ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ В ХИРУРГИИ АОРТО-БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТОВ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

Полный текст

Успех реваскуляризующих вмешательств зависит от многих факторов, прежде всего распространенности поражения артериального русла, включая состояния артерий притока и оттока, длину пораженного сегмента, степени ишемии, сопутствующих заболеваний, ассоциированных с ампутацией нижних конечностей и развитием «больших» сердечно-сосудистых осложнений, вида артериальной реконструкции [1, 3]. Вместе с тем остается актуальным необходимость проведения повторных операций вследствие возникновения тромботических и окклюзионно-стенотических осложнений зоны артериальной реконструкции, частота которых в различных позициях отличается [1] и возрастает от проксимальных к дистальным артериальным сегментам. Отдаленные результаты бедренно-подколенного шунтирования признаются неудовлетворительными [1]. После аорто-бедренных реконструкций рестенозы возникают в области, как правило, дистального анастомоза [6]. В настоящее время отводится существенная роль эндотелиальной дисфункции, обуславливающей развитие неблагоприятных патогенетических механизмов, в том числе и формирование рестеноза оперированных артерий [5, 7]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Сравнительная оценка особенностей функциональной активности эндотелия у пациентов облитери-рующим атеросклерозом с окклюзионно-стенотическим поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенного артериальных сегментов до и после проведения реконструктивных вмешательств. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включены 237 пациентов, мужского пола, с атеросклеротическим поражением аорто-бедренно-подколенного сегмента, которым выполнялись реконструктивные операции. В зависимости от уровня поражения и типа хирургического вмешательства больные были распределены на две группы исследования: I группу составили 140 пациентов, с дистальным уровнем поражения бедренно-подколенного артериального сегмента, которым было выполнено бедренно-подколенное шунтирование (БПШ), средний возраст (58,64 ± 7,73) года, II группу - 97 пациентов, с проксимальным уровнем - поражением аортобедренного сегмента, которым выполнено аортобедренное шунтирование (АБШ), средний возраст (56,82 ± 6,69) года. Показания и выбор метода хирургического вмешательства определялись согласно общепризнанным рекомендациям [4, 8]. В качестве трансплантата использовали политетрафторэтилено-вые протезы. Средняя длительность заболевания составила у пациентов I группы исследования (43,53 ± 3,42) месяцев, II группы - (52,65 ± 3,07) месяцев. Группы исследования были сопоставимы по полу, возрасту (р = 0,061), степени ишемии конечности (р = 0,85), длительности заболевания р = 0,06) и характеру сопутствующей патологии. У пациентов в группах исследования доминировала гипертоническая болезнь (в I группе - 98 (70 %), во II - 71 (73,2 %), р = 0,59), ишемическая болезнь сердца (82 (58,6 %) и 53 (54,6 %) в I и II группах соответственно, р = 0,55) и хроническая обструктивная болезнь легких 24 (17,1 %) и 21 (21,6 %), р = 0,39 соответственно. Критерии включения: пациенты мужского пола с наличием облитерирующего атеросклероза аорто-бедренно-подколенного сегмента, хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей II и Б-III степени по классификации R. Fontaine -А.В. Покровского. В исследование не включали пациентов с наличием аутоиммунных заболеваний, острой и хронической патологией в стадии обострения, заболеваниями печени, системы крови, сахарного диабета, онкологическими заболеваниями на момент обследования либо в анамнезе, декомпенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, дегенеративными заболеваниями нервной системы, а также пациентов, перенесших реконструктивные вмешательства коронарных и периферических артерий в анамнезе. Все пациенты в послеоперационном периоде получали традиционную консервативную терапию [4]. Пациентам проводили общеклинические методы исследования, ультразвуковую диагностику аорты и магистральных артерий нижних конечностей до и после операции, аорто-артериографию нижних конечностей перед операцией. Оценивали функциональное состояние эндотелия до и после хирургического вмешательства в системном и местном кровотоке. Забор крови проводился из локтевой вены и подкожной вены тыла стопы пораженной конечности каждого пациента утром натощак. Эндотелиальный статус исследовался по количественному определению гомоцистеина (ГЦ), окисленных липопротеинов низкой плотности (окисленных ЛПНП), молекул адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа (sVCAM-1), аннексина V, ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа (PAI-1) и тканевого активатора плазминогена (t-PA) в образцах крови пациентов методом твердофазного иммунофер-ментного анализа с помощью стандартных наборов реактивов . Статистический анализ результатов исследования выполняли с помощью стандартного набора офисных программ Statistica 10.0, Microsoft Office, Microsoft Excel. Характер распределения анализируемых параметров оценивали с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Для попарного сравнения двух групп нормально распределенных данных использовали парный или непарный критерий Стью-дента, при ненормальном распределении - критерий Манна - Уитни или Вилкоксона. Различия между группами считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Состояние функциональной активности эндотелия до и после реваскуляризующих операций представлено в табл. При сравнительном анализе функциональной активности эндотелия исходно до операции не установлено значимых различий по уровню ГЦ между группами в системном (р = 0,13) и местном (р = 0,09) кровотоке. Также не выявлено значимых различий содержания sVCAM-1 до операции между группами как в системном (р = 0,61), так и в местном (р = 0,18) кровотоке. Содержание окисленных ЛПНП во II группе было значимо выше, чем в I группе как в системном (5,5 %, р < 0,001), так и в местном (8,96 %, р < 0,001) кровотоке. Сравнительный анализ содержания PAI-1 между группами до операции позволил выявить значимо высокие его значения в системном кровотоке II группы относительно I группы (16 %, р < 0,001), при этом в местном кровотоке значимой разницы между группами не установлено (р = 0,34). Определялся низкий уровень t-PA в I группе в системном (15,8 %, р = 0,013) и, особенно, в местном (32,6 %, р = 0,0005) кровотоке по сравнению со II группой до операции. Такое снижение t-PA, возможно, объясняется тем, что, чем дистальнее уровень поражения (в I группе бедренноподколенный сегмент), тем выраженнее нарушение фибринолитической функции эндотелия, по сравнению с проксимальной (аорто-бедренной) локализацией, где высокое содержание PAI-1 компенсируется высоким уровнем t-PA во II группе. Состояние функциональной активности эндотелия до и после реваскуляризующих операций в группах исследований Показатели Группы До операции После операции системный кровоток местный кровоток системный кровоток местный кровоток ГЦ, мкмоль/л I 17,43 ± 0,72 25,08 ± 1,64 16,34 ± 0,88 18,39 ± 1,13 II 19,49 ± 1,27 29,23 ± 1,79 21,06 ± 2,19' 15,54 ± 0,35' Окисленные ЛПНП, МЕд/л 91,56 ± 0,59 92,58 ± 0,85 72,71 ± 0,69 73,35 ± 0,69 II 96,63 ± 0,29''' 100,88 ± 0,31''' 79,63 ± 0,49''' 76,37 ± 0,53' sVCAM-1, нг/мл 149,19 ± 7,71 211,39 ± 8,41 199,57 ± 6,18 321,81 ± 13,39 II 155,09 ± 8,24 192,34 ± 12,09 168,77 ± 7,95' 319,38 ± 16,16 PAI-1, нг/мл 116,05 ± 2,17 122,93 ± 2,41 131,97 ± 2,81 138,95 ± 2,66 II 134,61 ± 3,69'*' 126,76 ± 3,38 121,85 ± 2,32' 102,16 ± 2,79''' t-PA, нг/мл 3,58 ± 0,09 3,44 ± 0,14 4,82 ± 0,18 4,92 ± 0,17 II 4,15 ± 0,24' 4,56 ± 0,33'' 3,31 ± 0,19''' 2,66 ± 0,11''' Аннексин V, нг/мл 0,77 ± 0,04 0,7 ± 0,04 1,38 ± 0,05 2,72 ± 0,17 II 2,30 ± 0,25'*' 1,65 ± 0,10''' 2,52 ± 0,15''' 2,24 ± 0,11' *р < 0,05, **р < 0,01, ***р < 0,001 при сравнении между группами. Исходное высокое содержание аннексина V во II группе, превышающее значения I группы как в системном (197,1 %, р < 0,0001), так и в местном (135,1 %, р < 0,0001) кровотоке, возможно, связано с распространенным характером поражения артериального русла или с разрушением бляшки и ее эрозией [9]. Проведение реконструктивных операций сопровождалось подъемом sVCAM-1, уровень которого в системном кровотоке II группы был значимо меньше, чем в I группе (15,4 %, р = 0,002), в то время как в оперированной конечности значимых различий по содержанию sVCAM-1 между группами не выявлено (р = 0,91). Изменения окисленных ЛПНП не определялись оперативным вмешательством и носили ту же тенденцию, как и до операции, характеризуясь высоким уровнем во II группе по сравнению с I группой (9,5 %, р < 0,001 и 4,1 %, р < 0,001 в системном и местном кровотоке соответственно). Проведение реваскуляризующих вмешательств у пациентов I группы характеризовалось повышением протромботического потенциала с увеличением уровня PAI-1 как в системном, так и местном кровотоке. При сравнительном анализе в послеоперационном периоде II группы значения PAI-1 были меньше, чем в I группе, как в системном (7,7 %, р = 0,009), так и в местном (26,5 %, р < 0,001) кровотоке, как и значения t-PA (31,4 %, р < 0,001 и 45,9 %, р < 0,001 соответственно). Несмотря на более низкое содержание t-PA после реконструктивных вмешательств во II группе определялся и низкий уровень PAI-1, что, вероятно, в некотором отношении способствует балансу гемостаза. Послеоперационная концентрация аннексина V в системном кровотоке характеризовалась той же направленностью - значимо большим уровнем во II группе (82,9 %, р < 0,0001). Поскольку в этой группе пациентов его уровень был исходно выше, что не позволяет однозначно интерпретировать данные изменения за счет оперативного вмешательства, однако содержание аннексина V в оперированной конечности было значимо больше в местном кровотоке после операции в I группе по сравнению со II группой (17,6 %, р = 0,03). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, проведенные исследования показали, что у пациентов с окклюзионно-стеноти-ческим поражением аорто-бедренно-подколенного артериального сегментов имелась эндотелиальная дисфункция, характерная для пациентов с облитери-рующим атеросклерозом. При сравнительном анализе в зависимости от уровня поражения отмечено, что у пациентов с проксимальным и дистальным уровнем атеросклеротического поражения не установлено различий функциональной активности эндотелия по факторам повреждения эндотелия (содержанию гомоцистеина), адгезионной форме эндотелиальной дисфункции (содержанию sVCAM-1). При проксимальном поражении (аорто-бедренного сегмента) выше уровень окисленных ЛПНП и маркеров апоптоза (аннексина V) как в системном, так и местном кровотоке, и PAI-1 только в системном кровотоке, что говорит о распространенном характере поражения, а при дистальном -выраженнее нарушение фибринолитической функции эндотелия со снижением t-PA (в системном (15,8 %, р = 0,013) и, особенно, в местном (32,6 %, р = 0,0005) кровотоке по сравнению с проксимальным. Функциональная активность эндотелия у пациентов с дистальным уровнем поражения более чувствительна на реваскуляризацию по сравнению с проксимальным. Проведение дистальных артериальных реконструкций в объеме бедренно-подколенного шунтирования характеризовалось значимым изменением фибринолитической функции эндотелия в виде повышения протромботического потенциала и в системном кровотоке и, особенно, в реваскуляризован-ном артериальном сегменте и увеличением апоптоза в оперированной конечности (17,6 %, р = 0,03) по сравнению с проксимальными реконструкциями. Таким образом, при проведении бедренно-под-коленых реконструкций необходим детальный мониторинг состояния активности эндотелия и проведение персонифицированной терапии.

Об авторах

В. А Лазаренко

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

кафедра хирургических болезней ФПО

Елена Анатольевна Бобровская

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: ea-bobrovskaya@yandex.ru
д. м. н., доцент, доцент кафедры хирургических болезней ФПО

А. А Петрова

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

кафедра хирургических болезней ФПО

Список литературы

Дополнительные файлы