OUR FIRST EXPERIENCE OF COMBINED TREATMENT OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA AND COMPLICATED CATARACT, USING YAG-LASER ACTIVATION OF THE TRABECULA AND PHACOEMULSIFICATION OF THE CATARACT WITH IOL IMPLANTATION

Full Text

В настоящее время катаракта и глаукома явля- и составляют 30 и 8 % от общего числа случаев сле-ются ведущими причинами слепоты во всем мире поты [8]. Сочетание этих заболеваний наблюдается приблизительно в 76 % случаев, а при наличии у больного псевдоэксфолиативного синдрома - в 85 % [2]. В России первичная заболеваемость глаукомой составляет 1 человек из 1000, при этом отмечается прямая связь заболеваемости с возрастом. Так, общая пораженность глаукомой в группе старше 80 лет достигает 14 %, а в возрастной группе старше 40 лет составляет 1,5 %. Данными мировых популяционных исследований подтверждено преобладание первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) в структуре первичной глаукомы, что составляет от 75 до 90 % [1]. В основе патогенеза ПОУГ лежит ретенция оттока внутриглазной жидкости. Еще в 1972 г. R.C Tripathi с соавт. высказали предположение, что основная часть сопротивления оттоку при первичной открытоугольной глаукоме локализуется в трабекулярной сети. К настоящему времени в различных публикациях указывается на уменьшение вакуолизации эндотелия шлеммова канала, отложение гликозаминогликанов в юкстакана-ликулярной ткани, утолщение и гиалинизацию трабекулярных пластин, сужение интертрабекулярных щелей, дегенеративные изменения коллагеновых структур и клеточных элементов в глаукоматозных глазах [5]. Ранее рядом авторов указывалась различная гипотензивная эффективность факоэмульсификации катаракты [7]. Однако, по данным исследования Majstruk L., снижение ВГД, достигаемое в результате факоэмульсификации катаракты (ФЭК), может быть недостаточно, и не всегда позволяет достичь целевых значений ВГД без медикаментозной терапии [9]. С целью стойкой нормализации ВГД в отдаленном послеоперационном периоде, снижения риска осложнений, ускорения процессов заживления и сокращения сроков реабилитации пациентов были разработаны методики комбинированного вмешательства [3]. За рубежом с этой целью наибольшее распространение получили различные варианты minimally invasive glaucoma surgery (MIGS), суть которых заключается в применении различных устройств для обхода или устранения блока на уровне трабекулярной сети. Среди преимуществ этих методик авторы отмечают высокий профиль безопасности, эффективность (снижение уровня ВГД на 20 % по сравнению с предоперационным ВГД), доступ ab interno с прямой визуализацией структур угла передней камеры (УПК), возможность одномоментного комбинированного вмешательства с ФЭК [10]. Однако данные методики имеют существенный недостаток - высокую цену девайсов, необходимых для выполнения операции. Альтернативой MIGS может стать комбинированное вмешательство с применением малоинвазивных лазерных технологий лечения глаукомы. Существует ряд методик, при которых лазерное излучение воздействует на трабекулярную зону. К ним относятся аргон-лазерная трабекулопластика, селективная лазерная трабекулопластика, селективная лазерная активация трабекулы. Но их применение ограничено, так как эффект после их применения наблюдается только в случаях выраженной пигментации структур угла передней камеры. В 2005 г. в «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Д.А. Магарамов и А.В. Дога разработали новую технологию лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы - Nd-YAG лазерная активация трабекулы. Метод основан на воздействии ударной волны от лазерного излучения на поверхность трабекулы. В результате воздействия ударная волна приводит в движение влагу передней камеры и различные отложения на поверхности трабекулы, осуществляя таким образом «промывание» трабекулярных щелей под давлением. Среди преимуществ данной методики можно отметить эффективность, безопасность, минимальное повреждающее действие на трабекулярную сеть, простоту выполнения с минимальным риском послеоперационных осложнений и возможность выполнения на беспигментной трабекуле [4]. На основании этого в 2019 году в «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Соколовская Т.В., Малюгин Б.Э., Магарамов Д.А., Яшина В.Н. разработали способ комбинированного вмешательства, включающего YAG-ЛАТ с последующей ФЭК и имплантацией ИОЛ [6]. Данный метод показал себя как эффективный способ лечения пациентов с начальной и развитой стадиями ПОУГ и осложненной катарактой, который обеспечивает стойкую нормализацию офтальмотонуса, повышение зрительных функций и стабилизацию глаукомного процесса. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить эффективность и безопасность комбинированного лечения первичной открытоугольной глаукомы и осложненной катаракты, с помощью YAG-лазерной активации трабекулы и ФЭК с имплантацией ИОЛ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением находилось 78 пациентов (78 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой с различной степенью пигментации структур угла передней камеры в сочетании с осложненной катарактой. Средний возраст пациентов (6,1 ± 10,2) лет, из них женщин - 45 (57 %), мужчин - 33 (43 %). Срок наблюдения - 12 месяцев. Критериями включения пациентов в группу исследования являлись: осложненная катаракта, первичная открытоугольная глаукома (начальной, развитой, далеко зашедшей стадиями), ранее не оперированная с применением лазерных и хирургических методов лечения, медикаментозно компенсированное ВГД. Пред- и послеоперационное обследование включало визометрию, исследование поля зрения, гониоскопию, офтальмоскопию, биомикроскопию, тонометрию с использованием набора Маклакова, тоногра-фию с использованием тонографа Model 30 Classic фирмы Medtronic Solan Assistance (США). Всем пациентам проводилась компьютерная периметрия по программе 30-2 на периметре Oculus фирмы Optikgerate GmbH (Германия). В 39 случаях (50 %) была диагностирована I стадия глаукомы, в 24 (31 %) - II стадия, в 15 (19 %) -III стадия глаукомного процесса. 55 пациентов (70,5 %) имели III плотность катаракты (по Buratto L., 1999) и 23 пациента (29,5 %) - IV степень. По данным гониоскопии, у всех обследуемых УПК был открыт, средней ширины, определялась 02-я степень пигментация структур дренажной зоны. МКОЗ у пациентов до комбинированного лечения в среднем составляла 0,31 ± 0,17. Среднее значение ВГД по Маклакову до операции составило (23,1 ± 2,8) мм рт. ст. По данным тонографии, до операции Ро - (19,1 ± 2,5) мм рт. ст., коэффициент легкости оттока C - (0,21 ± 0,08) мм3/мин, минутный объем продукции водянистой влаги F - (1,73 ± 0,53) мм3/мин, коэффициент Беккера - 107,13 ± 41,1. Среднее количество гипотензивных препаратов до операции - 2,38 ± 2. В 35 случаях (45 %) пациенты применяли в качестве гипотензивной терапии только бета-блокаторы, в 15 (19 %) - фиксированные комбинации ингибитора карбоангидразы с бета-блокатором, в 14 (18 %) - монотерапию ингибиторами карбоангидразы, в 14 (18 %) - альфа2-адреномиметики. Операцию проводили на фоне компенсированного офтальмотонуса. Перед операцией проводилась инстилляция раствора диклофенак 0,1%-го, местная анестезия 0,5%-м раствором проксиметакаина гидрохлорида. Для проведения YAG-лазерной активации трабекулы использовался Nd-YAG-лазер «Visulas YAG-3» фирмы Carl Zeiss Meditec Inc. (Германия) со следующими параметрами: длина волны - 1064 нм, диаметр пятна - 8-10 мкм, экспозиция лазерного излучения - 3 нс, мощность - 0,8-1,1 мДж. На уровне проекции шлеммова канала проводили лазерное воздействие единичными импульсами в количестве 55-60 (по окружности 180 градусов в нижней части угла передней камеры) на равном друг от друга расстоянии так, чтобы в каждой точке фокусировки образовался мелкий пузырек. При этом возникала ударная волна, которая приводила в движение влагу передней камеры, то есть осуществлялось «промывание трабекулы под давлением». Сразу после проведения лазерного вмешательства инстиллировали двукратно антисептик (0,05%-й раствор пиклоксидина гидрохлорида). Через 30 мин после YAG-лазерной активации трабекулы проводили факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ. Подготовка к операции включала в себя премедикацию, субтеноновую анестезию раствором цертакаина 40 мг/мл. Факоэмульсификацию катаракты выполняли при герметичной передней камере с применением техники дробления ядра хрусталика Phaco chop через роговичный самогерметизирующийся тоннельный разрез шириной 2,2 мм с использованием аппарата Centurion® Vision System (Alcon, США) и имплантировали заднекамерную ИОЛ модель РПР-2 (Репер-НН, Россия). В раннем послеоперационном периоде всем пациентам назначали стандартную противовоспалительную терапию: инстилляции антибактериальных препаратов в течение 7 суток, нестероидных противовоспалительных средств в течение 4 недель, инстилляции глюкокортикостероидов по убывающей схеме в течение 3 недель. Гипотензивная терапия оставалась прежней. Статистическая обработка результатов исследования заключалась в подсчете среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения среднего арифметического значения (а). В таблицах информация представлена в виде M ± а. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ни в одном случае не было отмечено интра-операционных осложнений. На следующий день после операции в 2 случаях (2,5 %) отмечалось реактивное повышение ВГД. Нормализация офтальмотонуса была достигнута усилением гипотензивной терапии с последующим снижением ее интенсивности в амбулаторных условиях. У 4 пациентов (5,1 %) в послеоперационном периоде отмечался отек роговицы в виде единичных нежных складок десцеметовой мембраны, купированный консервативно. В остальных случаях (94,9 %) после оперативного лечения отека не наблюдалось. После проведенного лечения во всех случаях было отмечено достоверное повышение остроты зрения в сравнении с дооперационными значениями, МКОЗ в среднем составляла 0,91 ± 0,09. Отмечалось снижение уровня внутриглазного давления, средний уровень которого составил на следующий день (18,9 ± 2,3) мм рт. ст., через 1 месяц - (19,1 ± 3,40 мм рт. ст., через 3 месяца - (19,68 ± 2,7) мм рт. ст., через 6 месяцев - (19,2 ± 2,9) мм рт. ст., через 12 месяцев - (19,5 ± 3,1) мм рт. ст. В результате проведенного комбинированного лечения через 12 месяцев отмечается снижение ВГД на 16 % от исходного значения. Всем пациентам рекомендовалось закапывание гипотензивных капель в течение 1 месяца после операции, с последующей отменой или снижением режима по месту жительства. Изменения в структуре применяемых антиглау-комных препаратов представлены в табл. 1. Таблица 1 Гипотензивная терапия до и после YAG-лазерной активации трабекулы с ФЭК и имплантации ИОЛ, абс. (%) Лекарственные препараты До операции Через 3 месяца после операции Через 6 месяцев после операции Через 12 месяцев после операции Бета-блокаторы 35 (45) 15 (19) 16 (20) 15 (19) Ингибиторы карбоангидразы 14 (18) 6 (8) 6 (8) 6 (8) Адреномиметики 14 (18) 7 (9) 7 (9) 7 (9) Фиксированные комбинации 15 (19) 4 (5) 4 (5) 4 (5) Без гипотензивной терапии 0 46 (59) 45 (58) 46 (59) Было отмечено снижение среднего количества применяемых гипотензивных препаратов через 3 месяца после операции, которое составило 0,93 ± 1,19. Помимо этого, через 3 месяца после операции 46 глаз (59 %) имели компенсированный уровень ВГД без применения какой-либо гипотензивной терапии. Через 6 месяцев среднее количество закапываемых капель составило 0,96 ± 1,10, через 12 месяцев среднее количество закапываемых капель составило 0,93 ± 1,19. По данным компьютерной периметрии в отдаленные сроки наблюдения (12 месяцев) ни у одного пациента не отмечалась отрицательная динамика, что говорит о стабилизации глаукомного процесса. Снижение уровня внутриглазного давления было обусловлено улучшением оттока внутриглазной жидкости, что было продемонстрировано результатами проведения тонографии (табл. 2). Таблица 2 Показатели тонографии До операции 1 месяц после операции 3 месяца после операции 6 месяцев после операции 12 месяцев после операции Ро, мм рт. ст. 19,1 ± 2,5 16,47 ± 2,46 17,28 ± 2,01 17,10 ± 1,78 17,80 ± 2,02 С, мм3/мин 0,2 ± 0,08 0,29 ± 0,08 0,28 ± 0,09 0,27 ± 0,09 0,25 ± 0,06 F, мм3/мин 1,73 ± 0,53 1,79 ± 0,62 1,83 ± 0,41 1,90 ± 0,42 1,78 ± 0,42 КБ 107,13 ± 41,10 91,84 ± 37,48 92,30 ± 16,37 94,10 ± 22,59 90,1 ± 18,5 ЛИТЕРАТУРА ЗАКЛЮЧЕНИЕ Изменение оттока внутриглазной жидкости после YAG-лазерной активации трабекулы с ФЭК и имплантации ИОЛ по данным тонографии

About the authors

N. O Mikhailov

Cheboksary branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: nikita9023@mail.ru

N. Yu Gorbunova

Cheboksary branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

N. A Pozdeeva

Cheboksary branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; SAI SVE "Postgraduate Doctors'Training Institute" of Health Care Ministry of Chuvashia

R. A Yakovlev

SAI SVE "Postgraduate Doctors'Training Institute" of Health Care Ministry of Chuvashia

References

Supplementary files