ANALYSIS OF ANGULAR DEVIATIONS IN ODONTOPREPARATION OF TEETH FOR ORTHOPEDIC STRUCTURES

Full Text

От качества его проведения зависит ретенция зубного протеза, адаптация пациента к нему и результат лечения в целом [1, 3]. Целью одонтопрепарирования является создание оптимального пути введения несъемной ортопедической конструкции. Во время препарирования создается необходимая конусность вертикальных стенок опорных зубов. Чем параллельнее вертикальные противоположные стенки, тем выше ретенция. Эта гипотеза была экспериментально подтверждена Jorgensen, который Одонтопрепарирование имеет основополагающее значение для обеспечения функциональной эффективности, высокой эстетики и долговечности несъемных ортопедических конструкций. В настоящее время при несъемном протезировании дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов широко применяются различные виды искусственных коронок [1, 2]. При лечении пациентов такими конструкциями обязательным является этап одонтопрепарирования. установил, что степень ретенции обратно пропорциональна конусности культи [6]. Из этого следует, что культя зуба под металлокерамическую коронку должна быть препарирована таким образом, чтобы ее осевые стенки были параллельны или незначительно сведены на конус. На практике создать точно параллельные стенки затруднительно, поэтому оптимальной считается конусность от 2 до 6,5° [6] или от 4 до 8° [4]. Это необходимо для реализации правильного пути введения коронки. Для одонтопрепари-рования используется конусовидный бор, который придает вертикальным поверхностям наклон в 2-3°, если ось инструмента держать параллельно предполагаемому пути введения конструкции [12, 13]. В практике достаточно часто наблюдается чрезмерное увеличение конвергенции вертикальных стенок (в среднем конусность культей препарированных студентами зубов составляет от 13 до 29° [6]), что приводит в последующем к быстрому расцементирова-нию несъемной ортопедической конструкции. Причем ретенция значительно уменьшится, если конус вертикальных стенок возрастет более чем на 10° [5, 7]. Частой причиной увеличения угла конвергенции является сознательное стремление сделать конус в 6° более выраженным [8, 9]. Визуально этот угол практически не различим, и во избежание дивергенции стенок врачом ошибочно производится дополнительное сошлифовывание тканей или изменяется положение бора относительно оси зуба. Рис. 1. Сечения фантомной модели: а - сечение фантома зуба 4.6 во фронтальной плоскости (ХОУ); б - сечение фантома зуба 4.6 в сагиттальной плоскости (ИОУ); в - продольная ось зуба Помимо чрезмерной конвергенции существует и другая серьезнейшая ошибка в одонтопрепариро-вании - дивергенция. Дивергенция - это расхождение вертикальных поверхностей, затрудняющее либо делающее невозможным введение несъемной ортопедической конструкции [10, 11]. ^ а б Следовательно, во время препарирования опорных зубов необходимо сохранять анатомическую форму коронковой части зуба, не допуская расхождения или выраженного схождения вертикальных стенок [14, 15]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определить угловые отклонения вертикальных поверхностей моляров, препарированных студентами 3-го курса. Исходя из полученных данных, вычислить среднее значение по группе и выявить, какие поверхности культи наиболее подвержены ошибкам при одонтопрепарировании. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В качестве материалов для исследования были использованы фантомные зубы (моляры нижней челюсти) frasaco®. Препарирование под металлокерамические коронки производилось по традиционному методу тринадцатью студентами третьего курса ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. В данной работе за оптимальный угол конвергенции вертикальных стенок было принято 6° (по 3° на каждой из двух противоположных поверхностей). При препарировании использовался фиссур-ный бор d = 1,6 мм. После препарирования каждый зуб (п = 13) был помещен в оптический 3D сканер EinScan-SE® и получены их STL модели. Затем каждая полученная трехмерная модель культи зуба рассекалась в двух плоскостях (по осям XОY, ZОY) в соответствии с продольной осью зуба (рис. 1). В На каждом из сечений культей обозначалась продольная ось зуба. Методом параллельного переноса продольной оси зуба, из мест скругления уступа достраивались два отрезка, имитирующие вертикальные стенки культи. Эти три линии образовывали единую плоскость, соответствующую оптимальному пути введения несъемной ортопедической конструкции (так как с точки зрения теории, максимальной ретенцией будет обладать культя с параллельными стенками). Далее из этих же точек скругления уступа выстраивались прямые, параллельные фактическим препарированным вертикальным поверхностям культи (рис. 2). Рис. 2. Построение прямых, параллельных препарированным вертикальным стенкам культи зуба (выделены желтым цветом): а - сечение фантома зуба 4.6 во фронтальной плоскости (ХОУ); б - сечение фантома зуба 4.6 в сагиттальной плоскости ДОУ); в - продольная ось зуба Искомым являлся угол между вертикальными прямыми, параллельными продольной оси зуба, и прямыми, обозначающими фактические стенки культи. Полученное угловое отклонение обрабатывалось с помощью специальной инженерной программы (3D Tool), позволяющей перевести графическое изображение угла в градусы. Хранение и систематизацию данных осуществляли в программе Microsoft Ехсе1. Для проведения статистического анализа применяли программу SPSS Statistics 21.0 (лицензия № 20130626-3). Изучение количественных данных проводили с применением критериев Шапиро - Уилка и Колмогорова - Смирнова. По результатам исследования были выявлены незначительные показатели асимметрии и эксцесса. Для проверки гипотез статистики применяли различные критерии. Анализ проводился по критериям Стьюдента и Манна - Уитни - Вилкоксона, а также таблиц сопряженности с расчетом критерия Пирсона. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Общее время эксперимента составило 4 часа 20 минут (рис. 3). Минимальное время препарирования составило 10 мин, максимальное время препарирования - 27 мин, среднее время препарирования -18,4 мин. Причем препарирование культи с резкой дивергенцией вертикальных поверхностей производилось дольше всего. Рис. 3. Время, затраченное студентами на одонтопрепарирование При анализе величины угловых отклонений вертикальных стенок культей выявлено 5 случаев дивергенции. Данные результаты не могут быть использованы в дальнейшей статистике, так как расхождение вертикальных стенок культи делает полностью невозможным путь введения несъемной ортопедической конструкции. Значение угла у дивергирующих поверхностей на гистограмме отрицательно и располагается ниже оси абсцисс (рис. 4). В соответствии с этим количество статистических единиц сократилось на 39 % (выборку теперь составляют 8 студентов). Из 8 оставшихся респондентов препарирование в полном соответствии с заданными характеристиками культи произвел только один студент, его порядковый номер «1» на гистограмме. Причем апроксималь-ные вертикальные стенки культи были строго параллельны, поэтому их угловое отклонение - 0°. Отсюда следует, что показатель успешного препарирования по данной группе студентов составляет 12,5 % (1 студент из 8). При дальнейшем анализе результатов препарирования была выявлена тенденция к чрезмерной конвергенции вертикальных стенок, колеблющаяся от 4 до 21°. То есть ярко выраженная конвергенция вертикальных поверхностей зубов, снижающая ретен-ционные свойства культи, была выявлена у 87,5 % респондентов (7 студентов из 8). Чаще излишнее со-шлифовывание тканей наблюдалось на апроксималь-ных поверхностях зубов, а в частности - на дистальной. Рис. 4. Уровень угловых отклонений вертикальных стенок культей после одонтопрепарирования Приняв за оптимальный угол конвергенции вертикальной поверхности промежуток от 0 до 3°, из полученных в результате исследования значений конусности вычли верхнюю границу промежутка (3°). Таким образом, получилась разность между фактической величиной углового отклонения и желаемой. Иными словами, это то количество градусов, на которое увеличен угол конвергенции исследуемой стенки зуба. Рис. 5. Усредненный уровень увеличения угла конвергенции вертикальных поверхностей (в градусах) Данным способом были проанализированы каждая из четырех поверхностей культей. Полученные цифры были преобразованы в усредненное значение, обозначающее, на сколько градусов в среднем увеличена конвергенция культи у данного зуба по всем поверхностям суммарно (рис. 5). В среднем по группе конвергенция вертикальных поверхностей превышает оптимальную величину на 5°6". ЗАКЛЮЧЕНИЕ Время, в среднем затраченное на препарирование, достаточно велико, что свидетельствует о недостаточном уровне мануальных навыков. Выявленные явления дивергенции стенок также говорят о том, что навыки препарирования недостаточны. К тому же дивергенция выявлена в основном на дистальной поверхности, что объясняется более сложным доступом и ограничением видимости препарируемой поверхности. С первой попытки препарировать культю зуба под металлокерамическую коронку в соответствии со всеми требованиями удалось только одному студенту, что составляет совершенно небольшую часть от всей группы (12,5 %). Отсюда следует, что создать необходимую конусность культи достаточно сложно и в клинической практике получается не всегда. Наиболее частым угловым отклонением была конвергенция вертикальных стенок (выявлена у 87,5 % респондентов), что свидетельствует об излишнем иссечении твердых тканей зуба. Наибольшая конусность наблюдается на язычной и апроксимальных поверхностях. Из этого следует, что во время препарирования зуба следует уделять этим стенкам большее внимание. В среднем по группе конвергенция вертикальных поверхностей превышает оптимальную величину на 5°6", что превышает допустимое значение конусности в два раза. В результате этого ухудшаются ретенционные свойства культи и повышается риск расцементировки несъемной ортопедической конструкции. Таким образом, среднее время препарирования вертикальных поверхностей составило 18,4 мин. Дивергенция стенок выявлена у 39 % препарированных культей, резкое увеличение угла конвергенции -у 53,4 %, культя полностью соответствующая требованиям - у одного респондента (7,6 %). В среднем угловое отклонение вертикальных поверхностей от общепринятого превышает на 5°6".

About the authors

A. V Ivashchenko

FSBEI HE "Samara State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: ivachencoaveg@yandex.ru

A. E Yablokov

FSBEI HE "Samara State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files