PRINCIPLES OF TREATMENT OF PATIENTS WITH PATHOLOGICAL CHANGES IN THE ORAL MUCOSA, TAKING INTO ACCOUNT THE IMMUNOLOGICAL STATUS

Full Text

На данный момент проблема проведения местной терапии пациентам с заболеваниями крови полости рта является актуальной, в связи с отсутствием четко обоснованных схем лечения мукози-тов, обусловленных влиянием химиотерапии. Нет единства мнений по поводу этапности, кратности и виду применяемых средств. В частности, некоторые источники высказывают сомнение в целесообразности местного применения средств на основе антибиотиков, так как в результате неизбежно негативное влияние на микрофлору ротовой полости. Лазерное излучение низкой интенсивности также долго не использовалось в местной терапии по причине недостаточной изученности эффективности и безопасности применения для пациентов с лейкозами. Нами был предложена определенная последовательность этапов лечения, в которой важен как правильный подбор лекарственных препаратов, согласованный с врачом-гематологом, так и психологический аспект - установление контакта не только с пациентом, но и возможность взаимодействия с врачами других специальностей, а также, в некоторых случаях, и с родственниками больного. В связи со снижением трудоспособности, связанным с тяжелым состоянием пациентов с лейкозами, зачастую нарушается индивидуальная гигиена полости рта. Помимо того, применение химиотерапии оказывает негативное воздействие на функционирование организма в целом и на ротовую полость как часть пищеварительного тракта в частности. Такие группы препаратов, применяемых в химиотерапии, обладают цитотоксичностью, среди них: атрациклины, таксаны, антиметаболиты и др. [3]. На фоне лечения резко снижается местный иммунитет. Вследствие воздействия этих факторов развиваются патологические явления, такие как: спонтанная кровоточивость, ксеростомия, эритема и атрофия слизистой оболочки полости рта, появляются вторичные элементы повреждения слизистой оболочки полости рта [5, 6]. В связи с этим необходимость своевременного оказания стоматологической помощи данной категории пациентов становится клинически обоснованной и необходимой для повышения качества жизни. В ротовой жидкости наблюдается снижение факторов местного иммунитета как следствие неблагоприятных процессов токсического воздействия препаратов на организм. Применение неинвазивных методов становится особенно актуальным с целью уменьшения травмирующего воздействия как физического, так и психологического. Среди методов биохимического исследования бы л выбран и использован иммуноферментный анализ. С его помощью определялось относительное содержание иммуноглобулинов классов A и G к трансглутаминазе и к глиадину. Их выбор обусловлен тем, что трансглутаминаза является маркером апоптоза, а антиглиадиновые аутоантитела обнаруживались помимо крови и в ротовой жидкости. Взаимосвязь же увеличением экспрессии трансглутаминазы с разрушением клеток в процессе апоптоза отмечалась ранее в литературе. Таким образом, исследовалось содержание антител к глиадину в ротовой жидкости. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Применение предложенных нами принципов местного лечения пациентов с острыми лейкозами. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Была сформирована группа пациентов с острым лейкозом (45 человек), сопоставимых по полу и возрасту. Из них поровну мужчин и женщин, возрастные рамки составили от 18 до 40 лет. Базой исследования стали Клиники Самарского государственного университета гематологическом отделение № 1. Больные с острым лейкозом были обследованы как до начала химиотерапии, так и после. Тяжесть проявления стоматитов определялась по классификации Любимовой Л.С. и соавт., в соответствии с которой выделяют три степени поражения: умеренную, среднюю и тяжелую. Критериями включения в исследование стали следующие: пациенты гематологического отделения с острым миелобластным и острым лимфобластным лейкозом в возрасте до 40 лет. Критерии исключения: больные с другими формами лейкоза. Среди больных с острым миелобластным лейкозом 85 % пациентов имели признаки стоматита той или иной степени тяжести. Среди больных с острым лимфобластным лейкозом у 88 % пациентов присутствовали те или иные признаки изменения слизистой. Осуществляли клиническое обследование пациентов. Оценивали состояние красной каймы губ и углов рта, кожи приротовой полости, слизистой оболочки полости рта, изменение сосочков языка. Особое внимание уделялось изменению цвета тканей, наличию десквамации эпителия, наличию первичных и вторичных патологических элементов, кератинизации. При наличии язвеннонекротических элементов указывалось расположение и размеры. Осуществляли взятие ротовой жидкости методом сплевывания. Для дальнейшего использования применялся иммуноферментный комплекс. Определялось количественное содержание иммуноглобулинов класса A и G к тканевой трансглутаминазе и к глиадину в ротовой жидкости. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Наиболее характерным проявлением гема-бластозов в ротовой полости стал язвеннонекротический синдром [4]. Данный вид поражен и й встречался у 62 % пациентов с острым миелобластным лейкозом, у 37 % больных острым лимфобластным лейкозом. Наиболее частой локализацией стала слизистая оболочка щек, языка как участки, подверженные наибольшей травма-тизации. Часто на месте геморрагий появлялись язвенно-некротические элементы. После проведения полихимотерапии были исследовано содержание антител различных классов к глиадину и трансглутаминазе. Определена зависимость между химиомукозитами и наличием антител к глиадину и трансглутаминазе. Нами выявлены взаимозависимости между показателями содержания антител к глиадину и трансглутаминазе. В частности, увеличилось количество IgA-антител к трансглутаминазе после химиотерапии в группе пациентов с острыми лейкозами. Нами были предложены принципы местной терапии больных [2]. Предлагается следующая последовательность действий: 1) беседа пациента и врача-гематолога, направленная на мотивацию к лечению слизистой оболочки полости рта, разъяснение последующих этапов; 2) сбор ротовой жидкости путем сплевывания и определение содержания Ig A и Ig G к глиадину и трансглутаминазе; 2) проведение мероприятий, способствующих улучшению местной гигиены полости рта (для пациентов в состоянии ремиссии; 3) при наличии болев ых ощущений в ротовой полости, невозможности принятия пищи - применение местноанестезирующих средств на гелевой основе («Камистад», «Холисал»); 4) применение антисептических п репаратов; предлагается использование низкоконцентрированных антисептиков лицам с высокими показателями Ig A, Ig G к глиадину и транс-глутаминазе в ротовой жидкости; 5) для очищения язвенной поверхности щадящая некротомия с использованием протеолитических ферментов при наличии (трипсин, химопсин в разведении с физиологическим раствором); 6) использование кератопластических средств у больных в дегидра-тационную фазу с учетом показателей изменения уровня Ig A и IgG к трансглутаминазе; 7) даются рекомендации больным лейкозами по идивидуаль-ной гигиене полости рта путем подбора способа его проведения (с использованием мягкой зубной щетки); 8) подбор местных противомикотических и противовирусных препаратов, в случае присоединения микотической или обострения герпетической инфекции. Клинический пример. Пациентка К., 31 год, в течение месяца вечером температура повышалась до 38 °С. Был сдан общий анализ крови, по результатам которого была направлена за консультацией к врачу-гематологу. Поступила в гематологическое отделение для прохождения очередного курса полихимиотерапии. Жалобы: на боли в области красной каймы губ. Объективно: увеличены шейные лимфоузлы, безболезненные. Слизистая оболочка полости рта бледная, явление ксеростомии. Красная кайма губ покрыта корками, кровоточит. Выраженный геморрагический синдром, проявляющийся кровоточивостью десен. Язвенные поражения по переходным складкам в области слизистой оболочки нижней челюсти, некротический налет. Диагноз: острый лимфобластный лейкоз, пре-пре-В-формы (Common). Осуществлен забор ротовой жидкости, выявлен высокий риск повторного развития язвенно-некротического синдрома после проведения полихимиотерапии, назначено лечение: применение местноанестезирующих препаратов, не содержащих ментол, применение антисептических растворов низкой концентрации. Использован химопсин в виде аппликации. В дальнейшем в стадии ремиссии пациентка применила навыки по проведению индивидуальной гигиены полости рта. Проводилось ежедневная обработка поверхности язвы в течение 12 дней по два раза в день. На 4-й день пациентка отметил улучшение состояния слизистой. Объективно: улучшение состояния красной каймы губ, уменьшение язвы в размерах. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рекомендованная последовательность манипуляций сможет способствовать уменьшению продолжительности местной терапии слизистой оболочки полости рта, так как будут учитываться информативные показатели ротовой жидкости, которая является биосредой для неинвазивной оценки показателей гуморального иммунитета. У пациентов с острыми лейкозами рекомендуется определять содержание в ротовой жидкости антител к трансглутаминазе для определения возможности прогрессирования поражения слизистой и его устранения. Особенно актуально применение данного метода для пациентов после полихимиотерапии, имеющих проявления стоматита различной степени тяжести. Данная категория пациентов требует особого внимания, так как на первое место выходит боль при приеме пищи.

About the authors

M. V Svechnikova

FSBEI HE «Samara State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: umka86@list.ru

I. A Selezneva

FSBEI HE «Samara State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

M. A Postnikov

FSBEI HE «Samara State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files