RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF EXTENSIVE HEMORRHAGIC RETINAL DETACHMENTS BY MEANS OFWIDE RETINOTOMY IN PATIENTS WITH NEOVASCULAR AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Full Text

Cубмакулярное кровоизлияние является разру- вызывает повреждение фоторецепторов уже через шительным осложнением влажной макулодистрофии. 24 часа после свершившегося кровоизлияния, и это Естественное течение этого патологического процес- может быть связано с механическим воздействием са в большинстве случаев приводит к необратимому на внешние сегменты фоторецепторов, нарушением снижению зрительных функций [4]. транспорта питательных веществ и токсичным влия- На экспериментальных моделях было показано, нием молекул железа, высвобождаемых при распаде что накопление крови в субретинальном пространстве гемоглобина [7]. В настоящее время не существует «золотого стандарта» лечения субмакулярного кровоизлияния. Монотерапия с использованием антиангиогенных препаратов продемонстрировала некоторый успех в стабилизации процесса или умеренном улучшении остроты зрения [1, 10]. За последние 20 лет использование фибриноли-тических средств получило широкое распространение при лечении пациентов с острым субмакулярным кровоизлиянием и значительно улучшило прогноз восстановления зрительных функций. Первоначально описывалось его введение в стекловидное тело в сочетании с расширяющим газом для лизиса и смещения субфовеального кровоизлияния [5]. Альтернативным способом лечения является субретинальное введение фибринолитиков после проведения задней закрытой витрэктомии с последующей тампонадой витреальной полости газом, с возможным добавлением на различных этапах лечения антиангиогенных препаратов [9]. По данным литературы, данный объем вмешательства приводит к значительному улучшению зрения [2, 11]. При массивных субретинальных кровоизлияниях может быть рассмотрено проведение витрэктомии с субретинальным дренажом крови через небольшие ретинопунктуры. Следовательно, формирование геморрагических отслоек сетчатки у больных с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) требует своевременного хирургического вмешательства, однако единых подходов к его проведению в настоящее время нет, и в большинстве случаев они определяются совокупностью клинических характеристик и технических возможностей лечения данного заболевания. Рис. 1. Фотография глазного дна первого пациента. Субтотальная геморрагическая отслойка сетчатки Рис. 2. А - фотография переднего отрезка глаза второго пациента, тотальная гифема; Б - данные В-сканирования, отслойка сетчатки, гемофтальм ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить эффективность хирургического лечения обширных геморрагических отслоек сетчатки у пациентов с неоваскулярной ВМД. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен ретроспективный анализ эффективности хирургического лечения геморрагической отслойки сетчатки у 2 пациентов (2 глаза) с неоваскулярной ВМД. Возраст пациентов - 80 и 82 года. Неоваскулярная ВМД у первого пациента диагностирована за 2 недели до кровоизлияния, второй пациент в течение года, предшествующего кровоизлиянию, двукратно получал интравитреальные инъекции ранибизумаба 0,5 мг. В момент обращения в первом случае диагностирована субтотальная геморрагическая отслойка сетчатки (рис. 1), во втором - тотальная гифема (рис. 2А), по данным B-сканирования - гемофтальм, тотальная геморрагическая отслойка сетчатки (рис. 26). Оперативное лечение проводилось на хирургическом комбайне Constellation® VisionSystem (AlconLaboratorieslnc., США). В обоих случаях операция включала проведение стандартной микроинвазивной витрэктомии (25 G), с широкой периферической ретинотомией с височной стороны протяженностью 180 градусов и удаление витреотомом субретиналь-ной гематомы. Сетчатка была расправлена перфторор-ганическим соединением с последующим проведением эндолазеркоагуляции по краю ретинотомии и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Через 3 месяца в обоих случаях проведено удаление силиконового масла. Оценка эффективности операции проводилась через 3 месяца после удаления силиконового масла по данным офтальмоскопии, оптической когерентной томографии (RTVue XR Avanti, США) и визометрии. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В ходе операции после проведения широкой периферической ретинотомии в обоих случаях удален большой объем жидкой крови и крупные оформленные сгустки. Удаление субретинальной гематомы сопровождалось интенсивным субретинальным кровотечением, предположительно из фидерного сосуда субретинальной неоваскулярной мембраны. Кровотечение было купировано путем кратковременного повышения внутриглазного давления в инфузионной системе до 60 мм рт. ст. Прозрачность сред восстановлена, проведена лазерная коагуляция по краю ретинотомии, и введено силиконовое масло. В обоих случая достигнуто полное прилегание сетчатки, ранний и отдаленный послеоперационный период протекал без особенностей, рецидивы отслойки отсутствовали. Через 3 месяца после операции офтальмоскопически и по данным ОКТ (рис. 3, 4) в макулярной области выявлен крупный очаг атрофии пигментного эпителия, превышающий площадь субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ). Рецидива хориоидальной неовас-куляризации ни в одном случае не произошло. Рис. 3. А - фотография глазного дна первого пациента, в макуле обширный атрофический очаг; Б - ОКТ макулярной области, атрофия пигментного эпителия, дифференциация наружных слоев сетчатки нарушена, слой фоторецепторов разрушен Рис. 4. Фотография глазного дна второго пациента, в макулярной области обширный атрофический очаг Острота зрения повысилась в первом случае с 0,01 до 0,03, во втором - с правильной светопроек-ции до 0,06, что позволило пациентам выполнять стандартные социально-бытовые функции. При этом стоит отметить, что в проекции ретинотомии произошло сужение периферических полей зрения не более чем на 10 градусов. В настоящее время самым распространенным методом лечения обширного субретинального кровоизлияния является введение фибринолитиков под сетчатку. Однако при длительно существующей гематоме, особенно на этапе ее фиброзирования, эффективность данной методики значительно снижена [6]. При естественном течении заболевания чаще всего формируется обширный субретинальный фиброзный очаг, обусловливая потерю не только центрального, но и периферического зрения. Наш опыт показывает, что активная хирургическая тактика с полной эвакуацией крови из субрети-нального пространства позволяет добиться не только анатомо-реконструктивного эффекта в виде полного прилегания сетчатки, но и восстановления остаточных зрительных функций. Основной причиной низкого зрения является формирование обширных атрофических очагов в макулярной области, причиной которых может быть не только токсическое влияние гемолизированной крови [3], но и повреждение пигментного эпителия в момент удаления конгломерата, включающего сгустки крови и СНМ [8]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хирургическое лечение обширных геморрагических отслоек сетчатки у пациентов с неоваскулярной ВМД с применением широкой ретинотомии, несмотря на значительный объем и сложность хирургического вмешательства, является эффективным способом лечения данного заболевания и позволяет реабилитировать пациентов на уровне выполнения социально-бытовых функций.

About the authors

E. V Arkhipov

Irkutsk Branch of S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Ministry of health of the Russian Federation

Email: egorar8@gmail.com

A. P Yakimov

Irkutsk Branch of S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Ministry of health of the Russian Federation; FSBEI APE "Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

S. V Kuzmin

Irkutsk Branch of S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Ministry of health of the Russian Federation

V. A Zaika

Irkutsk Branch of S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Ministry of health of the Russian Federation

N. S Ryazantsev

Irkutsk Branch of S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Ministry of health of the Russian Federation

References

Supplementary files