HEMORHEOLOGICAL FEATURES IN PATIENTS WITH CEREBROVASCULAR DISEASE ON THE BACKGROUND OF DIABETES MELLITUS

Full Text

Медицинская и социальная значимость проблемы острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) обусловлена существенной долей в общей структуре заболеваемости, высокой смертностью, инвалидиза-цией, стойкой утратой трудоспособности, социальнопсихологической дезадаптацией пациентов, экономическими потерями государства на лечение и реабилитацию [7]. Согласно данным Росстата, в структуре общей смертности населения РФ доля пациентов, скончавшихся от ОНМК, составила 15,9 % (2,8 случаев на 1000 жителей), уступая только летальности от сердечно-сосудистой патологии [4]. Одним их ключевых факторов риска развития ОНМК является сахарный диабет (СД) 2-го типа (СД2), при этом в условиях гипергликемии происходит гликозилирование белков, увеличение индекса ате-рогенности плазмы, активация коагуляционных и депрессия фибринолитических, противосвертывающих свойств крови, сокращение атромбогенного резерва, дисрегуляция гемостаза и гемореологии. Базовыми механизмами формирования цереброваскулярной патологии у больных с СД2 являются не только микро-циркуляторные нарушения, но и атеросклероз мелких и крупных мозговых артерий. Важно отметить, что апоптоз клеток, сосудистое хроническое воспаление, активация синтеза молекул межклеточной адгезии создают предпосылки для дальнейшего прогрессирования атеросклеротических поражений [3]. В патогенезе развития поздних диабетических осложнений, связанных с расстройствами микроциркуляции и поражением сосудистого русла органов и систем, авторы выделяют не только структурнофункциональные изменения в сосудистой стенке, но и гемокоагуляционные и реологические нарушения, при этом наиболее чувствительным является эритро-цитарное и тромбоцитарное звено. Циркулирующие тромбоциты и эритроциты представлены в виде популяций, которые различаются множеством параметров (устойчивость клеток, возраст клеток), а переход физиологического состояния в патологическое сопровождается изменением структуры, свойств клеточных популяций и их взаимосвязей [5]. По данным литературы, у пациентов с длительным стажем эндокринопатии гемореологические нарушения проявляются повышением вязкости плазмы и цельной крови, увеличением агрегационной активности эритроцитов, не устойчивостью мембраны эритроцитов к разрушению, низкой способностью эритроцитов к деформации, а также избыточным формированием лейко-цитарно-эритроцитарных агрегатов [6]. Специалистами доказано, что повышение уровня гликированного гемоглобина (HbAlc), как параметра контроля углеводного обмена и маркера кардиоваскулярных нарушений, является независимым фактором риска развития ОНМК, а вероятность его развития у женщин выше, чем у мужчин [l]. Значительное число работ отечественных и зарубежных авторов посвящено вопросам ранней диагностики диабетических ангиопатий, разработке алгоритмов индивидуального доклинического прогнозирования, выбора оптимальной тактики лечения и профилактики васкулярных осложнений из-за токсического действия гипергликемии [2, 8]. Однако сведения об особенностях структуры популяций тромбоцитов и эритроцитов периферической крови, а также данные о корреляциях гематологических показателей и длительности эндо-кринопатии у больных с СД2 и ОНМК представляют научный интерес и не являются полными и систематизированными. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить особенности тромбоцитарного и эритро-цитарного звена периферической крови у больных c цереброваскулярной патологией на фоне сахарного диабета 2-го типа. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Объектом исследования были 68 больных -37 женщин, 31 мужчина; средний возраст (61,4 ± 13,3) год - с ОНМК (ишемический инсульт 75 %, транзиторная ишемическая атака 25 %) и СД2. Верификация диагноза ОНМК проведена по результатам магнитно-резонансной томографии и клинической картины. Обследуемые разделены на три группы: I группа - стаж СД2 ^1 мес.; II группа - стаж СД2 около 1 года; III группа - стаж СД2 £2 лет. Пациенты поступили в неврологическое отделение ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1» в первые сутки от момента развития острой неврологической симптоматики. Забор крови из локтевой вены проводили в момент поступления пациента до проведения тромболитической терапии. Преаналитический этап лабораторных исследований проводили в соответствии с Приказом МЗ РФ от 26.03.2003 № 220 «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов». Исследование гематологических показателей проводилось с использованием автоматического гематологического анализатора «SiemensAdvia 2120i». У всех пациентов в день поступления проводилась оценка реактивных изменений в мазке крови, окрашенном по Романовскому - Гимзе. Изучение морфометрических параметров клеток периферической крови проводили на аппаратно-программном комплексе Мекос-Ц3 (световая микроскопия, *1000) («МЕКОС»). Определение процентного содержания HbA1c проводилось с использованием анализатора гликозилированно-го гемоглобина Ouo-Lab («EKF-diagnostic»). Установление базовых показателей гемостаза осуществлялось на автоматическом коагулометре «Sysmex» CS-2100i. Полученные данные обработаны методом однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с помощью пакетов программ Microsoft Excel 2019 с определением значимости различий при достигнутом уровне р ^ 0,05, при условии, что наблюдаемый критерий Фишера ^набл.) больше критического критерия Фишера (Гкрит.). Анализ взаимосвязи показателей пой-килоцитоза и гликированного гемоглобина проведен с помощью коэффициента корреляции Пирсона (rP) и Спирмена(гё). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Рассматриваемые показатели эритроцитарного и тромбоцитарного звена периферической крови представлены в табл. 1-3. Сравнительный анализ гематологических показателей системы эритрона (табл. 1) свидетельствует не только о существенном повышении RDW (индекс распределения эритроцитов) и HCT (гематокритное число), но и возрастающем анизо- и пойколоцитозе, а также изменении соотношения плазмы и эритро-цитарной массы в сторону прироста последней при увеличении стажа эндокринопатии. Установленная тенденция указывает на ускорение процесса старения клеток в условиях гипоксии и увеличение вязкости периферической крови. Остальные гематологические параметры не выявили достоверных изменений в эрит-роцитарных индексах. Анализ препаратов периферической крови с помощью АПК «МЕКОС-Ц3» демонстрирует статистически достоверное (P i 0,001, ¥нна6л. >FKpHT.) повышение коэффициента анизоцитоза (нормоциты 54 %; микроциты 44 %; макроциты 2 %) и пойкилоцитоза (эхиноциты 46 %; акантоциты 28 %; элиптоциты 3 %; дискоциты 15 %; обратимо измененные формы 8 %). Полученные данные формулы эритроцитов подтверждаются достоверным повышением диаметра, площади эритроцитов, значительным увеличением фактора формы, что свидетельствует о прогрессирующих дегенеративных изменениях мембраны эритроцитов в результате длительных метаболических нарушений (увеличения концентрации HbAlc, воздействия системы перекисного окисления липидов). Кроме того, выявлено увеличение количества агрегированных форм эритроцитов и эритроцитарно-тромбоцитарных конгломератов, что говорит об усилении их адгезивных и агрегационных свойств вследствие деформации и увеличении вязкости крови. Таблица 1 Показатели I группа, n = 19 II группа, n = 21 III группа, n = 28 Р при РНабл. ^FKpHT. Гематологический анализатор RBC, х10Л12/л 4,73 ± 0,12 4,57 ± 0,20 4,73 ± 0,16 £0,5 MCV, фл 89,8 ± 0,7 89,2 ± 1,4 91,9 ± 1,9 £0,5 RDW, % 13,5 ± 0,3 14,9 ± 0,4 15,9 ± 0,3 i0,001 HCT, % 38,2 ± 0,9 40,3 ± 0,9 42,6 ± 1,0 £0,001 HGB, г/л 145 ± 7 145 ± 4 151 ± 5 £0,5 MCH, пг 31,0 ± 0,7 32,0 ± 0,7 31,9 ± 0,7 £0,5 MCHC, г/л 350 ± 7 344 ± 2 344 ± 1 £0,5 АПК «МЕКОС-Ц3» Коэффициент овалоцитоза 0,84 ± 0,02 0,83 ± 0,01 0,84 ± 0,01 £0,5 Коэффициент пойкилоцитоза, % 9 ± 1 16 ± 1 44 ± 3 i0,001 Коэффициент анизоцитоза, % 7 ± 0,4 7,5 ± 0,4 10 ± 0,4 i0,001 Площадь эритроцитов, мкм2 143,6 ± 0,3 146,4 ± 0,2 150,5 ± 0,2 £0,05 Средний диаметр эритроцита, мкм 7,5 ± 0,2 7,3 ± 0,2 6,5 ± 0,1 i0,05 Фактор формы эритроцита 33,6 ± 1,2 40,9 ± 1,0 43,4 ± 1,0 i0,001 Данные гематологического исследования эритроцитарного звена периферической крови на АГА и на АПК «МЕКОС-Ц3» Сравнительная оценка тромбоцитарных индексов позволяет выявить статистически достоверное повышение PCT (тромбокрит), PDW, MPV (средний объем тромбоцитов), что свидетельствует о нарастающем тромбоцитозе, увеличении степени анизоцитоза тромбоцитов, росте числа их юных и гигантских форм. Это свидетельствует об усилении активации системы гемостаза на фоне увеличения стажа эндокринопатии, осложненной ОНМК. Изучение мазков периферической крови также показало высокий анизоцитоз тромбоцитов (макротромбоциты 25 %, нормальные тромбоциты 75 %) с появлением их гигантских форм в стадии декомпенсации у пациентов с разным стажем эндокринопатии на фоне ОНМК. Появление большого числа макротромбоцитов у пациентов с ангиопатиями при СД 1-го типа уже с 1 месяца развития заболевания свидетельствует о высокой нагрузке на мегакариоцитарный росток красного костного мозга, вследствие чего незрелые гипогранулированные тромбоциты отделяются от мегакариоцита. Ответная реакция организма заключается в компенсации гипогрануляции тромбоцитов их размерами, приводя к появлению макротромбоцитов. Статистически значимое снижение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и повышение уровня фибриногена при гипер-фибриногенемии в сравниваемых группах указывает на гиперпродукцию фибриногена, а также ускоренное его превращение в фибрин, подтверждая усиление активации а-гранул тромбоцитов, ведущее к нарушениям параметров коагуляционного гемостаза (табл. 2). Анализ индуцированной агрегации тромбоцитов с различными индукторами не выявил достоверных изменений в степени агрегации тромбоцитов, однако наблюдалось значительное увеличение размеров тромбоцитарных агрегатов с каждым из индукторов (АДФ, коллаген и ристоцетин) (табл. 2). Увеличение размеров агрегатов с АДФ 1 мкмоль/л и с коллагеном указывает на повышенную готовность систем активации тромбоцитов, в результате чего при стимуляции агрегации тромбоцитов с АДФ происходит усиление абсорбции между агрегирующими элементами, а при стимуляции коллагеном - повышение реактивности тромбоцитов и сокращения стадии их агрегацион-ной задержки. Увеличение агрегатов тромбоцитов при индукции с ристоцетином может быть связано с повышенным высвобождением фактора Виллибранда из а-гранул тромбоцитов, что приводит к усиленной агглютинации тромбоцитов. С целью определения корреляционных связей между повышением уровня HbA1c и пойкило-, анизоцитозом эритроцитов проведен анализ взаимосвязи с помощью коэффициента Пирсона (rP) и Спирмена (rS) (табл. 3). Таблица 2 Показатели системы гемостаза и агрегации тромбоцитов Показатели I группа, n = 19 II группа, n = 21 III группа, n = 28 Р Гфи РНабл. ^Ркрит. Показатели системы гемостаза АЧТВ, с 36,3 ± 1,2 35,8 ± 0,5 34,2 ± 0,3 £0,001 МНО 1,28 ± 0,14 1,17 ± 0,09 1,15 ± 0,08 *0,5 ПТИ, % 97 ± 1 98 ± 1 99 ± 1 *0,05 ПТВ, с 12,9 ± 0,5 12,9 ± 0,3 13,0 ± 0,3 £0,5 Фибриноген, г/л 4,2 ± 0,2 4,52 ± 0,18 5,77 ± 0,16 *0,001 Агрегация АДФ 1 ммоль/л, % 78 ± 2 82 ± 1 80 ± 5 *0,5 мкм 8 ± 0,01 8,4 ± 0,4 11,9 ± 0,9 *0,001 Коллаген, % 87 ± 2 78 ± 4 83 ± 4 *0,5 мкм 8,1 ± 0,4 8,9 ± 0,4 11,1 ± 0,6 *0,001 Ристоцетин, % 89 ± 3 93 ± 2 98 ± 3 *0,1 мкм 7,6 ± 0,2 8,4 ± 0,2 9,5 ± 0,5 £0,001 Таблица 3 Период Зависимости концентрации HbA1c от пойкилоцитоза анизоцитоза Коэффициент Пирсона СД2 *1 мес. <0,1 <0,1 СД2 около 1 года >0,6 >0,7 СД2 £2 лет >0,9 >0,7 Коэффициент Спирмена СД2 *1 мес. <0,1 <0,1 СД2 около 1 года >0,5 >0,7 СД2 £2 лет >0,9 >0,7 Корреляционные коэффициенты показателей пойкило-, анизоцитоза и гликированного гемоглобина Согласно шкале Чеддока, между коэффициентом пойкилоцитоза эритроцитов и уровнем HbA1c у пациентов III группы выявлена «сильная» корреляция, в то время как у пациентов II группы - «заметная» корреляция (табл. 3). Высокая («сильная») корреляция также наблюдается у пациентов II и III группы между коэффициентом анизоцитоза и уровнем HbA1c. Полученные результаты указывают, что у пациентов со стажем СД2 более 1 года в стадии декомпенсации отмечается усиление процесса старения функционального пула эритроцитов при увеличении уровня HbA1c, которое приводит к повышенной агрегации эритроцитов, увеличению вязкости крови и развитию микро- и макроангиопатий. Важно отметить, что для больных с ОНМК и стажем СД2 более года при уровне HbA1c до 8 % характерен более выраженный анизоцитоз эритроцитов, в то время как у пациентов с содержанием HbA1c более 10 % пой-килоцитоз преобладает над анизоцитозом. По нашему мнению, данное состояние обусловлено запуском компенсаторных механизмов, направленных на устранение гипоксии и поддержание гомеостаза. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, у пациентов со стажем СД2 более года и ОНМК изменения реологических свойств периферической крови (усиление агрегации эритроцитов; увеличение трансформации эритроцитов в необратимые и обратимые формы; повышение вязкости плазмы и цельной крови; избыток лейкоцитарно-эритроцитар-ных агрегатов; повышение адгезивности эритроцитов к эндотелиальным клеткам сосудистых стенок), в результате накопления продуктов метаболизма углеводов, составляют основу патогенетических механизмов развития поздних диабетических ангиопатий. Объективная оценка содержания HbA1c, как ключевого диагностического критерия течения ОНМК у больных с нарушениями углеводного обмена, обеспечит своевременную диагностику эндокринопатии для назначения адекватной индивидуализированной патогенетической коррекции реологических расстройств.

About the authors

V. V Shkarin

FSBE HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

F. V Samedov

FSBE HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

O. I Anfinogenova

FSAEI HE "North Caucasus Federal University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

S. I Kubanov

FSAEI HE "North Caucasus Federal University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

K. V Nuzhnaya

FSAEI HE "North Caucasus Federal University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

D. A Domenyuk

FSBE HE "Stavropol State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

A. N Akinchitz

FSBE HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files