TUBERCULOUS MEDIUM OTITIS: CLINICAL EXAMPLE

Full Text

В настоящее время эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации остается напряженной, изменилось его течение в сторону утяжеления специфического процесса, увеличения числа внелегочной локализации туберкулеза, нарастания количества лекарственноустойчивых форм туберкулеза [3]. Внелегочные локализации туберкулеза чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных. Туберкулезный средний отит представляет собой редкую форму хронического среднего отита и внелегочного туберкулеза. Туберкулезный средний отит часто развивается, когда в организме уже имеются другие очаги туберкулеза (у взрослых в легких, у детей в лимфатических узлах). Реже туберкулезный отит является первой клинической манифестацией туберкулезного процесса и единственной выявленной его локализацией. Преимущественное значение придают гематогенному пути в инфицировании полости среднего уха микобактериями туберкулеза [1, 2, 4]. Туберкулезное поражение сопровождается реакциями трех типов: пролиферацией, экссудацией и альтерацией. В зависимости от распространения повреждения тканей выделяют мили-арный, гранулематозный и казеозный туберкулезный отит. Поражение начинается со слизистой оболочки, а при распространении процесса на костные структуры происходит их деструкция. Поэтому первичный туберкулезный аффект в ухе вначале проявляется экссудативным характером воспаления, а затем появляется картина гнойного процесса. Отсутствие специфических симптомов туберкулезного поражения среднего уха является главной проблемой диагностики этого заболевания. Вялотекущий характер воспаления является основным критерием проведения дополнительных исследований для исключения туберкулезного процесса. Диагностика туберкулезного среднего отита крайне затруднена из-за неоднократных отрицательных результатов исследований на специфичность процесса, схожести его клинических и патоморфологических проявлений с хроническим средним отитом и неспецифическим воспалением. Все это объясняет длительность установления диагноза, зачастую уже на фоне развития тяжелых осложнений [1-3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Проанализировать клинический случай редкой локализации туберкулеза, который вызвал затруднения при постановке диагноза. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Приводим клинический случай туберкулеза среднего уха у женщины. Пациентка А., 1972 года рождения, перенесла инфильтративный туберкулез Shi левого легкого в 1994-2007 гг., эффективно пролечена, снята с диспансерного учета по выздоровлении. Регулярно проходила флюорографическое обследование, отмечалось наличие остаточных изменений перенесенного туберкулеза в виде плотных очаговых теней и кальцина-тов в Si-ii левого легкого. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Летом 2016 года у пациентки появилось чувство заложенности в левом ухе. В сентябре 2016 года отметила слабость мимической мускулатуры слева. Госпитализирована в лор-отделение одной из больниц города. По аудиограмме определялась левосторонняя смешанная тугоухость 3-й степени. Выполнена миринготомия, антрома-стоидотомия под эндотрахеальным наркозом, гистологическое исследование операционного материала не проводилось. Впоследствии лечилась с обострениями отита с переменным эффектом. В связи с ухудшением остроты слуха госпитализирована в лор-отделение областной больницы г. Волгограда 18.12.2017 года, где через 3 дня выполнена радикальная общеполостная санирующая операция на левое ухо. При гистологическом исследовании обнаружены фрагменты ткани с обширным казеозным некрозом и формированием гранулем туберкулезного типа с наличием клеток Ланхганса. Получала медикаментозное лечение: офлоксацин в виде ушных капель, цефтриаксон, супрастин. Выписана с диагнозом: левосторонний хронический гнойный средний отит туберкулезной этиологии. Полость после радикальной санирующей операции на левое ухо без эпидермизации. Осложнения в виде вторичной нейропатии левого лицевого нерва и хронической смешанной тугоухости слева 3-й степени. Госпитализирована 12.02.2018 г. для проведения дообследования и лечения в Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер. В мокроте методом посева на среде Левенштейна-Йенсена 13,15.02.2018 г. выявлены микобактерии туберкулеза (МБТ), устойчивые к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этионамиду, что говорит о развитии множественной лекарственной устойчивости МБТ (МЛУ). Проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки 01.02.2018 г.: справа в верхней доле, 6-м сегменте на фоне фиброза определяются тотально кальцинированные очаги с четкими контурами размером до 3^4 мм. Слева в верхней доле, 6-м сегменте на фоне кальцинированных очагов определяются мягкотканные очаги и фокусы округлой и неправильной формы размером до 13*8 мм, местами с нечеткими контурами. В 3-м сегменте левого легкого определяется тотально кальцинированный фокус с четкими контурами размером 23*9 мм. Поставлен клинический диагноз: Инфильтратив-ный туберкулез левого легкого МБТ (+). МЛУ МБТ. Левосторонний средний отит туберкулезной этиологии. Был начат курс противотуберкулезной терапии: этамбутол 120 мг, пиразинамид 150 мг, теризидон 600 мг, моксифлоксацин 400 мг, бедак-вилин (по 400 мг 1 раз в сутки в течение первых двух недель, далее по 200 мг 3 раза в неделю с 3-й по 24-ю нед.). Решением консилиума пациентка направлена в специализированное ЛОР-отделение туберкулезного стационара г. Москва 29.10.2018 г. При поступлении сохранялись жалобы на снижение слуха на левое ухо, слизистые выделения из левого уха. Состояние оценивалось как средней степени тяжести. ЧД 17 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 84 в минуту. При ларингоскопии: просвет гортани деформирован, стенозирован, новообразование из левой голосовой складки и передней комиссуры. МСКТ височных костей от 06.11.2018 г.: справа без патологии. Слева - состояние после хирургического вмешательства. Наружное ухо: наружный слуховой проход сужен в проксимальных отделах за счет утолщения слизистой, с четкими контурами. Среднее ухо: костные структуры пирамиды истончены, с участками деструкции, все ячейки сосцевидного отростка заполнены мягко-тканным содержимым, частично разрушены. Барабанная полость, слуховые косточки четко не визуализируются. Внутреннее ухо: внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны. Улитка и полукружные каналы - без особенностей. Заключение: КТ-картина среднего отита, мастоидита, вероятно, туберкулезной этиологии. Была проведена коррекция противотуберкулезной химиотерапии: циклосерин 500 мг, пиразинамид 150 мг, ПАСК 800 мг, капреомицин 750 мг, этамбутол 120 мг. Проводилось транстимпанальное нагнетение раствора офлоксацина 0,3 %, диоксидина 1 %, рифампицина 2,6 %. Получала антигипоксанты, антиоксиданты, антиагреганты, гепатопротекторы, противовоспалительные препараты, поливитамины. Под наркозом 22.11.2019 г. выполнена санирующая общеполостная операция на левом ухе. Гистологическое заключение: микроскопическая картина соответствует туберкулезному мастоидиту. Методом ПЦР 02.11.2018 г. из смыва из левого уха выявлены ДНК МБТ в низкой конце нтрации. В мокроте многократно методом микро-ско п ии, посева на жидкие и плотные питательные среды МБТ не выявлены. На МСКТ органов грудной клетки от 14.01.2019 г. отмечена положительная динамика в виде рассасывания свежих очагов в верхней доле левого легкого. Трепанационная полость эпителизировалась, гноетечения из левого уха нет, субьективно слух на левое ухо лучше, беспокоит шум в левом ухе. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии 16.01.2019 г. Рекомендовано было продолжить химиотерапию по 4 режиму, фаза продолжения у фтизиатра по месту жительства. Диагноз при выписке (основной): Генерализованный туберкулез. Множественные туберкуломы левого легкого МБТ(-). МЛУ МБТ (по анамнезу). Состояние после санирующей общеполостной операции на левом ухе от 22.11.2019 г. по поводу туберкулезного левостороннего среднего отита, перфоративная стадия, туберкулезного левостороннего мастоидита. МБТ(+) из уха. Сопутствующий диагноз: Последствия нейропатии лицевого нерва от 2016 г. Хроническая смешанная тугоухость слева 4-й степени. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Данное клиническое наблюдение демонстрирует редкую локализацию внелегочного туберкулеза в виде одностороннего поражения среднего уха у пациентки без иммунодефицита, но имеющую в анамнезе туберкулез легких с остаточными изменениями. Вялотекущий средний гнойный отит у пациентки в течение 1,5 лет расценивался как неспецифический, и только хирургическое вмешательство с гистологическим исследованием операционного материала позволило установить туберкулезную этиологию процесса. Длительное течение туберкулеза среднего уха привело к таким осложнениям специфического процесса, как перфорация, резкое снижение слуха и неврит лицевого нерва с пораженной стороны. Проведенное углубленное рентгенологическое исследование органов грудной клетки (МСКТ) выявило рецидив туберкулеза легких с выделением лекарственноустойчивых микобактерий туберкулеза. ЛОР-врачам в своей практике необходимо помнить о вероятности туберкулезной этиологии экссудативного и перфоративного среднего отита во всех случаях вялотекущего воспаления в среднем ухе и отсутствии эффекта от стандартной терапии и хирургического вмешательства. Настороженность в отношении туберкулезного среднего отита способствует ранней диагностике заболевания с помощью клинических, рентгенологических и лабораторных методов. Ранняя противотуберкулезная химиотерапия позволяет уменьшить частоту и объем хирургических вмешательств, выраженность фиброза в среднем ухе, что способствует улучшению анатомических и функциональных результатов.

About the authors

O. N Barkanova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: barkmed@mail.ru
Department of phthisiopulmonology

S. G Gagarina

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Department of phthisiopulmonology

A. A Kaluzhenina

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Department of phthisiopulmonology

References

Supplementary files