NEUROPHYSIOLOGICAL SUBSTANTIATION OF THE STRESS GENESIS OF PARAFUNCTIONAL ACTIVITY MASTICATORY MUSCLES

Full Text

Среди парафункций жевательных мышц одной из наиболее распространенных и небезразличных для организма является бруксизм, который представляет собой практически неконтролируемые сокращения жевательных мышц, сопровождающиеся стискиванием или скрежетом зубов, как в дневное, так и в ночное время. Говоря о полиэтиологичности бруксизма, большинство исследователей отводят главную роль в его развитии эмоциональному стрессу и другим психосоциальным факторам и относят данное состояние к нарушениям сна, таким как сомнамбулизм, храп, ночные кошмары, ночной энурез, сноговорение [1, 2, 3]. В МКБ-10 бруксизм относится к классу психических и поведенческих расстройств, а именно к «другим соматоформным расстройствам» (V Класс. Блок: F40-F48. Код: F45.8) [7]. Таким образом, можно говорить о брук-сизме как о психосоматическом отклонении, где тесно сочетаются как стрессобусловленные нарушения психофизиологического статуса, так и функциональные и морфологические изменения в зубочелюстной системе (ЗЧС) [1]. Тяжесть этого состояния проявляется разрушительными последствиями для ЗЧС: стирание твердых тканей зубов, сколы и трещины зубов и стоматологических реставраций, возникновение абфракци-онных дефектов и гиперэстезии зубов, переломы корней зубов и дентальных имплантатов, в сочетании с возможностью развития дисфункции височнонижнечелюстного сустава, тризма челюстей, мышечная гипертрофия и гипертония, отягощенная болевым синдромом [4, 6]. Важно отметить, что на возрастную группу 19-29 лет приходится до 91,9 % обращений к стоматологу с жалобами, характерными для брук-сизма [3]. В проведенном нами ранее исследовании частота выявленных случаев бруксизма составила 56 % в возрастной группе 18-25 лет [1]. Такая распространенность у лиц молодого возраста свидетельствует об актуальности поиска нейрофизиологических критериев для раннего выявления развития бруксизма и предотвращения тяжести его психосоматических последствий, в частности для ЗЧС. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Установление корреляции между стоматологическими признаками парафункции жевательных мышц и нейрофизиологическими характеристиками, присущими хроническому стрессу, как источнику бруксизма. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе проводилось стоматологическое обследование, целью которого являлось выявление клинических признаков парафункциональной активности и формирование групп исследования. В данном обследовании принимали участие 445 студентов-медиков в возрасте 18-25 лет после получения у них информированного согласия. Использовалась «Карта общеклинического и стоматологического обследований» - рационализаторское предложение ВолгГМУ № 12 от 14.12.2018 г. (В.И. Шемонаев, Ю.В. Агеева, С.В. Клаучек), в которой отражались жалобы, данные анамнеза и внешнего осмотра, результаты пальпации жевательных мышц и области височно-нижнечелюстного сустава. При анкетировании уточняли наличие постуральных нарушений (сколиоз, плоскостопие). По общеизвестной методике пальпировались основные жевательные мышцы, а также мышцы дна полости рта. Определялись их напряжение, наличие триггерных точек, гипертрофии, болезненности. Диагностировали степень открывания рта, амплитуду протрузионного и латеротрузионных движений, наличие при этом окклюзионных препятствий. Состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) оценивали путем наружной и дорсальной пальпации в покое и при открывании рта. Также определяли синхронность работы головок нижней челюсти, наличие девиации и дефлекции. Проводился осмотр полости рта с заполнением зубной формулы. При внутриротовом обследовании особое внимание уделялось состоянию твердых тканей зубов, в частности, характеру некариозных поражений, таких как сколы и трещины эмали зубов, наличие фасеток стирания, абфракционных дефектов зубов. Определяли характер смыкания зубных рядов, анализировали данные окклюзографии в положении привычной окклюзии на предмет локализации, величины и симметричности окклюзионных контактов. Кроме того, проводился осмотр мягких тканей полости рта, а именно наличие рецессий десневого края, травматических поражений слизистой оболочки полости рта (СОПР), щек и языка. В дальнейшее исследование включались лица без тяжелых острых и хронических соматических заболеваний; с физиологической окклюзией (допускалось наличие скученности передних зубов на верхней и/или нижней челюстях). Исключались обследованные с диагностированными аномалиями окклюзии в различных плоскостях; наличием дефектов зубных рядов любой протяженности на обеих челюстях, а также с имеющимися заболеваниями слизистой оболочки полости рта и воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта средней и тяжелой степени; с наличием зубных протезов и ортодонтичес-ких аппаратов или проведенным ортодонтическим лечением в анамнезе. Для второго этапа исследования биоэлектрической активности головного мозга методом «копий-пар» были отобраны 32 обследуемых в контрольной группе и 64 обследуемых из основной группы. Нейрофизиологические исследования были направлены на сравнительную оценку функционального состояния коры головного мозга у лиц с наличием и отсутствием признаков бруксизма как следствия хронического стресса. Биоэлектрическая активность головного мозга регистрировалась с помощью электроэнцефалографа «Нейрон-спектр» (Нейрософт, Россия). Расположение электродов соответствовало международной схеме «10-20», в качестве референтных использовались ушные электроды. Запись ЭЭГ осуществлялась в первой половине дня в состоянии спокойного бодрствования в виде фоновой электроэнцефалограммы с открытыми глазами в течение 5 минут и последующих функциональных проб: закрывание - открывание глаз (реакция активации), ритмическая фотостимуляция (на частотах 2-24 Гц). С помощью визуального анализа ЭЭГ была исключена как постоянная, так и пароксизмальная патологическая активность, а также выявлена реакция усвоения ритма при фотостимуляции. При обработке записей ЭЭГ проводилась фильтрация, выявление глазодвигательных и двигательных артефактов, выделение эпох (эпоха анализа составила 4 секунды). Для математической обработки был применен метод спектрального анализа по тета- (4-8 Гц), альфа- (8-13 Гц), бета1-(13-18 Гц), бета2- (18-35 Гц) диапазонам ритмов ЭЭГ, во всех отведениях, с использованием программного обеспечения электроэнцефалографа. Основным анализируемым параметром была абсолютная спектральная мощность ритма (мкВ2 /с2). Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 10,0 (StatSoft, USA). При статистической обработке определялись относительные и ожидаемые частоты встречаемости признаков, стандартное отклонение. Достоверность отличия между группами оценивали по критерию хи-квадрат с поправкой Йетса. При ожидаемых частотах признака менее 5 определяли относительные частоты встречаемости и стандартное отклонение для признаков, наблюдаемых в относительно небольших выборках в 0 или 100 % случаев, и для оценки достоверности отличий между группами рассчитывали точный критерий Фишера [5]. Для сравнения количественных признаков были использованы медианы (Ме) и межквартильный размах 25-75 % (01; 03), непараметрический критерий Манна -Уитни (U) для независимых выборок при уровне значимости p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На основании анализа анкет и проведенного стоматологического обследования, учитывая критерии включения и исключения, в дальнейшем исследовании приняли участие 240 человек (72 мужчины, 168 женщин), разделенные на 2 группы: - 1-я группа - без выявленных функциональных нарушений ЗЧС (53 человека, из которых 13 мужчин, 40 женщин) - группа сравнения; - 2-я группа - с выявленными функциональными нарушениями ЗЧС и поражением твердых тканей зубов (187 человек, из которых 59 мужчин и 128 женщин) -основная группа. Данные стоматологического обследования в группе сравнения соответствовали состоянию практически здоровых лиц по исследуемым критериям. Имеющиеся единичные клинические признаки в виде фасеток стирания, трещин, сколов зубов, рецессий десны и травматических поражений СОПР, а также некоторые выявленные анамнестические данные не указывают на признаки развивающегося у них парафункцио-нального состояния. Также не обнаружены исследуемые причинно-следственные связи с бруксизмом у лиц с выявленными отклонениями в работе жевательных мышц и ВНЧС. Полученные данные окклюзографии демонстрируют наличие равномерных и функциональных окклюзионных контактов, выявленных в большинстве случаев среди обследованных обеих группах. У обследованных основной группы четко прослеживалась взаимосвязь анамнестических данных и выявленных клинических стоматологических признаков парафункциональной активности (бруксизма). Однако полученные результаты стоматологического статуса в основной группе разнились. Так, у 105 обследуемых (56 %) был выявлен симптомокомплекс, характерный для развившегося бруксизма. Остальные респонденты (83 человека) имели только функциональные нарушения со стороны жевательной мускулатуры, патологических проявлений на твердых тканях зубов практически не отмечалось. Это позволило нам разделить обследуемых основной группы на: - лиц с выявленными функциональными нарушениями ЗЧС, но не имеющих выраженных «внутрирото-вых» признаков - группа лиц с гипертонией жевательных мышц (ЖМ); - лиц с выявленными функциональными нарушениями ЗЧС в сочетании с поражением твердых тканей зубов и пародонта - группа лиц с бруксизмом. Таким образом, были сформированы 3 группы для проведения дальнейших исследований. Опираясь на применяемую «Карту общеклинического и стоматологического обследований», мы разделили исследуемые манифестирующие признаки бруксизма на «общие», «внеротовые» и «внутриротовые». Полученные результаты представлены в табл. 1-3. Таблица 1 Категория признака Признак/показатель Основная группа (N = 187) Группа контроля (N = 53) Точный критерий Фишера абсолютная частота относительная частота , % двухстандартная ошибка, % абсолютная частота относительная частота , % двухстандартная ошибка, % «Общие» Стискивание зубов в дневное время* 56 23,55 5,44 0 0,41 0,82 1,610'7 Прием психотропных препаратов 12 5,37 2,89 0 0,41 0,82 0,074 Ночное скрежетание зубами* 31 13,22 4,34 0 0,41 0,82 3,310-4 Гиперестезия зубов* 54 22,73 5,38 3 1,65 1,64 2,0-10-4 «Внеротовые» Гипертрофия жевательной мускулатуры* 20 86,78 3,61 0 0,41 0,82 0,009 Асинхронная работа головок нижней челюсти 17 7,44 3,37 3 1,65 1,64 0,578 Наличие шумов в ВНЧС* 56 23,55 5,44 2 1,24 1,42 1,910'5 Окончание табл. 1 Категория признака Признак/показатель Основная группа (N = 187) Группа контроля (N = 53) Точный критерий Фишера абсолютная частота относительная частота,% двухстан -дартная ошибка, % абсолютная частота относительная частота , % двухстандартная ошибка, % «Внутриротовые» Сколы зубов и реставраций 26 11,16 4,04 3 1,65 1,64 0,15 Абфракционные дефекты* 35 14,88 4,57 2 1,24 1,42 0,005 •Достоверность отличий между группами с уровнем значимости p < 0,01. Таблица 2 Категория признака Признак/показатель Основная группа (N = 187) Группа контроля (N = 53) Хиквадрат абсолютная частота относительная частота, % двухстандартная ошибка, % абсолютная частота относительная частота, % двухстандартная ошибка, % «Общие» Чрезмерное психоэмоциональное напряжение 96 51,34 3,23 22 41,51 3,18 1,23 Испытанный стресс* 102 54,55 3,21 18 33,96 3,06 6,2 Депрессивное состояние** 79 42,25 3,19 20 37,74 3,13 18,5 Прием стимулирующих препаратов 23 12,3 2,12 6 11,32 2,05 0,002 Напряжение, болезненность жевательных мышц 50 26,74 2,86 9 16,98 2,42 1,62 Патологическое жевание жевательной резинки 31 16,58 2,4 6 11,32 2,05 0,52 Головные боли* 69 36,9 3,11 9 16,98 2,42 6,59 Прикусывание щек, языка, губ** 112 59,89 3,16 5 9,43 1,89 40,09 Сколиоз, плоскостопие 93 49,73 3,23 20 37,74 3,13 1,93 Вредные привычки** 122 65,24 3,07 12 22,64 2,7 28,69 «Внеротовые» Гипертонус жевательных мышц** 151 80,75 2,55 6 11,32 2,05 84,95 Наличие девиации, дефлекции* 39 20,86 2,62 4 7,55 1,71 4,11 «Внутриротовые» Трещины эмали* 68 36,36 3,11 11 20,75 2,62 3,88 Фасетки стирания ** 139 74,33 2,82 8 15,09 2,31 58,58 Отпечатки зубов на слизистой оболочке щек и языка 91 48,66 3,23 10 37,74 3,13 1,57 •Достоверность отличий между группами с уровнем значимости p < 0,05; **p < 0,01. Таблица 3 Категория признака/ показатель Основная группа Группа контроля Хиквадрат абсолютная частота относительная частота, % двухстандартная ошибка, % абсолютная частота относительная частота, % двухстандартная ошибка, % Общие* 930 35,52 0,58 130 17,52 0,46 1849,89 Внеротовые* 283 30,27 0,94 15 5,66 0,47 729,62 Внутриротовые* 359 38,35 0,99 34 12,83 0,68 718,76 •Достоверность отличий между группами с уровнем значимости p < 0,01. Результаты наблюдений по признакам с ожидаемыми частотами, близкими к 0 или 100 % Результаты наблюдений по признакам с ожидаемыми частотами выше 5 Результаты наблюдений по группам (категориям) признаков Сравнение двух клинических групп показало, что по всем трем категориям (группам) признаков между ними были выявлены существенные отличия (табл. 3). При этом по признакам: «Испытанный стресс», «Головные боли», «Наличие девиации, дефлекции», «Трещины эмали» обнаружены отличия с достоверностью 0,05; по признакам: «Депрессивное состояние», «Прикусывание щек, языка, губ», «Вредные привычки», «Гипертонус жевательных мышц», «Фасетки стирания», «Стискивание зубов в дневное время», «Ночное скрежетание зубами», «Гиперестезия зубов», «Гипертрофия жевательной мускулатуры», «Наличие шумов в ВНЧС», «Абфракционные дефекты» - с уровнем достоверности 0,01. По остальным признакам достоверных отличий не выявлено (табл. 1, 2). Таким образом, полученные данные стоматологической клинико-физиологической оценки состояния лиц основной группы дали нам основание предполагать, что предрасполагающим фактором в развитии бруксизма являлся психоэмоциональный стресс. При анализе фоновой ЭЭГ в основной группе было выявлено достоверное снижение абсолютной спектральной мощности альфа-ритма в отведениях С3А1 р = 0,04), C4A2 (р = 0,03), О1А1 р = 0,02), O2A2 (р = 0,03). Также наблюдалось достоверное повышение спектральной мощности тета-ритма в отведениях C3A1 р = 0,04), C4A2 р = 0,03), T4A2 р = 0,02), O1A1 (р = 0,03), О2А2 р = 0,02). Таким образом, для лиц основной группы характерно снижение степени выраженности альфа-ритма и повышение медленноволновой тета-активности в затылочных и центральных областях. Для уточнения выявленных особенностей фоновой ЭЭГ картины на следующем этапе проводились функциональные пробы. При выполнении реакции активации «открывание - закрывание глаз» (ОГ-ЗГ) у обследуемых в обеих группах отмечалась сходная реакция, которая проявлялась выраженной депрессией альфа-ритма в ответ на открывание глаз и его усилением при закрывании глаз. Депрессия и восстановление альфа-ритма были одномоментными во всех отведениях. Проба с ритмической фотостимуляцией на частотах от 2 до 24 Гц показала наличие усвоения ритмов в пределах различных частот в обеих группах (данные усвоения частот приведены в табл. 4). Таблица 4 Группы Частота стимуляции и усвоения Область усвоения % от группы Основная группа (n = 64): лица с гипертонией ЖМ (n = 32) + лица с бруксизмом (n = 32) 6 Гц О1А1, О2А2, С3А1, С4А2, Т3А1 60,8 8 Гц О1А1, О2А2, С3А1, С4А2, Т3А1 61,2 10 Гц О1А1, О2А2, С3А1, С4А2, Т3А1, T4A2 83,3 12 Гц О1А1, О2А2, С3А1, С4А2, Т3А1, T4A2 66,7 Группа сравнения (П = 32) 10 Гц Все отведения 89,6 12 Гц Fp1A1, Fp2A2, F3A3, F4A2, С3А1, С4А2 91,5 Примечание. В таблицу включены данные по частотам фотостимуляции, усвоенным обследуемыми. Особенности усвоения ритмов при фотостимуляции в группах обследуемых с наличием и отсутствием бруксизма Характерно наличие усвоения низких частот (6 Гц) в 60,8 % случаев у лиц, относящихся к основной группе. Усвоение альфа-ритма отмечалось на частотах 8, 10 и 12 Гц (61,2; 83,3 и 66,7 % случаев соответственно) преимущественно в затылочных, центральных, а также височных областях. Последующая фотостимуляция на более высоких частотах не вызвала реакцию усвоения. В группе контроля в 89,6 % случаев наблюдалось усвоение частоты 10 Гц во всех областях, тогда как в центральных и лобных областях в 91,5 % случаев происходило усвоение ритма на частоте 12 Гц. Таким образом, для данной группы наиболее характерно усвоение частот преимущественно в пределах верхнего альфа-диапазона. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящее время, по мнению большинства ученых, ведущим фактором в возникновении брук-сизма принято считать эмоциональный стресс, психосоциальные и психопатологические факторы, а не окклюзионные нарушения (периферические факторы) [2, 3, 6]. Проведенное нами исследование подтвердило это утверждение. Так, достоверно выявленными признаками среди респондентов основной группы стали «Испытанный стресс», «Депрессивное состояние», «Головные боли». Это объясняется изменением привычного уклада жизни молодых людей (поступление в учебные заведения и/или трудоустройство, повышенные умственные и эмоциональные нагрузки, нарушение цикла сон - бодрствование). Существует мнение, что зубочелюстная система человека является соматической площадкой реализации психологических проблем По мнению S. Sato, R. Slavichek, «брук-сизм - своеобразный выпускной клапан стресса в организме, способствующий психологической разрядке и не требующий лечения, а лишь минимизации негативных стоматологических последствий заболевания» [2]. Этот постулат был достоверно подтвержден выявленными основными признаками парафункций жевательных мышц при клиническом стоматологическом обследовании. Электроэнцефалографическое обследование показало различие в усвоении частот альфа-ритма в исследуемых группах, что в совокупности с клини-чес-кими данными характеризуется как реакция головного мозга на чрезмерное психоэмоциональное напряжение. Таким образом, первыми манифестирующими симптомами бруксизма являются изменения психоэмоционального состояния пациентов, что может диагностироваться при анкетировании и при проведении элек-троэнцефалографического исследования, а позже присоединяются нарушения со стороны зубочелюстной системы. Таким образом, пациенты с парафункциями жевательных мышц (бруксизмом) должны наблюдаться врачами различных специальностей: как стоматологами, так и неврологами, мануальными терапевтами, при необходимости, психиатрами. Первоочередной задачей стоматологов становится своевременное выявление парафункциональной активности мышц и назначение адекватной терапии совместно с врачами других специальностей.

About the authors

A. E Klauchek

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" ofthe Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: bubnovaae@yandex.ru

Yu. V Ageeva

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" ofthe Ministry of Healthcare of the Russian Federation

V. I Shemonaev

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" ofthe Ministry of Healthcare of the Russian Federation

S. V Klauchek

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" ofthe Ministry of Healthcare of the Russian Federation

A. N Parkhomenko

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" ofthe Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files