THE RESULTS OF THE ENDOVASCULAR PROSTHESIS IN PATIENTS WITH INFRARENAL AORTIC ANEURYSMS

Full Text

Аневризмы брюшной аорты (АБА) выявляются в 5-9 % случаев у мужчин старше 65 лет [1]. В последние годы отмечено увеличение распространения АБА в Европе и США до 25-45 случаев на 100 тыс. населения в год [4, 10]. Естественное развитие аневризм брюшной аорты ведет к их росту и разрыву. В США АБА занимают 13-е место среди причин смертности (0,8 % и около 16000 человек в год) [4]. Летальность от разрыва АБА в Московской области составляет 50 человек на 1 млн населения в год [2]. Высокая смертность при данной патологии обусловливает соответствующую хирургическую активность с тенденцией к увеличению как в США и Европе, так и в России. В связи с возрастом большинства пациентов с АБА старше 70 лет и наличием у них тяжелой комор-бидной патологии актуальным остается применение для лечения аневризм инфраренальной аорты малоинвазивных, в том числе эндоваскулярных методик [9]. В 1985 г. Н. Л. Володось и соавторы в СССР, а затем в 1991 г. Juan Carlos Parodi в Аргентине сообщили о нескольких пациентах, которым было выполнено эндопротезирование по поводу аневризмы аорты [1]. С тех пор эндоваскулярное лечение аневризм аорты широко используется во всем мире. По данным рандомизированных исследований после эндоваскулярного протезирования аорты значимо ниже уровень осложнений и летальности, чем после традиционных открытых операций [5, 7, 9]. Но процент отдаленных осложнений после эндопротезирования выше: в сроки до 8 лет после первичной операции могут возникнуть как эндолики с ростом аневризмы, так и тромботические осложнения [1, 3, 6, 8]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Проанализировать ранние и поздние результаты эндоваскулярного протезирования инфраре-нальной аорты. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ С 2010 по 2019 гг. в клинике было прооперировано 144 пациента с аневризмами инфраренальной аорты, из них 71 пациенту было выполнено эндоваскулярное протезирование аорты, в том числе 9 (12,7 %) женщинам и 62 (87,3 %) мужчинам. Диаметр аневризмы у всех пациентов составлял более 50 мм. У большинства (78,9 %) аневризмы по локализации относились к III типу, у остальных ко II. Характеристика данных пациентов отражена в табл. 1. Таблица 1 Показатель Абс. (%) Возраст, лет; среднее значение 68,1 ± 6,1 (диапазон) (52-83) Пол (мужчины / женщины) 62/9 ИМТ, кг/м2 29,2 ± 2,57 Шкала ASA (I:II:III) 0 2 О) 4 сл ИБС 67 (94,4) ОИМ в анамнезе 19 (26,7) Стенокардия напряжения ФК II 25 (35,2) Стенокардия напряжения ФК III 8 (11,3) Гемодинамически значимые стенозы брахиоцефальных артерий 24 (33,8) ОНМК в анамнезе 12 (16,9) Артериальная гипертензия 62 (87,3) Сахарный диабет 10 (14,1) ХОБЛ. ДН II 7 (9,9) Противопоказаниями к эндоваскулярному протезированию являлись: длина проксимальной шейки менее 1,5 см, а также ее коническая форма или выраженная ангуляция, малый диаметр, выраженная девиация или окклюзия подвздошных артерий. Характеристика пациентов Все операции проводились в условиях пери-дуральной анестезии. У всех пациентов были применены модульные бифуркационные эндопротезы с инфра-ренальной фиксацией. Операция выполнялась с помощью открытого доступа к общей бедренной артерии. В двух случаях выполнен забрюшинный доступ к подвздошным артериям, в первом в связи с выраженной извитостью, а во втором в связи с окклюзией наружной подвздошной артерии. Изолированное эндоваскулярное протезирование аорты было выполнено в 57 (80,3 %) случаях. Объем операции был дополнен баллонной ангиопластикой подвздошных артерий у 5 (7 %) пациентов, эмболизацией внутренних подвздошных артерий у 6 (8,5 %) больных, а также подвздошнобедренным шунтированием слева и резекцией девиации наружной подвздошной артерии справа у двух пациентов с проведением модуля для общей подвздошной артерии с использованием забрюшин-ного доступа. В 1 случае (1,4 %) выполнено эндоваскулярное протезирование аорты бранширо-ванным стент-графтом с протезированием внутренней подвздошной артерии. Установленные эндопротезы отличались по типу производителя, что, возможно, обусловило ряд ранних и отдаленных осложнений. Одному пациенту установлен протез Ella производства компании Ella-CS, Чешская Республика, 9 пациентам - Zenit Flex производства компании Cook США, 21 - Anaconda производства компании Vascutek Великобритания, 40 - Endurant и Endurant II производства компании Medtronic США (Ирландия). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В ходе исследования в 7 (9,9 %) случаях были зарегистрированы интраоперационные осложнения: эндолики !В типа у двух пациентов ликвидированы с помощью дополнительного баллониро-вания; эндолик II типа у трех пациентов и в одном случае трудности при катетеризации контралатеральной подвздошной ножки главного тела, катетеризация выполнена плечевым доступом. У одной пациентки отмечено раскрытие контралатеральной подвздошной ножки главного тела в ипсилатеральной подвздошной артерии, что потребовало выполнения перевязки общей подвздошной артерии слева и перекрестного бедренно-бедренного шунтирования. Первичный технический успех в ходе выполнения эндоваскуляр-ного протезирования инфраренальной аорты был достигнут в 98,6 % случаев. Интраоперационной летальности не было. Инотропная поддержка гемодинамики ин-траоперационно потребовалась 16 пациентам (22,53 %) со средней дозировкой дофамина (3,4 ± 0,31) мкг/кг/мин. В послеоперационном периоде у 1 пациента после эндоваскулярного протезирования аорты и подвздошно-бедренного протезирования слева формирование по данным ультразвукового исследования забрюшинной гематомы, которая разрешилась на фоне консервативного лечения. В одном случае на первые сутки послеоперационного периода отмечено гипокоагуляционное кровотечение с развитием напряженных гематом в области обеих ран на бедрах, выполнена ревизия ран, гемостаз. Эндолики II типа верифицированы у 3 (4,2 %) пациентов: у двоих были обусловлены ретроградным кровотоком из поясничных артерий и у одного из нижней брыжеечной артерии. Все подтекания устранились спонтанно и при контрольной КТ-ангиографии через 3 месяца после операции обнаружены не были. Кроме эндоликов нами зарегистрированы тромботические осложнения у 1 пациента. На 4-е сутки послеоперационного периода по поводу тромбоза правой бранши эндопротеза выполнена тромбэктомия, через 8 суток ретромбоз бранши с развитием острой ишемии правой нижней конечности, выполнено повторное вмешательство в объеме перекрестного наружноподвздошнонаружноподвздошного шунтирования. В послеоперационном периоде компенсация кровообращения нижних конечностей. Таким образом, первичная проходимость шунтов в исследуемой группе составила 98,57 %. Местные несосудистые осложнения зарегистрированы у 6 пациентов (8,4 %), из них у одного инфекция послеоперационной раны, у остальных лимфорея. Несмотря на малую травматичность EVAR, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не удалось избежать. У одного пациента на первые сутки после операции острый коронарный синдром, выполнена коронарография, стен-тирование ПМЖВ. Госпитальной летальности не было, табл. 2. Таблица 2 Структура ранних послеоперационных осложнений Вид осложнения Абс. (%) Местные сосудистые Эндолик II типа 3 (4,2) Тромбоз шунта 1(1,4) Из них успешная тромбэктомия 0 (0) Кровотечение / гематома 2 (2,8) Всего 6 (8,4) Местные несосудистые Инфекция раны 1 (1,4) Лимфорея 5 (7) Всего 6 (8,4) Системные ОССН и ОКС 1 (1,4) Тяжелая анемия 1 (1,4) Всего 2 (2,8) После эндоваскулярного протезирования инфраренальной аорты пребывание в реанимационном отделении было необходимо 37 (52,1 %) пациентам и составило в среднем (16,8 ± 1,9) часов (от 10 до 29 часов). Инотропная поддержка гемодинамики в раннем послеоперационном периоде потребовалась 9 (12,7 %) пациентам, с дозировкой дофамина (3,8 ± 0,3) мкг/кг/мин. Сроки активизации пациентов составили (16,8 ± 1,9) ч и соответствовали переводу в кардиохирургическое отделение. Перидуральный катетер был удален в среднем через 1(5,5 ± 4,1) ч после операции. Средний послеоперационный койко-день составил (8,9 ± 0,8) (от 7 до 18 дней). В отдаленном периоде было осмотрено 68 пациентов (97,1 % от выживших 70 человек). Период наблюдения пациентов после эндоваску-лярного протезирования инфраренальной аорты составил от 6 до 53 мес., средний срок наблюдения (30,6 ± 9,7) мес. При оценке отдаленных результатов фиксировали проходимость стент-графта и его браншей, сохранение конечностей, наличие эндоликов и выживаемость. Поздних эндоликов, роста аневризматического мешка и разрыва аневризма аорты верифицировано не было, но выявлено несколько тромботических осложнений в среднеотдаленном периоде. У одного пациента развитие тромбоза бранши протеза с формированием критической ишемии конечности, тромбэктомия не эффективна, выполнено повторное вмешательство в объеме перекрестного бедренно-бедренного шунтирования. В одном наблюдении по данным КТ-аортографии выявлен пристеночный тромбоз главного тела протеза без нарушений гемодинамики. У 3 пациентов через 6, 10 и 17 мес. после операции верифицированы тромбозы левой бранши протеза в 2 случаях и правой бранши протеза у одного пациента с развитием ишемии напряжения конечностей (дистанция перемежающейся хромоты 200, 250 и 500 м), повторные вмешательства не проводились. В ходе дальнейшего наблюдения ишемия нижних конечностей не прогрессирует. В одном случае на фоне тромбоза всего стент-графта через 6 месяцев после операции развитие острой ишемии обеих нижних конечностей, выполнена повторная операция в объеме лапароскопического аорто-бифеморального протезирования. Таким образом, первичная проходимость шунтов составила в отдаленном периоде эндоваскуляр-ного протезирования аорты 91,18 %. Динамика первичной проходимости стент-графтов представлена на рис. 1,02 - 1 ♦ 0,98--- 0,96 |- 0,94 ■ : . --------- 0,92 ---- 0,9 • 0,88 0,86 I,,, 6 мес 6-12 мес 12-24 мес 24-36 мес Рис. Первичная проходимость эндопротезов За время наблюдения была выполнена ампутация одной конечности в связи с декомпенсацией кровообращения правой нижней конечности на фоне окклюзии перекрестного наружноподвздошнонаружноподвздошного шунта. За время наблюдения умерло 5 (7,35 %) пациентов. В двух случаях причиной смерти стал инфаркт миокарда, в одном - повторное ОНМК, еще у одного больного после эндоваскулярного протезирования аорты колит, некроз ободочной и сигмовидной кишки, а у оставшегося пациента онкопатология. Таким образом, выживаемость после первого года составила 97,06 %, после второго года 92,65 %. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эндоваскулярное протезирование аорты -безопасная и эффективная методика лечения аневризм инфраренальной аорты, которая демонстрирует низкий уровень осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде [1, 5]. Эндоваскулярное протезирование аорты является методом выбора при лечении пациентов с тяжелой коморбидной патологией, возрастных пациентов с высоким операционным риском [6, 7]. Применение методики имеет несколько ограничений. Во-первых, это известные анатомические особенности аневризм, при которых эндоваскулярное протезирование невыполнимо или выполнимо с высоким риском развития эндоликов и миграции стент-графта [7, 10]. Во-вторых, по данным рандомизированных исследований выживаемость пациентов после эндоваскулярного протезирования аорты не улучшается, возможно, в связи с их преклонным возрастом и исходно тяжелым коморбидным статусом [5, 9]. В-третьих, долговечность эндопротезов окончательно не доказана, и данный тип реконструктивных вмешательств требует постоянного пожизненного мониторинга в послеоперационном периоде в виду возможности развития отдаленных послеоперационных осложнений (эндоликов и тромбозов) [3, 5, 8]. Таким образом, рентгеноэндоваскулярные методы во многом облегчили проблему лечения аневризм инфраренальной аорты, но не смогли полностью ее решить.

About the authors

P. V Mozgovoy

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: mozgovoypv@mail.ru

A. A Lukovskova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

E. G Spiridonov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

F. N Zharkin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

V. S Ufimtsev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

D. V Moiseev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files