ПРИМЕНЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИИ РОБСОНА ДЛЯ ПОИСКА ПУТЕЙ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Полный текст

Кесарево сечение, осуществляемое по медицинским показаниям, позволило добиться снижения материнской и перинатальной смертности, однако в последние десятилетия отмечается стабильный рост частоты кесарева сечения (КС) во всем мире. При этом влияние частоты абдоминального родоразрешения на показатели материнской и перинатальной заболеваемости, а также на социально-экономическую составляющую данного вопроса, по-прежнему остаются недостаточно изученными. Но точно можно сказать, что кесарево сечение, как и любое хирургическое вмешательство, сочетается с возможностью развития осложнений у матери как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Неблагоприятное влияние оперативного родоразрешения на состояние здоровья матери влечет за собой увеличение риска внутрибольничных инфекций. Для выяснения этиологических факторов, определяющих частоту кесарева сечения и поиска путей решения этой проблемы необходим комплекс мероприятий, первоочередным из которых является выделение групп беременных женщин, которым выполнялось кесарево сечение. В 2001 году M. Robson предложил оценивать работу акушерских стационаров по 10-групповой классификации, что позволяет анализировать частоту КС в каждой группе, сравнивать ее с другими стационарами и находить пути снижения доли абдоминального родоразрешения. В 2015 г. данная классификация была одобрена ВОЗ, которая рекомендовала ее использовать в различных акушерских клиниках. В 2016 г. FIGO рекомендовала классификацию Робсона в качестве глобального стандарта для оценки, мониторинга и сравнения показателей КС в учреждениях здравоохранения. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение исходов беременности и родов, закончившихся операцией кесарева сечения, в соответствии с классификацией Робсона и изыскание путей снижения частоты оперативного родоразрешения в стационаре 3-го уровня. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Определить группы с наибольшим влиянием на частоту кесарева сечения и в ВОКПЦ № 2. 2. Проанализировать динамику частоты кесарева сечения в ВОКПЦ № 2 за период 2018-2019 гг. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведен ретроспективный анализ историй родов пациенток ВОКПЦ № 2 за 2018 и 2019 годы с использованием 10-групповой классификации Робсона. В соответствии с принципом классификации каждая пациентка могла попасть только в одну определенную группу. Классификация Робсона приведена в табл. 1. Классификация Робсона Таблица 1 Группы Характеристики 1 Роды первые, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание. Спонтанная родовая деятельность 2 Роды первые, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание плода. Плановая индукция родов или плановое кесарево сечение 3 Роды повторные, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание плода. Спонтанная родовая деятельность 4 Роды повторные, доношенная одноплодная беременность без рубца на матке, головное предлежание плода. Плановая индукция родов или плановое кесарево сечение 5 Роды повторные, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание плода, 1 и более рубец на матке 6 Роды первые, одноплодная беременность, тазовое предлежание плода 7 Роды повторные, одноплодная беременность, тазовое предлежание плода, в том числе рубец на матке 8 Многоплодная беременность, в том числе рубец на матке 9 Одноплодная беременность, поперечное или косое положение плода, в том числе рубец на матке 10 Одноплодная беременность, преждевременные роды, головное предлежание плода, в том числе рубец на матке Проанализировано 8706 историй родов на базе ГБУЗ ВОКПЦ № 2, из которых 4456 - за 2018 г. и 4250 - за 2019 г. Для статистической обработки полученных данных был применен пакет прикладных программ Statistica 10 с использованием непараметрических критериев. В целом частота абдоминальных родоразре-шений в ВОКПЦ № 2 не претерпела существенных изменений в 2019 г. по сравнению с 2018 г. (табл. 2). При этом доля абдоминальных родов снизилась в 2019 г. в 1, 5, 7-й и выросла в 10-й, во 2-й и 4-й группах. Таблица 2 Процент кесарева сечения в каждой группе за 2018-2019 гг. Группа 2018 2019 количество КС в группе абс. % абс. % 1 106 6,50 80 4,78 2 271 16,50 389 23,20 3 31 1,90 40 2,39 4 111 6,70 170 7,14 5 651 39,60 454 27,10 6 65 4,00 70 4,18 7 74 4,50 28 2,33 8 94 5,70 82 4,91 9 16 1,00 20 1,19 10 224 13,60 342 20,42 Наиболее существенный вклад в частоту КС в 2018-2019 гг. внесли 2-я группа, 5-я и 10-я группы (первородящие с доношенной одноплодной беременностью, головным предлежанием, которым выполнялась индукция родов или плановое кесарево сечение; повторнородящие в доношенном сроке, одним плодом и кесаревым сечением в анамнезе, а также преждевременные роды при одноплодной беременности, головном предлежа-нии и рубцом на матке). Абсолютное лидерство в структуре оперативного родоразрешения в течение двух лет сохраняет группа женщин с рубцом на матке, 78,2 % из которых оперируются вновь. Каждое четвертое абдоминальное родоразрешение в Перинатальном центре выполнялось при наличии рубца на матке. Однако в 2019 г. количество абдоминальных родов в данной группе удалось снизить на 12,5 % за счет более тщательного отбора беременных для проведения родов per vias naturalis. Несомненно, персонализированный подход к пациенткам данной группы позволит снизить процент абдоминальных родов, но вне зависимости от различия в протоколах необходимо отметить, что основным направлением в профилактике роста частоты КС является адекватное ведение родов и профилактика первой операции. На втором месте мы отметили высокую частоту кесарева сечения в группе 2 более 23 %, причем в 2019 г. отмечено увеличение числа абдоминальных родов на 6,7 % относительно 2018 г. Причиной стабильно высокой частоты является то, что частота программированных родов в перинатальном центре увеличивается с каждым годом вследствие специфики учреждения. Основными показаниями для преиндукции являются декомпен-сированный сахарный диабет, перенашивание беременности и преэклампсия, требующая досрочного родоразрешения. Стабильно высокой, с тенденцией к росту (13,6 % в 2018 г. и 20,4 % в 2019 г.) в течение последних двух лет остается частота кесарева сечения у пациенток при преждевременных родах, одноплодной беременности. Высокая частота КС в группе № 10 оправдана современными акушерскими подходами, и изыскать резервы снижения количества родоразрешающих операций в данной группе возможно только при проведении адекватной предгравидарной подготовки, особенно в группах риска. Четвертой по частоте влияния на структуру оперативных родов стала 1-я группа, казалось бы, самая благоприятная для завершения родов через естественные родовые пути. При попытке классифицировать случаи экстренного кесарева сечения в данной группе нами определено, что основную долю показаний к операции вносит дистресс плода, аномалии родовой деятельности, включая патологический прелиминарный период, предшествующий развитию родовой деятельности. Данные причины мы считаем управляемыми при адекватной оценке перинатальных факторов риска и рационального мониторинга за состоянием плода. Таким образом, основным резервом для снижения случаев оперативных родов являются группы 1, 2, 3, 4. Стабильной остается частота операции и в группах пациенток с тазовым предлежанием плода (6-я и 7-я группы) 4 % в 2018 г. и 4,1 % в 2019 г. На сегодняшний день в Федеральных клинических рекомендациях» и проекте протокола «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» используется практика европейских стран, где решение о методе родоразрешения в данной акушерской ситуации принимает женщина. Беременные активно пользуются этим правом, что не позволяет акушерам-гинекологам, даже при наличии условий консервативного родоразрешения, выбрать тактику вагинальных родов. Одним из путей снижения абдоминальных родов в данных группах мы считаем освоение и выполнение практики наружного акушерского поворота плода на головку, который ранее успешно выполнялся в классическом акушерстве, а на сегодняшний день в акушерских стационарах 3-го уровня есть все необходимые условия для осуществления данной практики, включая симуляционый тренинг. Актуальным в данной ситуации также будет работа психолога. Группа 9 (одноплодные беременности с косым или поперечным положением плода) составляет 1 % от общего количества абдоминальных родо-разрешений, и в связи с абсолютными показаниями для оперативного родоразрешения, согласно современным протоколам, повлиять на снижение данного показателя не представляется возможным. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основные резервы снижения частоты кесарева сечения в акушерском стационаре: 1. Прегравидарная подготовка в группах риска по преждевременным родам и оценка перинатальных факторов риска. 2. Персонализированный подход к методам преиндукции родов у пациенток высокой группы риска, особенно при доношенной беременности. 3. Рациональное ведение родов, профилактика первого кесарева сечения. 4. Увеличение родоразрешений через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке.

Об авторах

Людмила Владимировна Ткаченко

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: tkachenko.fuv@mail.ru
д. м. н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИНМФО

Т. А Веровская

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Т. И Костенко

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Т. В Складановская

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Н. И Свиридова

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Л. К Бабаева

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Список литературы

Дополнительные файлы