COMPARATIVE RESULTS OF ARTHROSCOPIC ANATOMICAL ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION USING PATELLAR TENDON AND HAMSTRINGS AUTOGRAFTS

Full Text

Травматические разрывы передней крестообразной связки (ПКС) у физически активных лиц мужского и женского пола остаются одной из самых распространенных форм повреждений коленного сустава. Неполные разрывы ПКС могут проходить бесследно, а повреждения на всю толщину связки зачастую приводят к развитию хронической передней нестабильности коленного сустава [8]. Современные способы хирургического лечения в большинстве случаев позволяют восстановить поврежденную анатомическую структуру и тем самым устранить сформировавшиеся биомеханические нарушения, а также препятствовать развитию воспалительно-дегенеративных изменений коленного сустава [7]. Получаемый функциональный результат в послеоперационном периоде зависит от ряда факторов, а именно: выбора хирургической техники пластики ПКС, типа используемого пластического материала, способа фиксации трансплантата связки, реабилитационного протокола [3, 6, 7]. Анатомические, физиологические, биомеханические исследования последних лет отмечают целесообразность учета роста и массы тела, возраста и пола, уровня физической активности и предоперационное состояние сустава пациентов, а также прочностных свойств трансплантатов связки при выборе хирургического способа коррекции нестабильности коленного сустава [1, 3, 6, 7]. Отличные и хорошие результаты стабилизации и восстановления функции коленного сустава в большинстве случаев демонстрирует анатомический способ пластики ПКС аутотрансплантатом из средней трети связки надколенника с двумя костными блоками, хотя представленный трансплантат не лишен недостатков, которые возникают при его заборе, проведении, установке и фиксации [3, 4]. При работе с данным трансплантатом и в послеоперационном периоде могут встречаться такие нежелательные явления, как боли в бед-ренно-надколенниковом отделе, болезненность донорских мест при их некорректном закрытии, возрастает риск переломов надколенника, возможна резорбция костной ткани и расширение бедренного и большеберцового тоннелей, а также некоторые сложности при ревизионном вмешательстве [5]. В последние несколько лет отмечается возросший интерес к сухожилиям подколенных сгибателей в качестве аутотрансплантатов, что, прежде всего, связано с простотой воспроизводимости данной техники пластики и низким уровнем послеоперационных осложнений, однако малоизученным аспектом остается получаемый результат стабилизации коленного сустава и восстановление уровня физической активности пациентов [2, 9, 10]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ В сравнительном аспекте изучить ранние результаты артроскопической анатомической пластики ПКС аутотрансплантатами из связки надколенника и сухожилий подколенных сгибателей. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением в ГУЗ «Клиническая больница № 12» г. Волгограда с 2014 по 2018 г. находилось 100 пациентов с застарелым повреждением ПКС и хронической передней нестабильностью коленного сустава. Все пациенты были разделены на две клинические группы, которым была выполнена артроскопическая анатомическая пластика ПКС, отличающиеся между собой только выбором используемого пластического материала. Тридцати девяти пациентам основной группы (25 мужчин, 14 женщин) была выполнена артроскопическая анатомическая пластика ПКС с использованием мягкотканного аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей, средний возраст пациентов составил (29,70 ± 8,96) года. Шестидесяти одному пациенту (54 мужчины, 7 женщин) группы сравнения была выполнена артроскопическая анатомическая пластика ПКС с использованием аутотрансплантата из средней трети связки надколенника с двумя костными блоками, средний возраст пациентов составил (26 ± 7,12) года. Всем пациентам обеих групп проводилось общеклиническое обследование, мануальное тестирование (симптом Лахмана, переднего выдвижного ящика, pivot-shift тест) для выявления внутрисуставных повреждений и состояния структур капсульно-связочного аппарата коленного сустава. С помощью аппаратной сравнительной артрометрии (КТ-1000, MEDmetric Corp., США) регистрировали разницу переднего смещения голени исследуемой и неповрежденной конечности. Лучевые методы обследования коленного сустава включали проведение двухпроекционной рентгенографии; магнитно-резонансной томографии напряженностью поля 1,5 ^ с 3 мм шагом в стандартных программах, позволяющих получать ^-ВИ, Т2-ВИ и Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира. Артроскопию коленного сустава проводили под спинномозговой анестезией в положении пациента на спине и сгибании в коленном суставе под прямым углом. После оценки состояния внутрисуставных структур и выявления сочетанной с повреждением ПКС патологии по показаниям выполняли парциальную резекцию поврежденных частей менисков, удаление свободных тел, дебридмент поверхностных повреждений суставного хряща, частичную синовэктомию. Хирургическая техника. Хирургический доступ осуществляли из косого разреза кожи и подлежащих мягких тканей до 5 см длиной над «гусиной лапкой» голени, после выделения, следуя в проксимальном направлении, с помощью сухожильного стриппера забирали свободные аутосухожилия полусухожильной и нежной мышц, которые впоследствии складывали, сворачивали вдвое и прошивали. Артроскопическую однопучковую пластику ПКС у пациентов обеих групп выполняли с использованием анатомической техники, предполагающей размещение трансплантата в области нативного прикрепления ПКС к бедренной и большеберцовой костям. При формировании бедренного тоннеля ориентировались на латеральные межмы-щелковый и бифуркационный края внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости, рассверливание костного канала производили из дополнительного передневнутреннего артро-скопического доступа. Позиционирование тибиаль-ного направителя и установку направляющей спицы в анатомическом центре области дистального прикрепления ПКС осуществляли с учетом референтных анатомических структур (внутренний и наружный бугорки межмыщелкового возвышения, задний край межмыщелкового возвышения) плато большеберцовой кости. ©эе^трСз Дальнейшее проведение и установку аутотрансплантата связки у пациентов основной группы и группы сравнения осуществляли чрезбольше-берцовым способом. Фиксацию мягкотканного трансплантата в бедренном канале осуществляли с помощью Endobutton (Smith&Nephew, США), для трансплантата из связки надколенника применяли интерферентный винт Biosure PK (Smith&Nephew, США). Сохраняя заданное натяжение трансплантата, устанавливали аналогичный интерферентный винт в большеберцовый канал у пациентов обеих клинических групп (рис. 1). а Рис. 1. Внутрисуставное расположение аутотрансплантата ПКС: а - аутотрансплантат из связки надколенника с двумя костными блоками; б - аутотрансплантат из сухожилий подколенных сгибателей б Основные мероприятия послеоперационного периода включали периодические осмотры, аспирацию содержимого сустава, перевязки ран, лечебную физическую культуру и физиотерапию. Коленный сустав иммобилизировали ортезом в течение 6 недель, активные движения с возрастающей амплитудой разрешали через 4-5 дней после операции. Сравнительную оценку функционального состояния коленных суставов и результатов хирургического лечения пациентов осуществляли с использованием модифицированной шкалы уровня физической активности Tegner Y. (2008) и IKDC 2000 до операции и в срок до 12 месяцев после оперативного вмешательства. Вариационно-статистическую обработку результатов проводили с использованием методов математической статистики. Полученные данные учитывали и обрабатывали в программе Excel 2009, Office XP (Microsoft Corp., USA) с привлечением возможностей компьютерного приложения STATISTICA 10.0 (Statsoft, USA). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В обеих клинических группах преобладали пациенты мужского пола, средний возраст составил (27,9 ± 8) лет, сроки выполнения операции приближались к 11 месяцам с момента получения травмы. Расслабленность капсульно-связочного аппарата коленного сустава, обусловленная полным повреждением ПКС, имела место у всех пациентов основной группы и группы сравнения. Положительный тест Lachman разной степени выявили у 100 % обследуемых. Дооперационный уровень физической активности и оценка по шкале IKDC 2000 пациентов обеих клинических групп не имели существенных различий, совсем незначительную часть пациентов составляли профессиональные спортсмены и спортсмены любители (футбол, борьба, баскетбол, регби, кроссфит). Аппаратное исследование переднего смещения голени большинства пациентов обеих групп перед хирургическим лечением с использованием механизированного теста Лахмана (КТ-1000) показало сопоставимые результаты. Среднее значение для пациентов 1 и 2 клинических групп составило (7,3 ± 1,2) и (6,1 ± 1,7) мм соответственно. Рентгенологическая картина коленного сустава до операции соответствовала проявлениям остеоартроза I стадии у 10,2 % пациентов основной группы и 13,1 % - из группы сравнения. Магнитно-резонансную томографию коленного сустава выполняли с целью контроля состояния трансплантата ПКС в сроки 9-12 месяцев после Изучение ранних клинических результатов удалось провести в период от 9 до 12 мес., средний срок наблюдения составил (10,8 ± 1,1) месяцев. операции у 5 (12,8 %) пациентов основной группы и у 9 (14,7 %) пациентов из группы сравнения (рис. 2). Рис. 2. Магнитно-резонансная томография коленного сустава (контроль через 9-12 месяцев): а - вид аутотрансплантата из связки надколенника с двумя костными блоками в сагиттальной и коронарной проекциях; б - вид аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей в сагиттальной и коронарной проекциях Анализ разницы переднего смещения голени при сравнении двух клинических групп продемонстрировал, что наивысшие показатели стабилизации были получены во 2-й группе. В цифровом значении средний показатель переднего смещения голени у пациентов 1-й и 2-й клинических групп составил (2,20 ± 1,39) и (1,60 ± 0,96) мм соответственно. Тщательное восстановление мягкотканных структур разгибательного аппарата с использованием костной пластики дефектов донорских мест положительно повлияло на количество пациентов, предъявляющих жалобы на болевые и дискомфортные ощущения в переднем отделе коленного сустава. У 21 (36,8 %) пациентов группы сравнения были отмечены вышеуказанные симптомы. Хруст и щелчки в бедренно-надколенниковом отделе коленного сустава при движении выявляли в области нижнего полюса коленной чашечки, которые не сопровождались выраженными болевыми ощущениями у 14 (24,6 %) пациентов группы сравнения. Дегенеративные изменения коленного сустава при рентгенологическом обследовании впервые выявляли после хирургического лечения в 1 (2,6 %) и в 2 (3,3 %) у пациентов основной группы и группы сравнения соответственно, у остальных пациентов обеих групп рентгенограммы не имели существенных отличий по сравнению сдооперационным уровнем. Отличные и хорошие результаты по шкале IKDC были получены у 38 (97 %) пациентов основной группы и 56 (92 %) пациентов из группы сравнения. Данные оценки по шкале уровня физической активности Tegner Y. показали сходные результаты между двумя клиническими группами. Достижение предшествующего травме уровня наблюдали у 37 (95 %) пациентов основной группы и у 56 (92 %) пациентов группы сравнения. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Артроскопический анатомический способ реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника с двумя костными блоками в сравнении с мягкотканым трансплантатом позволяет достигать более высоких показателей стабилизации коленного суста в а у пациентов со средним уровнем физической активности. Применение аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей, обладающего достаточ-н ой механической прочностью и простотой использования, снижает развитие послеоперационных болей в переднем отделе коленного сустава в ранние сроки после операции. Оба способа анатомической реконструкции ПКС позволяют большинству пациентов со средним уровнем физической активности вернуться к занятиям физкультурой и спортом в ранние сроки после операции.

About the authors

I. A Suchilin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; Volgograd science medical center

Email: omnio@mail.ru

D. A Malanin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; Volgograd science medical center

I. V. Volodin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; Volgograd science medical center

A. L Julikov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files