POSSIBILITIES OF DETECTION OF ATRIAL FIBRILLATION BY REMOTE ELECTROCARDIOGRAPHIC METHODS IN CONDITIONS OF PRELIMINARY HEALTH CARE

Full Text

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто диагностируемой аритмией среди жителей РФ, так и во всем мире. Данная аритмия не только усугубляет течение основного заболевания, но и приводит к развитию таких состояний, как системная тромбоэмболия, острая или хроническая сердечная недостаточность, стенокардия покоя и напряжения, увеличивает общую смертность в 1,9 раза, риск развития инсульта в 5 раз [10]. От этиологии ФП зависит вероятность развития ишемических инсультов. При неклапанной ФП частота возникновения инсультов достигает 7 %, а при пороках сердца ревматической этиологии -17,5 %. Доля криптогенного инсульта составляет 20-40 %, что указывает на сложность своевременного выявления «тихих» пароксизмов ФП [9]. Достоверная распространенность ФП ввиду ее частого малосимптомного и «скрытого» характера может быть недооценена. А лечение ФП является трудно решаемой, не всегда приводящей к положительному результату задачей, определяющаяся тяжестью гемодинамических расстройств у пациента, которому обязательна профилактика тромбоэмболических осложнений, особенно при наличии нескольких факторов риска [9]. Работа первичного звена должна быть направлена: на раннее и своевременное выявление сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и факторов риска (ФР) их развития, в том числе аритмии по типу ФП, на качественное диспансерное наблюдение за лицами с данным диагнозом, на контроль лечения, пропаганду здорового образа жизни и приверженности к терапии. Бесспорно, наиболее простым и доступным диагностическим методом исследования в помощь специалисту первичного звена в диагностике ССЗ является электрокардиография (ЭКГ). На современном этапе особую актуальность приобретают мобильные, дистанционные медицинские технологии, не требующие визита к врачу, позволяющие осуществлять мониторинг и передачу записи ЭКГ, его результатов на большие расстояния. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определить возможность диагностики фибрилляции предсердий одноканальной ЭКГ с дистанционной передачей и дистанционной ЭКГ-12 при обследовании населения в амбулаторных подразделениях. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Одноканальная ЭКГ с дистанционной передачей В амбулаторных подразделениях с различной территориальной удаленностью Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Мытищинская городская клиническая больница» (ГБУЗ МО «МГКБ») организовано электрокардиографическое обследование пациентов методом одноканальной электрокардиографии. Для записи одноканальной ЭКГ пользователь помещает 1 палец левой руки и 1 палец правой руки на электроды. Работа проводилась с 29 устройств в 12 лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Зарегистрированные ЭКГ по сети интернет отправлялись в облачное хранилище, затем, с целью контроля автоматического заключения прибора, пересылались в личный кабинет врача функциональной диагностики (ФД). Результаты ЭКГ с установленной врачом ФП возвращались на устройство врачу/фельдшеру для дальнейшей работы с пациентом. PDF-версию возможно было распечатать на бумажный носитель [1]. Проведено одноканальное электрокардиографическое обследование 2618 пациентам, из них 1773 женщин - 67,7 % (средний возраст 56,6 лет) и 845 мужчин - 32,2 % (средний возраст 49,8 лет). Дистанционная ЭКГ-12 В Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Урюпинской центральной районной больнице им. В. Ф. Жогова (ГБУЗ УЦРБ им. В.Ф. Жогова) была создана система дистанционной передачи ЭКГ-12 (ДЭКГ-12) Easy EGG. В районной поликлинике и стационаре ЦРБ установлены централизованные системы приема, архивирования и анализа ЭКГ-12 (ЦСАЭ), с возможностью приема и отправки по сети Интернет результатов ЭКГ, а также регистрацией ЭКГ в кабинете ФД. Два сельских подразделения (фельдшерско-акушерский пункт и участковая больница) с удаленностью 20-25 километров от ЦРБ были оснащены мобильными регистраторами (МР) на базе ноутбука. Таким образом, сеть связывала четыре ЛПУ в районе, с возможностью передачи ЭКГ-12 в лабораторию ЭКГ Отдела новых методов исследования ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии МЗ РФ, г. Москва. Подробное описание методики представлено ранее в работах [2, 3, 5]. Программное обеспечение прибора создавало автоматическое заключение результата ЭКГ. Накоплен банк данных, включающий 18 654 ДЭКГ-12: обследовано 7034 (37,8 %) мужчины, 11530 (62,1 %) женщин. На обследование одного человека данными приборами затрачивалось не более 3-5 минут. При внедрении устройств в работу ЛПУ не потребовалось финансовых затрат на дополнительное обучение медицинского персонала методике регистрации одноканальной ЭКГ и ДЭКГ-12. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ За пять месяцев работы одноканальной ЭКГ зарегистрировано 89 случаев ФП (3,3 %). Из них 27 случаев (30,3 %) в сельских подразделениях (21 случай на ФАП и 6 - в амбулаториях) ГБУЗ МО «МГКБ». По результатам анализа амбулаторных карт пациентов установлено, что у 59 (66,2 %) лиц ФП звучит в анамнезе и данные лица состоят на диспансерном учете, а в 30 случаях (33,7 %) ФП диагностирована впервые. Причем большее количество ФП регистрировалось у лиц старше 40 лет, с увеличением случаев к возрату 70 лет и более. Группа лиц с впервые установленным нарушением ритма заслуживала наиболее пристального внимания в изучении анамнеза жизни, дальнейшего дообследования, уточнения диагноза и назначения медикаментозной терапии, постановки на диспансерный учет. Средний возраст данной группы составил 69,6 лет (12 жен. - 68,6 лет, 18 муж. - 73,2 года). Изучен анамнез пациентов: в трех случаях пациенты считали себя практически здоровыми, ранее не обращались и не наблюдались. В 27 случаях в анамнезе пациентов присутствовали хронические заболевания, преимущественно патология сердца: артериальная гипертензия (14 сл.), ишемическая болезнь сердца с перенесенным ранее острым инфарктом миокарда (4 сл.), порок сердца (1 сл.), а также сахарный диабет (5 сл.) и заболевание легких (2 сл.). Один клинический случай: пациентка 63 года, в анамнезе перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу от 01.2019 года (со слов, ранее ощущала перебои в работе сердца). Не исключено, что ОНМК является следствием пароксизмов ФП. Следовательно, наибольшая часть обследованных лиц имеют заболевания, которые являются ФР развития ФП. Все 89 случаев ФП проанализированы по шкале CHA2DS2-VASc, которая применяется для оценки развития риска инсульта у пациента. Высокий балл по шкале CHA2DS2-VASc указывает на риск острых нарушений мозгового кровообращения и наоборот. 13 (14,6 %) человек имели промежуточный риск развития ОНМК, 76 (85,3 %) человек превышали по количеству баллов показатель 2 и более, что свидетельствует о высоком риске нарушения мозгового кровообращения и обязательном назначении антикоагулянтных препаратов. Стандарт лечения ФП соблюдался в 39 случаях (66,1 %). 18 пациентов (30,5 %) принимали рекомендованную терапию не регулярно. Дистанционная ЭКГ-12 Дистанционной ЭКГ-12 получено 48 случаев с ФП. В первичной медицинской документации 48 пациентов проанализирован анамнез и лечение: 6 человек были практически здоровы, в 39 случаях имеются указания на ишемическую болезнь сердца (ИБС), гипертоническую болезнь, ИБС в сочетании ГБ, по одному случаю сахарного диабета (СД), врожденного порока сердца (ВПС) и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП), то есть данные пациенты имели потенциальные факторы риска развития ФП. При оценке анамнеза на наличие/отсутствие ФП выяснилось, что 38 человек (79,1 %) состоят на ДУ по данному заболеванию, а у 10 человек (20,8 %) ФП выявлена впервые в жизни. По шкале факторов риска CHA2DS2VASc: 2 пациента с 0 баллами, относящиеся к идиопати-ческой форме фибрилляции, не требуют дальнейшего наблюдения. 8 человек 1 балл - промежуточный риск развития мозговых осложнений, в связи с чем рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения непрямых антикоагулянтов. 38 пациентов 2 балла и более -относятся к высокому риску мозговых осложнений, которым необходимо более пристальное внимание, назначение непрямых антикоагулянтов, анти-аритмических лекарственных средств. Антитром-ботическая терапия проводилась в 56,2 % случаев (27 человек). Всем пациентам с ФП в анамнезе проведена консультация кардиолога с целью дальнейшего обследования, корректировки получаемой терапии, а также беседа о целесообразности регулярного приема медикаментозных средств, во избежание грозных осложнений имеющегося заболевания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ НРС по типу ФП опасно развивающимися осложнениями, приводящими к ухудшению качества жизни пациента, неблагоприятным исходам. Несвоевременная диагностика пароксизмальной формы ФП в разы увеличивает риск ОНМК, что отражено в 32 исследованиях на 5038 пациентах: в среднем у 11 % пациентов ФП диагностируется после перенесенной мозговой катастрофы [8]. В работе по оценке распространенности ФП у пациентов после перенесенного ишемического инсульта подтверждается факт частой несвоевременной диагностики аритмии, у 8,1 % пациентов ФП была выявлена после ОНМК по ишемическому типу [7]. Поэтому необходима ранняя и своевременная диагностика аритмии уже на уровне первичного звена здравоохранения. Возникновение ФП должно вызвать у врача терапевта/врача общей практики/фельдшера подозрение на ранее не распознанное сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ) и/или экстракардиальную патологию [6]. Данные пациенты должны быть отнесены к числу «сложных пациентов», требующих пристального внимания, качественного обследования, лечения и диспансерного наблюдения. В настоящее время в практическом здравоохранении все шире используется возможность применения электрокардиографии с дистанционной передачей записей ЭКГ, что актуально при кадро вом дефиците специалистов, особенно в территориально отдаленных и труднодоступных лечебных учреждениях. На основании результатов целого ряда исследований, в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов отражена важность скрининга ФП с помощью современных мобильных устройств (класс I, уровень В) [9]. Доказано, что лечение оральными антикоа-гуля нтами снижает риск ишемического инсульта на 64-70 % [9]. Важной организационной проблемой лечебной сети является некачественное соблюдение клинических рекомендаций по лечению ФП [8, 4]. Данная проблема прослеживается и в проводимом исследовании. В представленной работе одноканальная электрокардиография с устройства CardioQVARK и дистанционная ЭКГ-12 фирмы Easy EGG позволили выявить ФП на уровне врача «первого контакта» и получить интерпретацию ЭКГ квалифицированными специалистами на расстоянии.

About the authors

N. A Vishnyakova

SBIH MR «Mytishchi city clinical hospital», polyclinic № 2

Email: Nelli.vishnyakova.76@mail.ru

References

Supplementary files