«NEW SYMPTOMS» OF HEMORRHAGIC DISEASE OR FALSIFICATION?

Full Text

Человечество в XXI веке добилось значительных научно-технических достижений во многих отраслях. Но за многими социальными достижениями скрываются большие психологические проблемы у детей, причем, если ранее они встречались больше у подростков, то сейчас все чаще у детей дошкольного и младшего школьного возрастов [1, 6, 7]. Детская психика крайне чувствительна к любому травмирующему фактору и изобретательна на поступки, привлекающие внимание взрослых, своего рода «крик души». Так, истерические маски геморрагического синдрома описаны отечественными учеными З. С. Баркаганом, А. И. Воробьевым. Профессор З. С. Баркаган описал у пациентки 43 лет, учительницы по образованию, способность вызывать у себя кровотечения из ушей с помощью «внутреннего напряжения». В дальнейшем такие геморрагии повторялись при «душевных переживаниях» и «конфликтных ситуациях» [1, 5, 7, 8]. Значительно чаще встречаются истерические имитации геморрагического синдрома (ГС), которые нередко сочетаются с искусственным воспроизведением других заболеваний и синдромов («синдром Мюнхгаузена»). Описаны случаи травмирования кожи путем нащипывания ее до синяков, повреждения острыми предметами слизистой оболочки неба или подмешивания крови к собственной моче, слюне, калу [6, 8]. Нахождение таких пациентов в гематологических стационарах дает им возможность накапливать опыт в фальсификации симптомов, обогащая «клиническую картину геморрагического заболевания» новой симптоматикой [1, 9]. В последние годы появились публикации о самоповреждении у детей и подростков. Селфхарм (от self-harm) - это умышленное ранение своего тела по внутренним (духовным) мотивам без суицидальных намерений. Объединяет пациентов с самоповреждениями, пожалуй, только одно - бессилие в выражении своих чувств и переживаний, неумение говорить о них или нежелание делать это, из-за страха быть непонятыми [2, 3, 4, 8]. Многие родители скрывают факт членовредительства у своих детей, расценивая их как дефект их воспитания. Существуют три теории, объясняющие причину самоповреждений. «Серотониновая теория» объясняет это тем, что некоторые пациенты, с «низким» уровнем серотонина в головном мозге, плохо преодолевают стрессовые ситуации. Боль стимулирует выброс серотонина и улучшает общее самочувствие. При «опиатной теории», во время нанесения раны или ушиба, у таких пациентов начинает действовать антиноцицеп-тивная система мозга. Опиаты, вырабатываемые в головном мозге, являются основным природным анестетиком. «Кортизоловая теория» - кортизол, являясь гормоном стресса, помогает организму справиться с негативным влиянием среды обитания. Перечень поведенческих реакций у пациентов разнообразный, но в первую очередь связан с причинением вреда телу: обкусывание ногтей, губ, царапанье и щипание кожи, расчесывание ран, самоизбиение, уколы пером ручки, у подростков выдавливание угрей [5, 9]. Каждый случай селфхарма уникален и требует персонализированного подхода. Одному ребенку нужно дать внимание, защиту, помочь справиться со страхами, обеспечить безопасность, другому, наоборот, нужно дать свободу, для третьего необходимо донести, что его любят, а четвертый, возможно, нуждается в медикаментозном лечении. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Представить клинический случай провоцирования геморрагического синдрома, с целью привлечения к себе внимания родителей. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Родители девочки 7 лет обратились с жалобами на рецидивирующие мелкоточечные кровоизлияния на коже щек и шее, которые расположены практически симметрично и наблюдаются в течение последнего месяца. В анамнезе у пациентки с первых месяцев жизни отмечалась пищевая аллергия на злаковые. На момент осмотра аллергической сыпи не выявлено. Девочка ведет активный образ жизни, занимается чирлидингом. Кровотечений из слизистых, после травм или порезов, а также при смене зубов у ребенка не было. Склонности к повышенной кровоточивости у родственников не выявлено. Нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики девочка не принимала. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При осмотре на коже шеи и щек обнаружена петехиальная геморрагическая сыпь, что характерно для микроциркулярного типа кровоточивости, встречающегося при патологии тромбоци-тарного звена гемостаза. Тромбоцитопения была исключена ранее, число тромбоцитов при повторных исследованиях в норме. Характерные для тромбоцитопатии симптомы «щипка», «жгута» у ребенка отрицательные. Самочувствие не страдает. Интоксикационного синдрома, лихорадки, отсутствия аппетита, снижения массы тела не выявлено. Девочка с удовольствием демонстрирует высыпания на коже. Проведенное гематологическое обследование показало, что количество тромбоцитов, средний объем тромбоцитов, тромбокрит, длительность кровотечения находятся в пределах нормы, поэтому патология тромбоцитарного звена гемостаза была исключена. Была исследована свертывающая система крови для исключения болезни Вилле-б р а н да - нарушений не было выявлено. Несмотря на назначение атравматичного режима, гипоаллергенной диеты, через 10 дней после осмотра вновь появились высыпания на коже лица и шеи. При осмотре сыпь - геморрагическая, симметричная, не пальпируется, не склонна к слиянию. Было проведено обследование для исключения аллергического васкулита. Уровень иммуноглобулина А - 100,45 мг/дл (N = 51-297), фибриногена - 2,36 г/л (N = 1,25-3) и циркулирующих иммунных комплексов - 38,4 Ед. (N до 120). Тромбоцитоза, лейкоцитоза, гиперкоагуляции не выявлено. Из беседы с мамой удалось выяснить, что высыпания возникали в ее отсутствие, когда она уходила на работу в ночную смену. Семья полная, девочка проживает с отцом, мамой, бабушкой и младшим братом. После получения нормальных результатов было высказано предположение о нанесении ребенком самоповреждений для привлечения к себе дополнительного внимания. Точка в гематологическом «расследовании» была поставлена после сообщения младшего брата о том, что когда нет рядом взрослых, сестра наносила себе побои с помощью кулаков и усиленного растирания щек. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Этот случай из практики свидетельствует, что под «маской» гематологического заболевания может скрываться психологическое расстройство. В данном случае требуется тщательная работа психолога со всеми членами семьи, ведь в противном случае у ребенка могут сформироваться необратимые изменения психики.

About the authors

P. M Alimagomedov

FSBEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

N. Yu Otto

FSBEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: natalia.otto@yandex.ru

G. R Sagitova

FSBEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

M. Ya Ledyaev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

A. I Otto

FSBEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

M. B Pojilova

SBIH of the Astrakhan region «Enotaevsky regional hospital»

D. M Farajova

MBEI of Astrakhan «Secondary school No. 11 named after G.A. Aliyev»

References

Supplementary files