CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND COMORBIDITY

Full Text

Сопутствующие заболевания, в особенности сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) все чаще рассматриваются в контексте «коморбидная патология» и имеют намного больше общих механизмов, чем просто наличие факторов риска, таких как курение сигарет. Коморбидный фон пациентов с ХОБЛ отягощен отнюдь не меньше, чем у «сосудистых» больных, при этом очевидно, что ХОБЛ в свою очередь по ряду клинических и лабораторных показателей усугубляет клиническое течение абсолютного большинства известных сегодня заболеваний [3]. В последние годы были выявлены сложные механизмы взаимодействия сопутствующих патологий при ХОБЛ. Они не ограничиваются структурными, сосудистыми и генетическими факторами, а связаны с хроническим системным воспалением (ХСВ). Хроническое системное воспаление - это типовой мультисиндромный патологический процесс, развивающийся при системном повреждении и характеризующийся тотальной воспалительной реактивностью эндотелиоцитов, плазменных и клеточных факторов крови, соединительной ткани, а на заключительных этапах - и микроцир-куляторными расстройствами в жизненно важных органах и тканях. Реакция микрососудов (особенно посткапил-лярных венул) носит тотальный характер и влияет на абсолютно все органы, в связи с чем можно заключить, что микроциркуляторные расстройства являются ключевыми составляющими ХСВ. Кроме того, ХСВ проявляется окислительным стрессом, повышением концентраций циркулирующих цито-кинов и активацией многочисленных клеток воспаления, синтезирующих собственные медиаторы. Основная причина распространения воспаления у пациентов с ХОБЛ - недостаточное ограничение очага воспаления, в связи с многолетним триггерным воздействием на бронхи и легкие повреждающих агентов и, в частности, табачного дыма. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Расширить представления врачей о коморбид-ном течении ХОБЛ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по коморбидности при хронической обструктивной болезни легких. Описаны особенности патогенеза, клинических проявлений, диагностики и оценки прогноза пациентов с хронической обструктивной болезнью легких при наличии сопутствующей патологии. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ХОБЛ и артериальная гипертензия. Наибольшее число дебюта заболеваемости изолированной ХОБЛ выявлено в возрасте 50-59 лет, тогда как дебют заболеваемости ХОБЛ + АГ пришелся на возраст 60-69 лет. Средний возраст начала заболевания ХОБЛ составил (59,0 ± 8,3) года, ХОБЛ + АГ - (66,9 ± 8,0) года. Средняя длительность заболевания у пациентов с ХОБЛ была (6,7 ± 3,5) года, ХОБЛ + АГ - (6,5 ± 3,0) года [1]. У больных ХОБЛ наблюдается средний, высокий и очень высокий риск развития сердечнососудистых осложнений (РРССО) с преобладанием последнего. У больных ХОБЛ с АГ встречаются те же категории рисков с преобладанием очень высокого, который присутствует значительно чаще, чем у больных ХОБЛ без АГ [2]. Коморбидное течение ХОБЛ с АГ имеет свои клинические особенности. Сопутствующая патология, являясь одной из составляющих полиморбид-ного комплекса, отражает, с одной стороны, патогенетическую связь ХОБЛ и АГ, а с другой - оказывает взаимоотягощающее влияние. Поэтому при коморбидном течении ХОБЛ и АГ необходимо не только прогнозировать возможность наличия большого количества сопутствующих заболеваний, но и учитывать РРССО и общий прогноз, особенно при III степени АГ. ХОБЛ и атеросклероз. В последние годы получены новые данные о патофизиологических связях между атеросклерозом и ХОБЛ, в основе которых лежат такие явления, как персистирова-ние системного воспалительного ответа, оксида-тивный стресс и гипоксемия. Гипоксия, развивающаяся при хронической бронхообструкции в условиях недостаточной оксигенации, способствует еще большему повышению потребности миокарда в кислороде и дальнейшему ухудшению микроциркуляции. У больных ХОБЛ, имеющих 5 и более обострений в течение года, риск ИМ увеличивается примерно в 5 раз [8], однако данных о том, какие именно категории больных ХОБЛ имеют наибольший риск развития инфаркта миокарда и по какой причине, в литературе недостаточно. ХОБЛ и сердечная недостаточность. Впервые выявленная левожелудочковая сердечная недостаточность после комплексного обследования диагностируется у каждого пятого пациента с ХОБЛ. При этом каждый третий пациент с сердечной недостаточностью страдает обструктив-ными нарушениями функции легких [12]. Сопутствующие обструктивные вентиляционные расстройства при острой сердечной недостаточности полностью обратимы в половине случаев через шесть месяцев. Однако начальная гиперинфляция имеет прогностическое значение для диагностики ХОБЛ [6]. Повышенные концентрации мозгового натрийуретического пептида выше 500 пг/мл с большей вероятностью могут быть причиной левожелудочковой сердечной недостаточности. В то время как дифференциальная диагностика легочных заболеваний связана с уровнем мозгового натрийуретического пептида ниже 100 пг/мл. Оценка истории болезни пациента, а также клинических признаков может быть полезна при дифференциальной диагностике. Например, острые обострения ХОБЛ часто приводят к апикальным и вентральным хрипам. Напротив, альвеолярный отек из-за декомпенсации левого отдела сердца приводит к появлению мелких крепитаций, а также хрипов в нижних отделах легких. ХОБЛ и диабет. При ХОБЛ увеличивается риск развития диабета, о чем свидетельствуют данные исследования здоровья медсестер - перспективное клиническое исследование, с относительным риском 1,8 (95 % CI 1.1-2.8) и относительным риском 1,21 (95 % CI 1.20-1.23) в других популяционных исследованиях [16]. Увеличение возникновения диабета связано с использованием стероидов, в том числе ингаляционных, что подтверждается данными исследования [17], показывающими риск развития диабета у больных с высокими дозами стероидов. Наличие диабета у больных с ХОБЛ увеличивает риск смерти в три раза (HR 3,02; 95 % CI 1.69-5.40) [9]. ХОБЛ и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Частота развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выше у больных с ХОБЛ, чем у населения в целом. Интерес к этой комор-бидности растет из-за его постоянной связи с более частыми обострениями ХОБЛ, более высокими затратами [5] и снижением качества жизни пациентов в разных исследованиях [5, 10, 13]. Существует много потенциальных, но недоказанных механизмов развития данной коморбидности. Причиной может быть хроническая микроаспирация, изменение трансдиафрагмального давления, патологические модели глотания и подвижность пищевода [15]. Другой интересный механизм, но не доказанный - изменения в микробиоме легких [14]. Можно сделать вывод, что фармакологическое лечение данной коморбидности может привести к лучшим исходам ХОБЛ. ХОБЛ и истощение. Кахексия - частый спутник больных ХОБЛ. «Необъяснимое» снижение массы тела встречается у 10-15 % больных с легкими и среднетяжелыми стадиями ХОБЛ и у 50 % больных - с тяжелыми (то есть при наличии хронической гипоксемии). Основная причина этого -потеря мышечной массы, в то время как уменьшение жировой массы имеет меньшее значение. Считается, что в развитии кахексии недостаточное потребление пищи играет относительно небольшую роль (за исключением эпизодов обострения заболевания). Большее значение имеет увеличение базаль-н о го метаболического уровня. Причиной повышенного базального метаболического уровня может быть увеличение потребления кислорода (V'O2) дыхательными мышцами вследствие возрастания работы дыхания. Однако и другие, «нереспираторные», скелетные мышцы также характеризуются высоким V'O2. Среди причин высокого V'O2 обсуждается роль системного воспаления, гипоксии, некоторых лекарственных препаратов, которые часто принимают больные ХОБЛ (р2-агонисты). Снижение индекса массы тела (ИМТ) является независимым фактором риска смерти больных ХОБЛ, так как прямо пропорционально падению тощей (то есть свободной от жира) массы тела уменьшаются сила и выносливость скелетных мышц, а также сократимость диафрагмы. В связи с этим для больных ХОБЛ разработан индекс BODE, который для определения прогноза у данной категории пациентов, кроме таких показателей, как объем форсированного выдоха за первую секунду, тест 6-минутной ходьбы, балл шкалы одышки mMRC, учитывает ИМТ. Таким образом, остается открытым вопрос: до какого значения ИМТ под влиянием проводимой терапии целесообразно снижать вес больным ХОБЛ, имеющим ожирение? Ведь эти пациенты более чем в 70 % случаев длительно принимают сахароснижающие препараты, способствующие потере веса. До какого показателя безопасно снижать массу у больных, ИМТ которых находится в пределах нормальных значений? Ответить на эти вопросы смогут клинические исследования, результатом которых должны стать создание и внедрение комплексного алгоритма контроля над изменением веса коморбидных пациентов с ХОБЛ на фоне проводимой терапии. ХОБЛ и остеопороз. Частота встречаемости остеопороза при ХоБл, согласно официальным данным Российского респираторного общества, составляет 28-34 %. Патофизиологические аспекты костного ремоделирования и формирования остеопениче-ского синдрома при ХОБЛ связаны с рядом цито-кинов «раннего ответа» (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) и ади-покинов, синтезируемых жировой тканью (лептин, адипонектин). Доказано, что ИЛ-6 играет центральную роль в патогенезе остеопороза с повышенной резорбцией костной ткани [7]. Цитокины, подобные ИЛ-6, играют важную роль в гомеостазе костной ткани, стимулируя развитие остеокластов. Избыточный синтез остеокластов на фоне системного воспаления и повышенных титров ИЛ-6 приводит к недостаточной для заполнения костных полостей пролиферации остеобластов. Доказано, что ИЛ-1, ИЛ-11 и макрофагальный колониестимулирующий фактор являются более сильными триггерами костной резорбции, чем паратиреоидный гормон. Говоря о цитокинах, не стоит забывать о дефиците массы тела, миопатиях, ограничении физической активности (гипомобильности и гиподинамии), а также курении - все эти факторы вносят дополнительный вклад в развитие «пульмоген-ной» остеопении. Для своевременного предупреждения переломов у всех пациентов с ХОБЛ и БА необходимо проводить оценку факторов риска остеопороза и падений, выполнять расчет 10-летней вероятности переломов по методу FRAX с целью принятия решения о начале терапии и рекомендовать больным прохождение денситометрии, при доступности данной методики [4]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Сопутствующие заболевания, в первую очередь ССЗ, часто встречаются у пациентов с ХОБЛ и приводят к более тяжелому течению основного заболевания и ухудшению качества жизни и прогноза для больного. Будущие диагностические и терапевтические стратегии должны руководствоваться интегративной перспективой, а также уточнением фенотипа ХОБЛ. Недостаточно объяснить существование коморбидной патологии присутствием факторов риска, необходимо также определять общие механизмы развития данных состояний. Это позволит выработать пациентоориентированную модель лечения, что благоприятным образом скажется на прогнозе для пациента с ХОБЛ и коморбидной патологией.

About the authors

O. M Uryasyev

FSBEI HE «I.P. Pavlov Ryazan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: uryasev08@yandex.ru

Y. A Panfilov

FSBEI HE «I.P. Pavlov Ryazan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

M. A Granatkin

FSBEI HE «I.P. Pavlov Ryazan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

A. A Pyko

FSBEI HE «I.P. Pavlov Ryazan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files