THE EFFECT OF VARIOUS METHODS OF REMOVING DENTAL DEPOSITS ON THE STRUCTURE OF TOOTH TISSUES

Full Text

По данным Всемирной организации здравоохранения, одними из самых распространенных стоматологических заболеваний являются воспалительные заболевания тканей пародонта (ВЗТП) - от 90 до 100 % населения [1]. Заболевания тканей пародонта представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему, так как происходит снижение прилежащей десны и функциональности зубного ряда, что в дальнейшем приводит к закомплексованности пациента и снижению социальной активности. В большинстве случаев пациенты обращаются к врачу-стоматологу в период острой стадии или обострения заболевания. Как результат, после проведенного лечения снятия воспалительного процесса и уменьшение боли зачастую пациенты не настроены на продолжение лечения. В итоге это приводит к не завершению диагностических мероприятий по установлению не только причины, но и предрасполагающих факторов, которые приводят к обострению заболевания [5]. В наше время представления о патогенезе ВЗТП понимают как нарушение баланса между бактериальной микрофлорой и резистентностью полости рта. Основной причиной ВЗТП является неудовлетворительная гигиена полости рта. Микроорганизмы зубной бляшки патогенно влияют на ткани пародонта по-средствам продуктов их жизнедеятельности. Велико значение предрасполагающих факторов - вредных привычек. Также причиной служат системные причины - патология внутренних органов, гормональные и метаболические сдвиги, и приводит к изменению реактивности организма, что в дальнейшем приводит к генерализации очагов одонтогенной инфекции Современное лечение ВЗТП подразумевает последовательность на протяжении всего лечения. Первоначально многое зависит от качественной проведенной процедуры снятия ЗО с дальнейшим полированием поверхности корней зубов. На данный момент в своей ежедневной практике доктора используют разнообразные способы удаления ЗО. Большинство авторов в своих исследованиях описывают только преимущества и недостатки снятия ЗО и только вскользь останавливаются на влиянии данных методов на состояние твердых тканей зуба, зачастую эти данные носят противоречивый характер. Так, к примеру, Грудянов А.И. (2005) в своих работах отмечал преимущество применения кюрет Грейси, тогда как SchmidLin P. R. (2012) отдавал свое предпочтение применению ультразвуковых методов снятия ЗО [2]. Все больше в литературе появляется информация о снятия ЗО при помощи аппарата Vector и его благоприятном влиянии на слизистую оболочку полости рта (СОПР). Снятие ЗО основополагающим моментом при комплексном лечении ВЗТП и СОПР. К сожалению, многие стоматологи не владеют правильной методикой проведения профессиональной гигиены и именно по этой причине не уделяют ей должного внимания [9]. При удалении зубного налета и зубного камня в полости рта в настоящее время стоматологи применяют в своей клинической практике кюреты, ультразвуковые и звуковые скейлеры, воздушно-абразивные системы Air-fLow, различные полировичные головки. Согласно исследованиям CoLdiron N.B., et aL., достаточное время для проведения данной процедуры ручным способом может занимать до 90 минут. В большинстве случаев стоматологи применяют ультразвуковую аппаратуру для снятия твердых ЗО. Множество различных модификаций рабочей части кончика ультразвуковых насадок способствует улучшению доступа в труднодоступные участки полости рта, уменьшение времени, увеличение скорости проводимой работы - все это позволяет значительно повысить качество и эффективность обработки парадонтальных карманов (ПК) и следовательно проводимой профессиональной гигиены. Кавитация, возникающая при работе насадки в ПК, неблагоприятно влияет на мембрану микроорганизмов, что приводит к их гибели и возникновению антимикробного эффекта. Однако при неправильной работе при лечении ВЗТП ультразвуковые насадки могут повредить поверхность цемента корня зуба, нарушить зубодесневое соединение, привести к сколам реставраций, ортопедических конструкций, титановых поверхностей имплантантов. С целью предупреждения данных негативных последствий необходимо избегать установки острия инструмента перпендикулярно не только к тканям зуба, но и к СОПР, работать с водным или иным охлаждением, не оказывать давления на ткани зуба, работать только острыми инструментами [3]. В нашей стране разрабатывается, внедряется, совершенствуется организация оказания помощи пациентам с ВЗТП. Лечение ВЗТП в большинстве случаев сводится к мероприятиям, направленным на борьбу с микроорганизмами, вызывающими данную патологию: снятие зубных отложений, проведение профессиональной гигиены ротовой полости как основополагающего метода профилактики лечения ВЗТП [8]. Уже на протяжении многих лет в стоматологии при лечении ВЗТП применяется аппарат Vector (Durr DentaL, Германия). Это связанно с его малоинвазивным препарированием твердых тканей зуба. Стандартные УЗ-насадки, работающие с хаотичным движением, вызывают травмирование и раздражение тканей паро-донта. Насадки аппарата Vector совершают свои движения строго вдоль очищаемой поверхности зуба, это происходит благодаря тому, что образующиеся колебания передаются в инструмент через резонансный контур. В результате чего аппарат Vector может быть использован при лечении ВЗТП у пациентов с повышенной чувствительностью. Удаление биопленки и зубного камня является важнейшей составляющей пародонто-логического лечения. Для санации поверхности корня используются многие инструменты. Vector-суспензии играют не маловажную роль при лечении ВЗТП. При применении суспензии Vector Fluid polish, насыщенной микродисперсными частицами гидроксилапатита со средним размером зерен около 10 мкм, достигается основательное удаление поддесневых биопленок [4]. Благодаря своим свойствам гидроксиапатит способствует стимуляции заживления слизистой оболочки после проведенного лечения. Для абразивных показаний, например, для минимально инвазивной препарации кариесных полостей, финирования краев кариес-ной полости или реконтурации или финирования зубных реставраций, применяется суспензия Vector Fluid abrasive, содержащая карбид кремния (SiC). В процессе работы аппаратом Vector возможность травмирования СОПР значительно ниже, чем при аналогичной работе ручными или другими УЗ-инструментами, так как используется непрямая передача энергии [6]. Применение осциллирующих скалеров обеспечивает больший комфорт для пациента и врача, причем эффективность таких скалеров также высока, как и ручных инструментов. Появление тонких и узких насадок значительно расширило возможности ультразвуковых скалеров. Крупные широкие насадки ограничивают доступ в поддесневую область, что заставляет стоматологов решать проблему обработки поверхности корня зуба другими методами. Однако в настоящее время зубную бляшку и камень можно эффективно удалить скалерами даже из глубоких и узких паро-донтальных карманов. Ультразвуковые скалеры являются достойной альтернативой более сложному и утомительному применению ручных инструментов, что в свою очередь, обеспечивает удобство для пациента [7]. Строгий анализ клинических исследований показал, что результаты использования осциллирующих скалеров аналогичны результатам ручной обработки. Необходимо отметить, что широкий набор насадок для Piezon Master 600 позволяет проводить пародон-тологическое лечение на разных его этапах. Во время первичного этапа лечения для быстрого удаления большого массива зубного камня, плотно прикрепленного к поверхности зуба, целесообразно использовать более грубые и эффективные насадки. На этапах поддерживающего пародонтологического лечения основная цель заключается в удалении над- и поддесне-вой биопленки с минимальным повреждением твердых тканей зуба. Хотелось бы отметить, что при лечении пародонтита средней степени тяжести (пародонталь-ные каманы от 4 до 6 мм) с использованием стандартных кюрет Грейси (Hu-Friedy Mfg. Co. Inc., USA) нами было затрачено больше времени для достижения гладкой поверхности корня, по сравнению с применением при данной патологии ультразвукового ска-лера Piezon Master [2]. Не менее важным в проведении поддерживающего лечения является уменьшение болевых ощущений пациента, что и предлагает система Piezon, обладающая пьезоэлектрическим принципом действия. Рабочая часть инструмента в таком аппарате вибрирует линейно, колебательное воздействие направлено вдоль поверхности зуба. Таким образом, активными оказываются только две стороны инструмента, что уменьшает травмирование тканей пародонта и не наблюдается раздражение, вызываемое агрессивной формой сигнала или шумом. Прибор оснащен двумя емкостями (350 мл), которые можно наполнять не только водой, но и растворами (хлоргексидин <0,3 %, физиологический раствор NaCL <0,9 %, перекись водорода H2O2 <3 %, карбанилиды, повидон-йод, раствор Дикаина, Betadine, Listerine, MeridoL, Триклозан и др.) с возможностью изменения типа орошающей жидкости в ходе обработки. Это расширяет зону применения аппарата и позволяет проводить не только закрытый, но и открытый кю-ретаж с использованием антисептических растворов [8]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение влияния различных способов снятия зубных отложений на микроструктуру твердых тканей зуба. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом для нашего исследования послужили 40 удаленных по медицинским показаниям зубов. Распределение осуществлялось по половой и групповой принадлежности удаленных зубов (табл.). Распределение количества удаленных зубов М - - 1 1 - - 1 - - 2 - - - 2 - 1 Ж - - 2 - - - - 1 - 1 - - - 1 - - № 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 М - 1 - 2 - - 2 3 2 3 - - - 2 1 - Ж 1 - - 1 - - 1 2 1 2 - 2 - - 1 - Всем пациентам, у которых были удалены зубы, был поставлен диагноз - хронический пародонтит тяжелой степени тяжести (код по МКБ-10 - К05.3). При постановке диагноза нами были проанализированы данные развития ВЗТП, предрасполагающие факторы, наличие жалоб, общее состояние пациента, а также учитывали дополнительные методы исследования. Нами учитывался стоматологический статус каждого пациента - лица с ортодонтической патологией, лица с наличием некариозных поражений тканей зубов, а также сопутствующими заболеваниями не включались в проводимую работу. Данное исследование проводилось на базе кафедры клинической стоматологии Медицинского института ФГБОУ ВО ТГУ им. Г.Р. Державина и кафедры госпитальной стоматологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. Удаление ЗО проводилось при помощи кюрет Грейси, магнитостриктивного скейлера (Ghirana, Чехия), пьезоэлектрического аппарата Piezon-Master 600 (EMS, Швейцария) и аппарата Vector (Durr Dental, Германия). В данной работе для оценочного контроля обработанной поверхности цемента корня зуба и эмали мы использовали растровый электронный микроскоп Cam Scan (РЭМ). Это позволит нам исследовать поверхность цемента корней зубов с произвольной геометрией, анализировать информацию о расположении микроструктур в объекте. Увеличение в 200-5000 раз. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При анализе полученных данных при работе кюретами Грейси отсутствовала четкость структурного рисунка цемента корня зуба, отмечалось наличие ЗО на поверхности корня. В пришеечной области были обнаружены повреждения пелликулы в виде хаотично расположенных линий (рис. 1), причиной этого явилось действие острых кюрет. При работе кюретами происходит срезание поверхностного слоя цемента, что приводит к нарушению его структурного рельефа и возникновению гиперчувствительности на интактных зубах в первые дни после проведения данной процедуры (рис. 2). Рис. 1. Эмаль зуба после снятия ЗО кюретами Грейси. Наблюдается небольшое количество ЗО и прослеживаются линейные повреждения пелликулы После работы аппаратом Piezon-Master 600 на поверхности эмали и цемента корня зуба было достигнуто качественное удаление ЗО, при этом поверхность не была изменена (рис. 3, 4). На некоторых участках пришеечной части эмали за счет кавитации и акустических потоков определяются очертания эмалевых призм (рис. 5). Поверхность цемента корня зуба не изменена и соответствует поверхностной структуре интактного цемента корня зуба (рис. 6). Согласно РЭМ, после работы аппаратом Vector, определяется наиболее качественное удаление ЗО на поверхности пришеечной части эмали (рис. 7, 8) и цемента корня зуба (рис. 9). Из-за высыхания препарата после проведенной процедуры образованная пленка из гидроксиапатита на некоторых участках имеет не равномерную структуру, имеются трещины. Данная пленка оказывает благоприятное влияние на обменные процессы интактного зуба и сохраняет свое действие длительное время после проведенных лечебных манипуляций в пришеечной части эмали (рис. 10, 11). Благодаря образованной пленке из гидрокси-ап атита на поверхности эмали и цементу корня зуба происходит уменьшение повышенной чувствительности зубов. Практически полное удаление ЗО с цемента корня и в пришеечной области эмали зуба отмечается при обработке магнитостриктивным скейлером, в области шейки зуба определяются различные по степени шероховатости участки (рис. 12). Структура поверхности цемента корня зуба в большей степени не изменена (рис. 13). Рис. 2. Цемент корня зуба после снятия ЗО кюретами Грейси. Наблюдается небольшое количество ЗО, нарушение структурного рельефа Рис. 3. Эмаль зуба после снятия ЗО аппаратом Piezon-Master. Поверхностная структура не нарушена Рис. 4 Цемент корня зуба после снятия ЗО аппаратом Piezon-Master. Не наблюдается нарушение поверхностной структуры корня Рис. 7. Эмаль зуба после снятия ЗО аппаратом Vector. Образованная пленка из частиц гидроксиапатита Рис. 8. Эмаль зуба после снятия ЗО аппаратом Vector. Наличие трещин на пленке из гидроксиапатита Рис. 9. Цемент корня зуба после снятия ЗО аппаратом Vector. Наличие трещин на пленке из гидроксиапатита Рис. 5. Эмаль зуба после удаления ЗО аппаратом Piezon-Master. Обнаруживаются контуры эмалевых призм Рис. 6. Поверхность интактного цемента корня зуба Рис. 10. Эмаль зуба после снятия ЗО аппаратом Vector через 7 дней. Пленка из частиц гидроксиапатита сохранена ■«# * ♦ *• -У* Рис. 11. Цемент корня зуба после снятия ЗО аппаратом Vector через 7 дней. Пленка из частиц гидроксиапатита сохранена на многих участках Рис. 12. Эмаль зуба после снятия ЗО магнитостриктовым скейлером Рис. 13. Цемент корня зуба после снятия ЗО магнитостриктовым скейлером ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализируя полученные данные нашего исследования, мы смогли определить в процессе работы как качество, так и влияние различных методов снятия ЗО на микроструктуру эмали и цемента корня зуба. Наименьшие влияние на микроструктуру цемента корня зуба выявлено при работе аппаратами Piezon-Master 600 и Vector, также было достигнуто качественное удаление ЗО. После работы аппаратом Vector образуется пленка из гидроксиапатита, которая оказывает благоприятное влияние на обменные процессы интактного зуба, создается оптимальное биологическое состояние для тканей зуба. После работы Piezon-Master 600 на некоторых участках эмали определяются очертания эмалевых призм, что может говорить о качественном удалении ЗО и минимальном влиянии на микроструктуру цемента корня и эмали зуба. Негативные изменения в микроструктуре цемента корня зуба были обнаружены при использовании острых кюрет Грейси, были заметны повреждения пелликулы в виде «царапин. Также происходит удаление поверхностного слоя цемента корня зуба, из-за чего нарушается его структурный рельеф. Исходя из всего вышесказанного, по нашему мнению, наиболее оптимальным методом удаления ЗО является работа аппаратом Vector. Врач-стоматолог сам выбирает метод снятия ЗО с учетом профессиональных предпочтений и учетом индивидуальных особенностей стоматологического статуса пациента, наличия показаний и противопоказаний к проведению каждой процедуры. Полученные данные могут быть учтены при рекомендации пациентам до и после проведенных лечебных мероприятий.

About the authors

S. V Miklyaev

FSBEI HE "Derzhavin Tambov State University"; SBIH "Tambov Regional Clinical Dental Polyclinic"

Email: miklaev@mail.ru

O. M Leonova

FSBEI HE "Derzhavin Tambov State University"; SBIH "Tambov Regional Clinical Dental Polyclinic"

A. V Sushchenko

SBIH "Tambov Regional Clinical Dental Polyclinic"

A. N Salnikov

FSBEI HE "Derzhavin Tambov State University"; SBIH "Tambov Regional Clinical Dental Polyclinic"

A. D Kozlov

SBIH "Tambov Regional Clinical Dental Polyclinic"

E. N Grigorova

FSBEI HE "Derzhavin Tambov State University"; SBIH "Tambov Regional Clinical Dental Polyclinic"

I. P Poltoratskaya

FSBEI HE "Derzhavin Tambov State University"

References

Supplementary files