COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF EROSIVE AND ULCERATIVE LESIONS OF THE GASTROINTESTINAL TRACT AND BLEEDING IN PATIENTS WITH CRITICAL ISCHEMIA OF THE LOWER EXTREMITIES WITH AND WITHOUT DIABETES MELLITUS, WHO UNDERWENT ENDOVASCULAR INTERVENTIONS

Full Text

Несмотря на усилия профильных специалистов и врачей-организаторов здравоохранения и общественного здоровья, разрабатываемые и внедряемые клинические рекомендации и проводимые профилактические мероприятия, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают занимать лидирующие позиции в показателях смертности и инвалидизации населения всего мира. Патология периферических артерий в структуре ССЗ не выделяется отдельно по причинам смерти, однако она достаточно распространена, сопровождается прогрессирующим характером течения и приводит к критической ишемии нижних конечностей (КИНК) [1]. Серьезной и редко учитываемой сопутствующей патологией у этих пациентов является эрозивноязвенное поражение проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое становится наиболее вероятным в силу возраста больных, окклю-зионно-стенотического поражения висцеральных артерий и ишемии внутренних органов, инфицирования Helicobacter pylori, приема нестероиодных противовоспалительных средств (НПВС) и выраженного болевого синдрома у пациентов с КИНК [6]. Сочетание атеросклероза и сахарного диабета 2-го типа, проводимое реваскуляризирующее оперативное вмешательство только способствуют прогрессированию имеющихся изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцати-перстной кишки [6]. В силу перечисленных причин острые эрозивноязвенные гастродуоденальные поражения (ОЭГП) распространены и встречаются у 80-90 % пациентов с КИНК, осложняясь желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) в 45-55% случаев [3]. К сожалению, кровотечения, в следствие ОЭГП, развиваются гораздо чаще, чем выявляются. Американская ассоциация торакальных хирургов считает сахарный диабет одним из факторов риска развития кровотечения, который необходимо учитывать при определении категории риска, назначая пациенту антикоагулянтную терапию [9]. Прием антитромботических препаратов, показанный пациентам после эндоваскулярной реконструкции, вместе с исходным фоном еще больше увеличивает риск развития эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, больших и малых кровотечений из ЖКТ. Актуальность проблемы определяется, прежде всего, тем, что гастродуоденальные кровотечения нередко осложняют течение раннего и позднего послеоперационного периода [7], а по тяжести проявлений и вероятности неблагоприятного исхода их последствия вполне сопоставимы с другими системными осложнениями [2]. В данном исследовании мы поставили перед собой вопрос: насколько изменения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта у пациентов с КИНК и СД 2-го типа тяжелее, чем у пациентов с патологией периферических артерий, не страдающих сахарным диабетом? И насколько чаще ЖКК встречаются у пациентов с фоновым нарушением углеводного обмена, чем без него, при проведении эндовазальной реваску-ляризации? ЦЕЛЬ РАБОТЫ Сравнить распространенность и степень выраженности эрозивно-язвенной патологии гастродуоденальной зоны у пациентов с критической ишемией нижних конечностей, сахарным диабетом 2-го типа и без него, перенесших эндоваскулярные реваскуляризирующие вмешательства. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В проспективном исследовании, проходившем на базе клиники общей хирургии им. А.А. Полянцева ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ в период с 2014 по 2019 годы включительно, приняли участие 155 пациентов, госпитализированных и лечившихся в отделении сосудистой хирургии в связи с диагностированным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних ко нечностей III-IV стадий ишемии по классификации Фонтейна - Покровского. Особенности поражения артериального сосудистого русла стали показанием к выполнению эндоваску-лярных реваскуляризаций. Больные были разделены на две группы: в первую группу, включающую 81 участника исследования, вошли пациенты с КИНК на фоне СД 2-го типа, во вторую, включающую 74 участника исследования, -пациенты с КИНК без эндокринной патологии. Более подробная характеристика пациентов и объем выполненного эндоваскулярного вмешательства приведены в табл. 1. Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте 18-90 лет с критической ишемией нижних конечностей вследствие прогрессирующего атеросклеротического окклюзионно-стенотического поражения артериального русла; необходимость выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) артерий нижних конечностей инфраингвинальной зоны, в том числе со стентированием. Таблица 1 Характеристика пациентов, представленных в исследовании № Изучаемый параметр Первая группа Вторая группа р 1 Возраст на момент оперативного лечения, годы 67,5 ± 6,8 64,3 ± 8,1 0,52 2 Пол, n (%) М - 39 (48,1), Ж - 42 (51,2) М - 55 (74,3), Ж - 19 (25,7) 0,06 3 Сопутствующая патология Сахарный диабет тип 2, n (%) 81 (100) 0 Артериальная гипертензия, n (%) 81 (100) 74 (100) ИБС, стенокардия напряжения, n (%) 74 (91,4) 49 (66,2) 0,08 Перманентные и пароксизмальные формы фибрилляции предсердий, n (%) 12 (14,8) 5 (6,8) 0,1 ОИМ в анамнезе, n (%) 19 (23,5) 12 (18,9) 0,19 ОНМК в анамнезе, n (%) 9 (11,1) 5 (6,8) 0,13 4 Эндоваскулярные операции на артериях нижних конечностей, n (%) 81 (100) 74 (100) ТЛБАП артерий голени, n (%) 46 (56,8) 4 (5,4) 0,01 ТЛБАП бедренной и/или подколенной артерий в сочетании с артериями голени, n (%) - из них со стентированием бедренной и/или подколенной артерий, n (%) 26 (32,1) 11 (13,4) 16 (21,6) 5 (6,8) 0,1 0,08 ТЛБАП бедренной и/или подколенной артерий, n (%) - из них со стентированием, n (%) 9 (11,1) 5 (6,1) 53 (71,6) 27 (36,5) 0,02 0,03 5 Ампутации, n (%) 16 (19,7) 15 (20,3) 0,6 На уровне верхней трети голени, n (%) 1 (1,2) 0 0,19 Экзартикуляции пальцев с резекцией головок плюсневых костей или резекция стопы, n (%) 15 (19,8) 15 (20,3) 0,72 6 Продолжительность «боли покоя» до операции Более года, n (%) 1 (1,2) 0 0,2 6-12 мес., n (%) 4 (4,9) 3 (4,1) 0,8 3-6 мес., n (%) 27 (33,3) 10 (13,5) 0,31 1-3 мес., n (%) 39 (48,1) 43 (58,1) 0,55 Менее 1 мес., n (%) 10 (12,3) 18 (24,3) 0,17 7 Ранние тромботические реокклюзии и повторные реваскуляризации, n (%) 3 (3,7) 4 (5,4) 0,45 8 Возврат ишемии в течение периода наблюдения (1 год) 20 (24,7) 15 (20,3) 0,62 9 Летальный исход в период наблюдения, n (%) 4 (4,9) 3 (4,1) 0,7 10 Всего, n (%) 81 (100) 74 (100) - Критерии исключения: неконтролируемая артериальная гипертензия; геморрагический синдром любой этиологии; злокачественное новообразование любой локализации; геморрагический инсульт в анамнезе. Наблюдение за каждым пациентом осуществлялось в течение 1 года при общей продолжительности исследования - 5 лет. Промежуточной точкой наблюдения стали оценка состояния больного через 6 месяцев после эндоваскулярного оперативного вмешательства или внеплановое обследование при повторной госпитализации в связи с проявлениями критической ишемии. Конечной точкой наблюдения стало состояние гастродуоденальной зоны через год после первичной эндовазальной реваскуляризации. Характер поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, определяемый при проведении фиброгастродуо-деноскопии (ФГДС), представлен в табл. 2, для простоты понимания которой в абсолютных числах указаны более значимые на момент исследования изменения желудка и двенадцатиперстной кишки соответственно. В табл. 3 и 4 нами представлена балльная оценка состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, определенного при их эндоскопическом исследовании. Таблица 2 Результаты первичной (при поступлении) ФГДС № Заболевание Изменения слизистой, локализация и характеристика Первая группа Вторая группа 1 Гастрит и дуоденит, всего 77 69 Гастрит изменения гиперемия 22 33 слизистой эрозии 24 13 атрофия 20 13 локализация дно желудка 0 0 кардиальный отдел 1 0 тело желудка 9 5 антральный отдел 65 61 культя желудка 0 1 препилорический отдел 49 35 Дуоденит изменения эрозии 5 1 слизистой гиперемия 14 8 локализация луковица 12-перстной кишки 12 8 постбульбарные отделы 0 0 2 Язвенные поражения, всего 4 5 Язвы желудка локализация дно желудка 0 0 кардиальный отдел 0 0 тело желудка 0 0 антральный отдел 1 1 препилорический отдел 1 1 стадии развития I острая 1 1 язвенного II стихания воспалительных явлений 0 1 процесса III рубцевания 1 0 (Василенко В.Х.) IV ст. рубца 0 0 Язвы 12-перстной кишки локализация луковица 12-перстной кишки 2 3 постбульбарные отделы 0 0 стадии развития I острая 2 2 язвенного II стихания воспалительных явлений 0 1 процесса III рубцевания 0 0 (Василенко В.Х.) IV ст. рубца 0 0 3 Язвенные кровотечения продолжающиеся (Forrest I) 0 0 (классификация остановившиеся А (тромбированный сосуд) 0 1 по Forrest J.A.H.) (Forrest II) В (фиксированный сгусток) 1 0 С (мелкие тромбированные сосуды) 1 0 отсутствие кровотечений (Forrest III) 2 4 4 Всего 81 (100 %) 74 (100 %) Всем участникам исследования обеих групп при госпитализации в отделение сосудистой хирургии был назначен омепразол в суточной дозе 40 мг. Дальнейшая тактика лечения патологии гастродуоденальной области определялась в соответствии с выявленными изменениями слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и рекомендациями гастроэнтеролога и абдоминального хирурга при диагностировании эрозивно-язвенных дефектов и ЖКК соответственно. В предоперационном периоде все пациенты получали один из ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (аторваста-тин 40 мг/сут. или розувастатин 20 мг/сут.) и большинство участников исследования - антиагрегант (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут.), являющиеся патогенетической терапией атеросклероза. В послеоперационном периоде в качестве второго анти-агреганта использовался клопидогрел 75 мг в сутки в течение 1 месяца. Пациенты с пароксизмальными нарушениями ритма сердца - фибрилляцией предсердий -в предоперационном периоде получали антикоагулянт в лечебной дозировке (ривароксабан 20 мг/сут. или апиксабан 5 мг 2 раза в сут.), а после операции комбинированную терапию с ацетилсалициловой кислотой в качестве антиагреганта в суточной дозе 100 мг на протяжении месяца. Таблица 3 Ранжирование по баллам поражения проксимальных отделов ЖКТ № Заболевание, изменения слизистой Баллы 1 Гастрит, дуоденит - гиперемия 1 2 Гастрит, дуоденит - атрофия 1,3 3 Гастрит, дуоденит - единичные эрозии 1,5 4 Гастрит, дуоденит - множественные эрозии 1,7 5 Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки - рубец 2 6 Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки - рубцующаяся язва 2,2 7 Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки - острая язва 2,7 8 Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки - кровотечение 3,0 Таблица 4 № Заболевание, изменения слизистой Баллы 1 Отсутствие эрозий и язв слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки 0 2 Наличие эрозий слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки 1 3 Наличие изъязвлений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки 2 Ранжирование по наличию эрозий или язвенного поражения проксимальных отделов ЖКТ, баллы Статистическую обработку полученных данных производили с помощью программы MicrosoftExcel для Windows, входящей в стандартный комплект MicrosoftOffice, и программной надстройки MegaStat-forExcel, версия 1.0 beta. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По результатам ФГДС, проведенной при поступлении пациентов в стационар, патологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки были диагностированы у всех участников исследования в обеих группах. У 77 (95,1 %) больных первой группы они имели воспалительно-эрозивный характер, у 4 (4,9 %) -язвенный характер поражения с преимущественной локализацией в антральном и препилорическом отделах желудка и луковице двенадцатиперстной кишки, осложнившийся кровотечением у 2 человек. В группе пациентов, не имеющих нарушения углеводного обмена, также не выявлено здоровых по состоянию проксимальных отделов ЖКТ участников исследования: гастриты и дуодениты диагностированы у 69 (93,2 %) пациентов, язвенное поражение желудка и 12-перстной кишки - у 5 (6,8 %), осложнившееся ЖКК только у одного пациента (1,4 %). Детальная оценка изменений представлена в см. табл. 2. Проведено сравнение между группами по характеру и тяжести поражения проксимальных отделов ЖКТ, ранжированных ранее по баллам (табл. 5). Статистически значимых различий между группами не получено. Также проведено сравнение между группами по наличию эрозий или язвенного поражения проксимальных отделов ЖКТ, ранжированных по баллам (табл. 6), значимых различий в группах не получено. Наиболее подвержены желудочно-кишечным кровотечениям (ЖКК) оказались пациенты первой группы, которым выполнялись повторные эндовас-кулярные операции и (или) различные ампутации после первичной реваскуляризации, что было установлено в ходе дальнейшего наблюдения за пациентами и представлено в табл. 7. Стоит отметить, что эпизоды кровотечения диагностированы в позднем послеоперационном периоде - от 1,5 до 6 месяцев со дня повторного вмешательства - при общей продолжительности наблюдения за пациентом 1 год. Таблица 5 № Заболевание, изменения слизистой I гр., n (%) II гр., n (%) р 1 Гастрит, дуоденит - гиперемия 32 (39,5) 42 (56,8) 0,27 2 Гастрит, дуоденит - атрофия 20 (24,7) 13 (17,6) 0,3 3 Гастрит, дуоденит - единичные эрозии 7 (8,6) 4 (5,4) 0,4 4 Гастрит, дуоденит - множественные эрозии 18 (22,2) 10 (13,5) 0,18 5 Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки - рубец 0 0 - 6 Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки -рубцующаяся язва 1 (1,2) 0 0,33 7 Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки -острая язва 1 (1,2) 4 (5,4) 0,14 8 Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки -кровотечение 2 (2,5) 1 (1,3) 0,37 9 Всего 81 (100) 74 (100) - Таблица 6 Сравнение между группами по наличию эрозий или язвенного поражения проксимальных отделов ЖКТ, ранжированных по баллам № Заболевание, изменения слизистой I гр., n (%) II гр., n (%) р 1 Отсутствие эрозий и язв слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки 52 (64,2) 55 (74,3) 0,52 2 Наличие эрозий слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки 25 (30,9) 14 (18,9) 0,1 3 Наличие изъязвлений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки 4 (4,9) 5 (6,8) 0,45 4 Всего 81 (100) 74 (100) - Таблица 7 № Разделение пациентов по количеству операций I группа, n (%) II группа, n (%) Количество случаев ЖКК, n (%) р I группа II группа 1 Две и более операции (повторная реконструкция и (или) ампутация) 20 (24,7) 15 (20,3) 2 (66,7) 0 0,1 2 Всего 81 (100) 74 (100) 3 (100) 0 0,05 Повторная ФГДС выполнялась для оценки со- тем пациентам, которые повторно были госпитализи-стояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ рованы с критической ишемией нижних конечностей Сравнение между группами эндоскопической картины поражения проксимальных отделов ЖКТ, ранжированных по баллам Количество случаев ЖКК для пациентов с двумя и более операциями в отдаленном послеоперационном периоде в позднем послеоперационном периоде от момента первичного вмешательства. В данной подгруппе больных в желудке были диагностированы изменения, характерные для воспалительного процесса, несмотря на использование в периоперационном периоде ингибиторов протонной помпы в качестве средств анти-секреторной терапии. Из двадцати пациентов (100 %), относящихся к первой группе, у девяти (45 %) диагностированы единичные эрозии в дистальных отделах желудка, у двоих (10 %) выявлен атрофический гастрит, и у 9 (45 %) пациентов - гиперемия слизистой антрального и препилорического отделов. Также у одного из обследуемых выявлены изменения в двенадцатиперстной кишке, охарактеризованные как дуоденит (гиперемия луковицы двенадцатиперстной кишки). Из 15 участников исследования второй группы (100 %), госпитализированных повторно, у восьми (53,3 %) диагностированы единичные эрозии в дистальных отделах желудка, у троих (20 %) атрофический гастрит, и у остальных 5 (33,3 %) пациентов - гиперемия слизистой антрального и препилорического отделов. ЖКК в отдаленном периоде после операции во второй группе не зарегистрированы. Среди причин смерти в обеих группах пациентов в процессе наблюдения отмечены: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения. И только в первой группе один пациент скончался в результате ЖКК. Первое, что обращает на себя внимание при сравнении двух групп пациентов, подвергшихся эндо-васкулярным вмешательствам по поводу КИНК с СД 2-го типа и без него, это большее количество мужчин во второй группе, меньшая тяжесть сопутствующей патологии и сосудистых осложнений со стороны других артериальных бассейнов, различия по данным параметрам не достигло статистической значимости, но были близки к этому. А вот в чем группы значимо отличались друг от друга, так это по особенностям поражения артериального русла и реваскуляризиро-ванным сегментам. Для пациентов с СД характерно более распространенное (многоэтажное) и дистальное поражение артерий нижних конечностей. Но изучение этих известных фактов не являлось целью нашего исследования. Пациенты обеих групп находились практически в одинаковых условиях: прогрессирование атеросклероза артерий нижних конечностей привело к критической ишемии, сопровождающейся стойким и выраженным болевым синдромом, некротическими изменениями в дистальных отделах конечности, бесконтрольным приемом НПВС с целью купирования боли, необходимостью малоинвазивного оперативного вмешательства в связи с характером поражения артериального русла. Именно они предрасполагали к развитию патологии гастродуоденальной зоны, имеющей сходные проявления у пациентов вне зависимости от имеющихся нарушений углеводного обмена. И только наличие сахарного диабета привело к значимым различиям между группами по количеству желудочно-кишечных кровотечений в отдаленном послеоперационном периоде. Королев М.П. с соавторами [5] в своем исследовании выявили, что у больных с СД в слизистой проксимального отдела ЖКТ образуются мелкие очаги атрофии за счет микроангиопатии, что значительно быстрее приводит к образованию острых эрозий и язв, которые чаще приводят к смертельным кровотечениям. Сам по себе прием двойной антиагрегантной терапии или антикоагулянтов способствует увеличению вероятности кровотечения в силу фармакологического действия данных препаратов. Однако неправильно думать, что причиной случившегося кровотечения являются только антиагреганты или антикоагулянты, что кажется очень логичным. Как правило, эти препараты обнажают имеющуюся проблему. Так и в нашем исследовании наличие сахарного диабета статистически значимо повысило вероятность ЖКК в первой группе пациентов. Обсуждая полученные данные, хочется обратить внимание на необходимость проведения особых мер профилактики ОЭГП и ЖКК у пациентов с КИНК в сочетании с СД 2-го типа. А за счет чего их реализовать? За счет увеличения дозировки блокаторов протонной помпы, или продолжительности назначения данных препаратов или за счет других мер? Согласно современным рекомендациям [4, 8] по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки необходимо обязательное выполнение эндоскопического, гистологического исследования слизистой проксимальных отделов ЖКТ и диагностика Helicobacter pylori, чего не делается в рутинной практике отделений сосудистой хирургии, несмотря на распространенность патологии гастродуоденальной зоны у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. То есть при госпитализации в профильное отделение пациента с КИНК должна быть выполнена рутинная ФГДС с полноценной эндоскопической и гистологической верификацией поражения слизистой проксимальных отделов ЖКТ и обязательной идентификацией Helicobacter pylori. Это, в свою очередь, приведет к полноценной диагностике гастро- и дуо-денопатии, в том числе ассоциированных с Helicobacter pylori, и назначению этиологического лечения, включая эрадикационную терапию. Тотальное использование блокаторов протонной помпы у пациентов с критической ишемией не решает проблему в целом, что подтверждают результаты дополнительной части исследования COMPASS [10]. Только при этиологическом лечении гастрита, эрозивных и язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с санацией Helicobacter pylori, длительном приеме антисекреторных препаратов можно рассчитывать на профилактику ЖКК. В нашей работе назначение антисекреторных препаратов из группы ингибиторов протонного насоса только в периоперационном периоде без этиологического лечения гастро- и дуоденопатии и без эрадика-ции привело к тому, что при повторном проведении ФГДС сохранялось поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и соответственно сохранялся риск ЖКК. Кроме того, особенного внимания заслуживают не только пациенты с сопутствующими заболеваниями и СД в том числе, но и пациенты, подвергающиеся повторным эндоваскулярным вмешательствам или ампутациям, большим или малым, в том числе на фоне возврата ишемии нижних конечностей. Данное положение можно объяснить тем, что любое оперативное вмешательство оказывает стрессовое воздействие на организм, а также рецидивированием болевого синдрома и необходимостью повторного приема НПВС. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Все пациенты с критической ишемией вследствие прогрессирующего атеросклероза артерий нижних конечностей к моменту госпитализации в отделение сосудистой хирургии для реваскуляризации пораженных конечностей имеют патологию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Различна лишь ее степень выраженности: от воспалительных изменений до язвенного дефекта, осложненного кровотечением. При этом фоновое нарушение углеводного обмена не влияет на сам факт развития гастродуоденального поражения. Повышенный риск развития желудочно-кишечных кровотечений имеют пациенты с сопутствующим сахарным диабетом, подвергшиеся повторным эндо-васкулярным вмешательствам или ампутациям на различных уровнях (от пальца до голени). При отсутствии гистологического исследования слизистой оболочки проксимального отдела ЖКТ, проведения тестирования на Helicobacter pylori, полноценного этиопатогенетического лечения, рутинная кратковременная профилактика острых эрозивноязвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечных кровотечений ингибиторами протонной помпы не приемлема для данной группы пациентов. Продленная профилактика ЖКК ингибиторами протонной помпы возможна только у групп повышенного риска. Это касается пациентов с сахарным диабетом и (или) несколькими операциями - одномоментными или этапными реваскуля-ризациями, ампутациями, в том числе и малыми, дополнительно принимающих антикоагулянты в лечебной дозировке.

About the authors

A. A Poliantsev

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: a.polyantsev@yandex.ru

D. V Frolov

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

A. M Linchenko

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

V. A Ievlev

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

S. N Karpenko

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

A. A Chernovolenko

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

E. V Kaplunova

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Yu. A Dyachkova

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files