерва - 25,2 и 2,1%, послеоперационных гематом и кровотечений - 3,1 %. Субтотальная резекция приводит к разным результатам: редкому сохранению стойкого эути-реоидного состояния, послеоперационному гипотиреозу и рецидиву тиреотоксикоза, который требует повторного хирургического вмешательства и проведения радиойодтерапии [4]. Реабилитация больных после операций на щитовидной железе, в зависимости от степени вмешательства (полностью или частично удалена щитовидная железа), включала в себя физические упражнения, с помощью которых формируются компенсации, то есть постоянное или временное замещение нарушенной функции щитовидной железы по рекомендациям, разработанными авторами (Безруков О.Ф., Герасимова Н.А., 2018). Таким образом, для исключения осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода необходимо применение эффективных методов диагностики и пункционной биопсии при различной очаговой патологии ЩЖ для постановки диагноза. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения очаговой патологии щитовидной железы. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Оптосонография была выполнена 623 больным с образованиями щитовидной железы, которым проводилось оперативное лечение. При гистологическом исследовании в 354 (56,8 %) наблюдениях верифицирован кистозно-коллоидный зоб (ККЗ), в 75 (12,0 %) наблюдениях - фолликулярная аденома (ФА), в 194 (31,2 %) наблюденях - рак щитовидной железы. Фолликулярный рак (ФР) -в 120 наблюдениях, папиллярный рак (ПР) - в 70, недифференцированный рак - в 4 случаях. Для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы кроме традиционных методов исследования проводили оптосонографию. Оптосонографический мониторинг включает в себя ультразвуковое исследование щитовидной железы, и при нахождении объемных образований проводили оптометрию. УЗИ ЩЖ выполняли в режиме «серой шкалы», на аппарате «Esaote MyLab70» линейным датчиком с частотой 7,5-10 МГц. Определение пульсовой и непульсовой оптической плотности проводили с помощью устройства для диагностики органной патологии (патент на изобретение РФ № 2687775) [2]. Непульсовая оптическая плотность - это мера непрозрачности слоя вещества для световых лучей, которая равна десятичному логарифму отношения потока излучения (F0), падающего на слой, к ослабленному в результате поглощения и рассеяния потоку (F), прошедшему через этот слой: OD = lg(F0/F). Локальное изменение гемодинамики при оптическом (инфракрасном) излучении, отражаемое на пульсограммах, принимается за показатели пульсовой оптической плотности. Оптическое излучение представляет собой электромагнитные колебания определенного диапазона частот. Оптическое излучение, применяем о е в д анной работе, возникает в результате тепловых колебаний самих атомов и молекул, испускающих инфракрасное излучение. Устройство для диагностики органной патологии включает в себя двухволновой источник света, выполненный в виде двух светодиодов красного и инфракрасного диапазонов излучения, микропроцессор с АЦП, который выводит показатели на дисплей. Устройство включает также в себя амперметр с АЦП, получающий от фотодиода силу тока, пропорциональную оптической плотности ткани; автоматический блок постобработки с АЦП, который с помощью программного обеспечения проводит анализ данных о пульсовой и непульсовой оптической плотности, сравнивает их с нормой и выводит результат о жизнеспособности ткани, о наличии и характере патологии на трехцветной светодиодной ленте, а также выводит числовые показатели оптической плотности ткани на дисплей. Изобретение позволяет повысить удобство и точность диагностики. Авторами предложена и разработана диагностика очаговой патологии ЩЖ способами дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований в ЩЖ (патент РФ № 2647193) и дифференциальной диагностики аденомы ЩЖ и кисты без солидного компонента (патент РФ № 2677618). Способы включают определение пульсовой и непульсовой оптической плотности. Для определения тактики хирургического лечения проводили цитологическую верификацию образований с помощью предложенных и разработанных авторами способов пункционной биопсии новообразований (патент РФ № 2652917, заявка на патент № 2018145376). В исследуемых группах после проведения диагностики образований ЩЖ разрабатывался алгоритм лечения с определением необходимости и вида оперативного вмешательства, который включал в себя дополнительную диагностику образований щитовидной железы с помощью способов, предложенных авторами (патент РФ № 2647193, № 2677618), проведение пункционной биопсии новообразований (патент РФ № 2652917, заявка на патент № 2018145376), выбор метода оперативного вмешательства с учетом дополнительных показаний к органосохраняющим и радикальным операциям. Дополнительными показаниями к органосохраняющим оперативным вмешательствам на ЩЖ являются значение оптической плотности от 10 мм и ниже и 40 и выше и амплитуды пульсовых осцилляций 6 мм и менее и 34 мм и более. В зависимости от диагностируемых новообразований применялись различные виды хирургического вмешательства. В группе наблюдения (n = 623) при ККЗ проводили следующие виды операций: гемитиреоидэктомия в 169 случаях, тиреоидэктомия в 4 случаях. В группе наблюдения при ФА проводили следующие виды операций: гемитиреоидэкто-мия в 15 случаях, субтотальная резекция в 8 случаях, тиреоидэктомия в 52 случаях. В группе наблюдения при РЩЖ проводили следующие виды операций: субтотальная резекция в 245 случаях, тиреоидэктомия в 54 случаях (табл. 2). Таблица 2 Объем оперативного вмешательства и морфологическая структура узловых образований Объем операции Морфологическая структура Всего (%) ККЗ ФА РЩЖ Г емитиреоидэктомия 169 15 - 184 (29) Тиреоидэктомия 80 52 54 186 (30) Субтотальная резекция щитовидной железы 8 245 253 (41) Итого 249 75 299 623 (100) РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При оптометрии образований щитовидной железы были обнаружены специфические показатели пульсовой и непульсовой оптической плотности (табл. 3, 4). Таблица 3 Сравнительная характеристика непульсовой оптической плотности в кисте (1), злокачественном образовании (2) и аденоме (3) щитовидной железы (n = 623) Объекты x ± dx у ± dy Sx Sy Эффект сравнения А ± dA; SA Т Р 1 47,5 ± 4,9 2,1 32,6 ± 2,8 3,8 2 16,6 ± 2,8 8,7 8,6 < 0,05 1 47,5 ± 4,9 2,1 -10,2 ± 3,0 4,0 3 42,1 ± 2,5 7,1 5,3 < 0,05 2 16,6 ± 2,8 8,7 -5,0 ± 6,5 -1,5 3 42,1 ± 2,5 7,1 9,7 > 0,05 Как видно из табл. 3, достоверно отличались значения непульсовой оптической плотности при злокачественном образовании от значений при аденоме и кисте. Таблица 4 Сравнительная характеристика пульсовой оптической плотности (мм) в кисте (1), злокачественном образовании (2) и аденоме (3) щитовидной железы (n = 623) Объекты x ± dx У ± dy Sx Sy Эффект сравнения А ± dA; SA T P 1 10,0 ± 0,6 1,2 1,3 ± 2,3 -2,1 2 44,7 ± 1,8 5,4 5,1 < 0,05 1 10,0 ± 0,6 1,2 -4,9 ± 5,1 -2,6 3 39,5 ± 4,8 6,1 10,2 < 0,05 2 44,7 ± 1,8 5,4 -8,1 ± 2,6 -1,3 3 39,5 ± 4,8 6,1 5,0 > 0,05 Как видно из табл. 4, также достоверно отличались значения пульсовой оптической плотности при злокачественном образовании от значений при аденоме и кисте. Способ пункционной биопсии новообразований (патент РФ № 2652917, заявка на патент № 2018145376) проводился с помощью пункционной иглы под контролем ультразвукового исследования с определением месторасположения объемного новообразования. После предварительного ультразвукового исследования новообразования выводили на ультразвуковом сканере минимальное расстояние между объектами не более 1 см между кожей и новообразованием, не менее 1 см между иглой и сосудами, пункционную иглу вводили под различными углами к коже и новообразованию с непрерывной ультразвуковой визуализацией иглы для проведения пункционной биопсии в центральной части новообразования, также учитывались значения пульсовой и непульсовой оптической плотности. На протяжении всей процедуры отслеживали движение иглы на мониторе, чтобы корректировать забор образцов и избежать осложнений. При проведении пункций осложнения в группе наблюдения осложнений не встречалось (табл. 5). Таблица 5 Виды локальных осложнений при пункции ЩЖ Осложнение Группа наблюдения (n = 623) Группа сравнения (n = 700) абс. % абс. % Гематома 0 - 126 32,8 Кровотечение 0 - 99 11,44 Затруднение глотания 0 - 86 15 Воспаление 0 - 76 48,7 Инфицирование 0 - 20 14 Применение данного метода позволяет сократить риск осложнений. На основании полученных результатов было рекомендовано проведение операции с учетом дополнительных показаний. Дополнительными показаниями к органосохраняющим оперативным вмешательствам на ЩЖ являются значение оптической плотности от 10 мм и ниже и 40 и выше и амплитуды пульсовых осцилляций 6 мм и менее и 34 мм и более. Дополнительными показаниями к радикальным операциям будут специфические патотопографические признаки очаговой патологии - деформация смежных тканей, замещение здоровой ткани патологическим очагом и новообразования с пульсовой оптической плотностью более 44 мм и непульсовой оптической плотностью от 39 до 44. При сравнении с количеством осложнений после операций на ЩЖ в группе сравнения у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение без применения наших дополнительных показаний, наблюдаются осложнения (табл. 6). Таблица 6 Осложнения при различных видах операций на щитовидной железе Операции Осложнения группа наблюдения (n = 623) группа сравнения (n = 255) парез крово тече ние нагное ние раны парез крово тече ние нагное ние раны Гемитиреоидэктомия 1 - - 5 2 1 Тиреоид-эктомия 4 - 1 12 5 2 Склеротера-пия кист - - - - 5 2 Тиреоид-эктомия с лимфо-диссекцией 1 - - 11 6 12 Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы имеет большое практическое значение и является проблемой в современной онкологии. К недостаткам используемых в настоящее время для этих целей методов диагностики относятся непригодность к постоянному мониторированию в связи с лучевой нагрузкой, наличие непреодолимых противопоказаний, ложноположительные и ложноотрицательные диагностические заключения, ятрогенные осложнения и как результат -неэффективная лечебная тактика с роковыми исходами. Предложенный УЗИ-трансиллюминационный мониторинг новообразований щитовидной железы включает ультразвуковой навигационный способ пункционной биопсии и трансиллюминационную пульсовую и непульсовую оптометрию по З.М. Сигалу. Эти методы своевременно и достоверно отражают морфофункциональные нарушения при доброкачественных и злокачественных новообразованиях щитовидной железы и позволяют проводить эффективный, атравматичный и постоянный мониторинг патологии на догоспитальном этапе. В качестве критериев успешного мониторирования новообразований служат специфические значения параметров оптической плотности в дискредитированных участках щитовидной железы. По этим специфическим показателям можно судить о злокачественности новообразований в щитовидной железе, об однородной кисте без солидного компонента и об аденоме щитовидной железы. Таким образом, на основании полученных данных можно утверждать, что метод трансиллюминационной пульсоптометрии по З.М. Сигалу наилучшим образом подходит для дифференциальной диагностики образований щитовидной железы. Выгодными его отличиями от других широко используемых методов являются высокая точность и достоверность результатов, отсутствие противопоказаний и простота в использовании. Комплексное исследование УЗИ и пульсомоторо-графия позволяют дифференцировать очаговую патологию щитовидной железы, провести дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных образований, а метод ультразвукового исследования имеет ряд достоинств, таких как безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), относительная дешевизна, безопасность для беременных, кратковременность исследования, отсутствие инвазивного вмешательства, возможность получения информации (о движении крови по сосудам, скорости кровотока) в реальном времени. Таким образом, пути профилактики послеоперационных рецидивов узловых форм зоба должна заключаться в адекватном объеме первичного оперативного вмешательства. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В доброкачественных и злокачественных образованиях щитовидной железы обнаружены специфические показатели локальной пульсовой и непульсовой оптической плотности. Они определяют эффективную хирургическую тактику, показания к различным видам оперативного вмешательства, способствуют профилактике рецидивов и осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Ближайшие и отдаленные результаты лечения зависят от выбора оперативного вмешательства, своевременной диагностики, а также от восстановительного лечения после операции. При использовании предложенного и разработанного нами локального оптосонографи-ческого мониторинга очаговой патологии щитовидной железы в дооперационном периоде кровотечений, некроза тканей, ятрогенных осложнений и интраоперационных повреждений сосудов, рецидивов, летальности не было.

About the authors

Z. M Sigal

FSBEI HE «Izhevsk State Medical Academy» of Public Health Ministry of the Russian Federation

O. V. Surnina

FSBEI HE «Izhevsk State Medical Academy» of Public Health Ministry of the Russian Federation; BIH UR «Republican Clinical Diagnostic Center of Public Health Ministry of the Udmurt Republic»

Email: uzd-ur@mail.ru

V. V. Bryndin

FSBEI HE «Izhevsk State Medical Academy» of Public Health Ministry of the Russian Federation

O. A Sigal

BIH UR «City policlinic № 6 of Public Health Ministry of the Udmurt Republic»

References

Supplementary files