ДИНАМИКА ХРОНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1-ГО ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (ЗА 20 ЛЕТ)

Полный текст

У детей самой тяжелой формой сахарного свободных радикалов и дисфункцией эндотелия диабета считается 1-й тип (СД1), который харак- («окислительным стрессом»). теризуется инсулинозависимостью, высоким риском Основные осложнения СД1 у детей - микролетального исхода на фоне острых осложнений ангиопатии: диабетическая ретинопатия (ДР), при- (кетоацидоза и тяжелой гипогликемии) при неадек- водящая к отслойке сетчатки и слепоте, диабетиватном лечении и хроническими осложнениями. ческая нефропатия (ДН) с возможным исходом По данным литературы, при СД1 распространены в хроническую почечную недостаточность, диабетиспецифические осложнения у детей [1, 2, 4]. В зави- ческая нейропатия (ДНП) в последующем синдром симости от степени компенсации метаболических диабетической стопы с угрозой ампутации конечпроцессов и длительности заболевания эти ослож- ностей, а также высока распространенность таких нения составляют от 5 до 50 %. Именно осложнения осложнений, как жировой гепатоз, задержка физи- СД1 ухудшают качество жизни и снижают ее про- ческого и полового развития [1, 3, 4]. должительность. В то же время особенностью СД1 у детей является относительная обратимость ЦЕЛЬ РАБ°ТЫ сосудистых осложнений, что объясняется боль- Изучить динамику, на протяжении 20 лет, шей пластичностью всех функциональных систем степени компенсации, структуры осложнений СД1 детского организма. Поэтому основная задача - у детей и подростков Астраханской области; заэто максимальная компенсация углеводного обмена висимости между стажем заболевания, возраспри СД1, так как основной причиной развития том пациентов и степенью компенсации; завипоздних осложнений является гипергликемия, симости между уровнем потребности в инсулине повреждающее действие которой опосредуется и длительностью заболевания, возрастом пациенпроцессами окисления липидов, образованием тов и степенью компенсации. [Щаетрйз МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ карт стационарных больных, находившихся в эндокринологическом отделении ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой» за 1999, 2006 и 2018 гг. За прошедшие 20 лет число пациентов с СД1 в возрасте до 18 лет, состоящих на диспансерном учете в Астраханской области, выросло более чем в 3 раза (с 81 чел. в 1999 году до 267 чел. в 2018 году), «помолодел» возрастной состав пациентов, усовершенствовались инсулинотерапия и способы контроля гликемии, поиска и лечения осложнений. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исследование показало, что в 2018 году 51 % пациентов с СД1 имели хронические осложнения: диабетическая ретинопатия (ДР) - 3 %, диабетическая нефропатия (ДН) - 5 %, диабетическая полинейропатия (ДП) - 8 %, задержка физического и полового развития (ЗФР и ЗПР) - 10 %, диабетический гепатоз (ДГ) - 25 %. В 1999 г. 75,6 % пациентов в возрасте до 18 лет с СД1 имели хронические осложнения в виде ДР - 36,6 %, ДН - 29,3 %, ДП - 49,9 %. В 2006 г. у 50 % пациентов имели хронические осложнения: ДР - 3,4 %, ДН - 26,7 %, ДП - 13,9 %, ЗФР и ЗПР - 10,4 %, ДГ - 17,4 %. В 2006 и 2018 гг. отмечается снижение процента таких осложнений, как ДР, ДН, ДП по сравнению с 1999 г. Событием, которое положительно повлияло на динамику хронических диабетических осложнений, можно считать открытие «Школы сахарного диабета» в 2000 г. Были внедрены новые виды инсулинов, аналоги человеческим, ультракороткого и пролонгированного действия. Не маловажен тот факт, что до 1999 г. максимально допустимая доза инсулина была обозначена не более 45 ед./сут. За этим следовали жесткие пищевые ограничения, снижение качества жизни и более глубокая «замаскированная» декомпенсация. С «высоким сахаром» пациенты «боролись» путем ограничения еды, «перегибами» в сторону определенных продуктов питания или голоданий, при этом скрытый инсулиновый голод сохранялся и в условиях стресса, приводил к тяжелому кетоацидозу, более высокой потребности в инсулине на фоне инсули-норезистентности. Прорывом в лечении стало то, что ориентиром теперь служит не «раз и навсегда» определенная доза инсулина, а индивидуальная потребность пациента, необходимая для обеспечения компенсации и качества жизни. В детском возрасте актуальны осложнения, обусловленные возрастными особенностями: тяжелое течение, отражение на линейном росте и половом развитии ребенка (у 10 % пациентов), жировая инфильтрация печени (у 25 %). Эти изменения являются показателем стойкой длительной декомпенсации СД1. Степень компенсации СД отражает и взаимосвязь возраста ребенка с уровнем гликированного гемоглобина (НЬА1с). В 2018 г. наиболее неудовлетворительные показатели НЬА1с выявлены в подростковом возрасте: от 13 до 16 лет, НЬА1с в диапазоне (8,9 ± 1,2) - (8,7 ± 1,7) %, по сравнению с результатами до 12 лет, (7,60 ± 0,78) - (7,8 ± 1,7) % (табл. 1). Таблица 1 Показатель гликированного гемоглобина (НвА1с) в з ависимости от возраста ребенка с СД1 (2018 г.) Пока за тель Возраст, годы <7 7-10 11 12 13 14 15 16 >16 НЬА1, % М ± m 7,90 ± 0,05 8 0 К + 1 - 7,60 ± 0,78 7,8 ± 1,7 8,9 ± 1,2 8,60 ± 0,55 8,2 ± 1,0 8.7 ± 1.7 7,5 ± 0,1 Анализ результатов НЬА1с в 2018 г. свидетельствует, что в декомпенсации (НЬА1с > 8,0 %) находилась практически половина пациентов с СД1 -46 %, это подростки 12-18 лет, в субкомпенсации - 48 % больных СД1 (дети до 12 лет). После 16-летнего возраста показатель гликированного гемоглобина А1с улучшается, НЬА1с (7,5 ± 0,1) %, что, скорее всего, обусловлено снижениями темпов линейного роста. Как известно, интенсивный рост у девочек отмечается с 12 до 14 лет, а у мальчиков с 14-16 лет. В этот период показатели НЬА1с у пациентов с СД1 хуже, НЬА1с (8,9 ± 1,2) - (8,7 ± 1,7) %. Показатель НЬА1с, характерный для декомпенсации, в 2006 г. выявлен у 44,5 % пациентов с диабетом, что практически соответствует результатам 2018 г. (46 %). В 1999 г. худшие уровни НЬА1с приходились на подростковый возраст от 11 до 15 лет. Выводы о декомпенсации основываются на результатах комплексного обследования пациента (ребенок мог быть компенсирован в течение 3 последних месяцев, но декомпенсирован на момент поступления и нахождения в стационаре), поэтому общий процент декомпенсированных пациентов в 1999 и 2006 гг. был значительно выше и составлял 95 и 67,4 % соответственно, а 2018 г. - 51 %. Анализ историй болезни в 2018 г. показал, что уровень НЬА1с зависит от длительности течения сахарного диабета. Первые три года болезни показатель НЬА1с удовлетворительный, ухудшение отмечается с 4-го года заболевания (табл. 2). Таблица 2 Показатель НЬА1с в зависимости от «стажа» СД1 Показатель Длительность СД1, лет 1 2 3 4 5 6 7 8 11 НЬА1с, % М ± m 7.7 ± 1.7 £ +' £ 70 7,9 ± 1,5 8,7 ± 1,6 8,9 ± 1,3 8,5 ± 1,1 8,0 ± 0,2 7,8 ± 1,2 7,6 ± 0,02 Это можно объяснить двумя обстоятельствами. Первое - «остаточной» функцией бета-клеток поджелудочной железы и наличием эндогенного инсулина в начале заболевания. Второе - настороженностью родителей в первые годы болезни, дисциплинированным самоконтролем, своевременными обращениями к эндокринологу. В дальнейшем пациенты «приобретают свой опыт», большинство прекращают ежегодные обучения в «Школе сахарного диабета». Как показывает исследование, процент хронических осложнений возрастает с ухудшением углеводного обмена. У каждого четвертого пациента с показателем НЬА1с > 8 %, что соответствует де-компенсированному течению диабета в последние 3 месяца, регистрируются хронические осложнения. Минимум поздних осложнений выявлен при компенсации СД1 (НЬА1с < 7,5 %) у 6 % детей. С декомпенсацией возрастает и число осложнений, приходящихся на 1 пациента. Три и более осложнения на 1 пациента встречаются при НЬА1с > 7,5 %. В педиатрии представляет интерес потребность в инсулине в зависимости от возраста пациента. Суточная потребность в инсулине возрастает у пациентов с СД1 с наступлением пубертата (с 11 12 лет), что объясняется периодом физиологической инсулино-резистентности. В 2018 г. среднесуточная доза инсулина составляла более 1 Ед./кг. С 1999 по 2018 г., потребляемая доза инсулина у детей 7-12 лет выросла в среднем с 0,7б до 0,92 Ед./кг/сут; у подростков 13-16 лет с 0,84 до 1,096 Ед./кг/сут. Одновременно с этим выросло число пациентов с компенсацией. Так, в 1999 г. регистрировалось 5 % детей с компенсацией, в 2006 г. - 32,6 %, а в 2018 г. - практически половина детей (49 %) (рис.). Рис. Зависимость процента компенсированных больных с СД1 от средней дозы инсулина, Ед./кг/сут. Потребность в инсулине возрастает при длительности заболевания 5 и более лет. Если на первом году заболевания доза инсулина составляет 0,65-0,7 Ед./кг/сут., то с 5-го года заболевания - более 1 Ед./кг/сут. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. За последние 20 лет снизился процент осложнений СД1 у детей: ретинопатия с 36,6 до 3 %; нефропатия с 29,3 до 5 %, полинейропатия с 49,9 до 8 %. Однако сохраняют свою актуальность жировой гепатоз, задержка физического и полового развития. 2. Декомпенсация СД1 возникает чаще в возрасте 11-16 лет, что обусловлено, скорее всего, «вторым ростовым скачком», контринсулярным действием гормона, пубертатной инсулинорезис-тентностью. 3. За 20 лет отмечается снижение процента декомпенсированных пациентов с СД1 от 95 % в 1999 году, до 51 % в 2018 г. 4. Чем выше показатель НЬА1с, тем выше вероятность наличия у пациента одного и более хронического осложнения. Так, при НЬА1с > 8 % каждый 4-й пациент имеет одно хроническое осложнение, а три и более осложнений у одного пациента встречаются при НЬА1с > 7,5 %. 5. Суточная потребность в инсулине у пациентов с СД1 возрастает с наступлением пубертата (11-12 лет) и составляет в среднем > 1 Ед/кг.

Об авторах

Г. Р Сагитова

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Наталья Юрьевна Отто

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: natalia.otto@yandex.ru
к. м. н., асс. кафедры госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования

М. Я Ледяев

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

А. Ю Подулясская

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Э. М Исмаилова

ГБУ Республики Дагестан «Магарамкентская районная детская поликлиника»

М. А Нурбалаева

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Т. А Гасанова

ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

В. В Бак

ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой»

Астрахань

Список литературы

Дополнительные файлы