PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS OF THE MANAGEMENT TACTICS OF PATIENTS WITH PEPTIC ULCER AND CHRONIC GASTRITIS IN OUTPATIENT SETTINGS

Full Text

Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) является одной из наиболее распространенных бактериальных инфекций населения во всем мире [7]. Хроническое персистирование H. pylori приводит к развитию таких заболеваний, как хронический гастрит (ХГ), язвенная болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), MALT-лимфомы, аденокарциномы желудка [4, 9]. Главной стратегией профилактики развития H. Pylori-ассоциированных заболеваний и связанных с ними осложнений признана успешная эрадикационная терапия (ЭТ) [8]. Основные принципы и схемы эрадикации H. pylori задекларированы в консенсусных международных и отечественных рекомендациях [4, 6, 9, 10]. Четкое соблюдение режимов назначения ЭТ является важнейшей составляющей успешной эрадикации. В связи с этим важно проводить мониторинг соответствия реальной клинической практики ведения пациентов с H. pylori-ассоциированными заболеваниями основным экспертным рекомендациям. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести анализ ведения пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, а также хроническим гастритом в амбулаторной практике. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен ретроспективный анализ медицинских карт 283 пациентов в возрасте от 18 до 72 лет, проходивших лечение по поводу ЯБЖ/ДПК и/или ХГ в амбулаторных условиях с 2017 по 2020 годы. Для оценки тактики ведения пациентов была разработана регистрационная карта, в которой указывались клиникодемографические характеристики больных (возраст, пол, диагноз основного и сопутствующих заболеваний, факторы риска обострения, особенности клинической картины), данные дополнительных методов обследования (общего и биохимического анализов крови, ЭГДС, тестирование на H. pylori), а также информацию о назначаемых лекарственных препаратах. Медицинские карты пациентов, получающих помощь в амбулаторных условиях, выбирали в случайном порядке. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программы MicrosoftExcel 7.0. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В ходе исследования был проведен анализ медицинских карт 283 пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях: 127 женщин и 156 мужчин в возрасте от 18 до 72 лет, средний возраст составил (49,24 ± 14,78) года. У 196 пациентов (69,3 %) был установлен диагноз ЯБ, при этом в большинстве случаев язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке (ДПК) (41,3 %), в 23,8 % случаев язва локализовалась в желудке, а в 4,2 % имело место сочетание ЯБДПК и ЯБЖ. Хронический гастрит/гастродуоденит был выявлен у 87 (30,7 %) больных. В 14,5 % случаев обращение пациентов за медицинской помощью было обусловлено развитием осложнений, из которых чаще всего встречались желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) (48,8 %) и перфорация язвы (43,9 %). Подавляющее большинство больных обращались в поликлинику при появлении симптомов обострения заболевания (боли в эпигастральной области, тяжесть, изжога, тошнота, отрыжка). Обращает внимание, что наиболее значимым фактором, провоцирующим обострение заболевания, был прием НПВС (16,9 %) или антиагрегантов (9,2 %). Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были гипертоническая болезнь (26,9 %), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (21,2 %), остеоартрит/дорсапатия (20,5 %) и ишемическая болезнь сердца (10,3 %). С целью диагностики ЯБ/ХГ подавляющему количеству пациентов проводилась эзофагогастродуоденос-копия (ЭГДС) (99,3 %), в 2 случаях была выполнена рентгенография желудка. При анализе частоты назначения тестирования на H. pylori было установлено, что данный метод исследования назначался 106 пациентам (37,4 %), при этом результаты данных исследований отражены в медицинских картах у 98 пациентов (34,6 %). При проведении тестирования на наличие хеликобактерной инфекции предпочтения отдавались неинвазивным методам, которые были рекомендованы 65,9 % пациентов. Быстрый уреазный тест (БУТ), выполняемый при проведении ЭГДС, был назначен 21,3 % пациентов. В 6,4 % случаях врачи рекомендовали определение H. pylori, не уточняя метод исследования, и в 8,5 % случаях в медицинской документации были данные о положительном тесте на H. pylori, также без указания его названия. Среди неинвазивных методов первичной диагностики H. pylori преобладал дыхательный «Хелик-тест» (36,7 %), несмотря на то что он не рекомендуется ни для первичной диагностики, ни для контроля эрадикации, поскольку характеризуется низкой специфичностью и очень часто дает ложноположительные результаты [2]. 13С-уреазный дыхательный тест был рекомендован 26,6 % пациентов, серологические методы (определение антител IgG) - 19, 9 % и определение антигена НР в кале - 16,6 %. В соответствии с современными клиническими рекомендациями при первичной диагностике инфекции Н. pylori предпочтение следует отдавать неинвазивным методам - 13С-дыхательному уреазному тесту или определению антигена H. pylori в кале. Так, согласно последнему Кокрейновскому обзору и метаанализу, чувствительность 13С-дыхательного уреазного теста составляет 94 %, а определения антигена H. pylori в кале - 83 % при фиксированной специфичности в 90 % [5]. В том случае, если проводится ЭГДС, в качестве метода первичной диагностики может быть выбран БУТ [5, 6, 9]. Однако следует помнить, что БУТ часто дает ложноотрицательные результаты, поэтому при отрицательном тесте рекомендуется выполнить исследование другим методом, однако в реальной практике врачи использовали только один тест для диагностики хеликобактерной инфекции. Серологический метод выявления антител к Н. pylori, относящихся к классу IgG является достаточно информативным и рекомендуется для первичной диагностики H. pylori в определенных ситуациях (на фоне приема ИПП и антибиотиков, а также состоявшегося ЖКК), но в то же время не позволяет определить, является ли инфекция H. pylori текущей в настоящее время или была в прошлом [2, 5, 9]. Тестирование на инфекцию H. pylori чаще всего рекомендовали гастроэнтерологи амбулаторно-поликлинического звена (68,8 %), участковые терапевты и врачи стационаров (хирург или гастроэнтеролог) назначали данное исследование в 16 и 13,3 % случаев соответственно. В 1,9 % случаев данные о специалисте, который рекомендовал провести тестирование на H. pylori, отсутствовали. Таким образом, в реальной клинической практике имеются проблемы, связанные с диагностикой хеликобактерной инфекцией, которая была проведена только трети пациентам, в то время как в соответствии с современными рекомендациями своевременное тестирование на H. pylori должно проводиться всем пациентам с ХГ и ЯБ с целью определения тактики лечения [5, 6, 9, 10]. При этом следует отметить, что в отличие от данных Европейского регистра [3], в соответствии с которым на территории РФ чаще используются инвазивные методы (в 43,9 %), в амбулаторных лечебных учреждениях нашего региона в подавляющем большинстве случаев (65,9 %) пациентам проводили неинвазивное тестирование. В то же время полученные нами данные свидетельствуют о том, что в ряде случаев в реальной клинической практике для первичной диагностики хеликобактерной инфекции применяются методы, которые имеют недостаточную информативность и могут приводить как к ложноположительным, так и к ложноотрицательным результатам. Микробиологический (бактериологический) метод, применяемый в настоящее время для определения индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам в случаях неэффективности лечения, к сожалению, не доступен в нашем регионе. Адекватность назначаемой терапии оценивалась в соответствии с международными и российскими рекомендациями [4, 5, 9]. ЭТ была назначена 121 пациенту, из которых только у 53 было подтверждено наличие хеликобактерной инфекции, что составило 60,2 % от всех пациентов с положительным результатом теста на H. pylori. Остальным 67 пациентам тестирование на H. pylori не проводилось, и ЭТ назначалась эмпирически. Чаще всего ЭТ без определения тестирования на H. pylori назначалась при ЯБДПК (36,7 %) и ЯБЖ (29,4 %), у 3 пациентов (4,4 %) имела место сочетанная ЯБДПК и ЯБЖ, у 12 (17,8 %) ЯБ сочеталась с эрозивным гастритом. Кроме того, ЭТ была назначена восьми пациентам (11,7 %) с эрозивным гастритом/бульбитом. В то же время значительному числу пациентов (39,8 %) с ЯБ/ХГ и лабораторно подтвержденной хеликобактерной инфекцией ЭТ не назначали, что не соответствует современным рекомендациям, согласно которым все пациенты с ЯБ, ХГ при наличии хеликобактерной инфекции должны получать ЭТ [4, 5, 6, 9, 10]. В большинстве случаев ЭТ рекомендовали врачи-гастроэнтерологи (61,9 %). Выбор схем стартовой эрадикации представлен на рис. В качестве терапии первой линии в 41,4 % случаев врачи поликлиник назначали тройную терапию, в состав которой чаще всего (38,1 %) входили ингибитор протоновой помпы (ИПП) + амоксициллин + кларитромицин, в равных соотношениях (по 1,6 %) в тройной терапии вместо кларитромицина использовали азитромицин или метронидазол. В 54,6 % случаях к тройной терапии первой линии добавляли препараты висмута. При этом выбор антибактериальных препаратов был следующим: в качестве первого антибиотика применяли амокси-циллин, только одному больному необоснованно был назначен амоксициллин с клавулановой кислотой. В качестве второго антибактериального препарата подавляющему большинству пациентам (81,7 %) назначали кларитромицин, 5,9 % пациентам - джозамицин и 12,4 % - метронидазол. Стандартная квадротерапия использовалась как терапия первой линии у двух пациентов. Также двум пациентам с ХГ назначали комбинацию амоксициллина с кларитромицинам без ИПП. Одной пациентке с аллергией на антибиотики пенициллинового ряда была назначена квадротерапия с левофлоксацином. Таким образом, в качестве стартовой терапии врачи чаще всего использовали тройную терапию, усиленную препаратами висмута, что является положительным моментом, поскольку способствует повышению эффективности эрадика-ции H. pylori [4, 5, 10]. Данная схема ЭТ имеет особое значение в условия растущей резистентности H. pylori к кларитромицину, которая наблюдается в последнее время [1, 5, 10]. В то же время выбор антибактериальных препаратов в схемах ЭТ не всегда соответствовал современным рекомендациям стартовой терапии. Так, в некоторых случаях назначался метронидазол, резистентность H. pylori к которому на территории РФ составляет 33,95 % [1], что, безусловно, сопровождается снижением эффективности эрадикации. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА), как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10-14 дней [5]. Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по строгим показаниям [4]. При этом выбор антибиотика, входящего в состав ЭТ, должен основываться в том числе на знаниях региональной резистентности НР к выбранным лекарственным препаратам [4, 5, 6, 9, 10]. Рис. Схемы эрадикационной терапии: ИПП - ингибитор протоновой помпы, А - амоксициллин, Аз - азитромицин, К - кларитромицин, М - метронидазол, Д - джозамицин, Bi - висмута трикалия дицитрат, Квадро - квадротерапия Что касается выбора ИПП в схемах ЭТ, то лидирующие позиции занимают омепразол (33,3 %) и рабе-празол (31,3 %), далее следуют пантопразол (20,8 %), эзомепразол (12,5 %), реже всего использовался лансопразол (2,1 %). Выбор омепразола, как правило, определяется его наименьшей стоимостью по сравнению с другими ИПП. В то же время положительным моментом является достаточно частое применение препаратов с неферментативным путем метаболизма (рабепразола и эзомепразола), для которых характерна наиболее высокая эффективность [4, 5, 10]. Одним из методов повышения эффективности ЭТ является включение в схему эрадикации пробиотиков [4, 5, 9]. По нашим данным, пробиотики назначались практически каждому четвертому пациенту, получавшему ЭТ (25,3 %). Продолжительность ЭТ в среднем составила (10,55 ± 2,6) дня, при этом 7-мидневный курс ЭТ проводился 19,8 % больных, 10-дневный - 38,1 %, 14-дневный - 26,4 %. В 15,7 % случаев продолжительность курса ЭТ в медицинской документации не указана. В соответствии с клиническими рекомендациями только 14-дневная продолжительность ЭТ обеспечивает необходимую эффективность, что не достигается в реальной клинической практике [4, 5, 6, 9]. Следует отметить, что наиболее значимой проблемой является то, что контроль эффективности эрадикации проводился ограниченному числу пациентов. Тестирование на H. pylori было запланировано всего у 38,8 % пациентов, получающих ЭТ. При этом для контроля эрадикации чаще всего было рекомендовано исследование антигена НР в кале (44,2 %), далее по частоте следует дыхательный Хелик-тест (30,7 %), в 18,8 % случаев применяли 13С-уреазный дыхательный тест, 6,8 % пациентов был назначен БУТ. Результаты контрольного тестирования на хеликобак-терную инфекцию в медицинской документации имелись только у 24 (19,8 %) больных, при этом у 7 пациентов персистирование H. pylori сохранялось, однако терапия второй линии не была назначена. Отсутствие тестирования на H. pylori после проведенного лечения не позволяет оценить его эффективность и определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента. Сохраняющееся персистирование H. pylori продолжает оставаться фактором риска развития обострений ЯБ, осложнений, в том числе жизнеугрожающих (ЖКК, перфорация), а также рака желудка [4, 5, 9, 10]. При этом в тех случаях, когда врачи назначали тестирование H. pylori с целью контроля эрадикации, достаточно часто использовались тесты (дыхательный «Хелик-тест» и БУТ), характеризующиеся малой информативностью в плане оценки эффективности ЭТ [2, 4, 9]. Кроме того, обращает внимание, что только у 31,3 % пациентов в медицинских картах имелись записи о сроках проведения тестирования H. pylori после ЭТ, в то время как несоблюдение условий назначения контрольного исследования может также сопровождаться получением ложноположительных или ложноотрицательных результатов [4, 9]. Большинству пациентов с ЯБ и ХГ (57,2 %), которые были включены в исследование, назначалась анти-секреторная или симптоматическая терапия. При этом 117 больным исследование на H. pylori не проводилось, у 9 пациентов тесты на H. pylori были отрицательными, а у 36 была подтвержденная хеликобактерная инфекция, но ЭТ не назначалась. Схемы лечения ЯБ/ХГ в этих случаях были следующие: в 32,1 % применялась комбинация ИПП с препаратами висмута, в 19,8 % -комбинация ИПП с антацидом, в 14,2 % - монотерапия ИПП, в 8,6 % - в дополнение к комбинации ИПП + висмут назначался прокинетик, в 8 % - прокинетик сочетался с ИПП. Остальные схемы терапии встречались гораздо реже от 4,3 до 0,6 % и в порядке убывания расположились следующим образом: ИПП + ребамипид, ИПП + антацид + ребамипид, ИПП + антацид + прокинетик, ИПП + препарат висмута + антацид, монотерапия метронидазолом, ИПП + ребамипид + прокинетик, антацид + ребамипид, ИПП + бускопан. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, выбор режима ЭТ врачами амбулаторно-поликлинических лечебных учреждений г. Волгограда в большинстве соответствует современным клиническим рекомендациям, при этом обращает внимание, что врачи владеют информацией о способах повышения эффективности ЭТ и применяют их в своей практике. Однако ЭТ назначается не всем пациентам, которым она показана, в результате отсутствия адекватного лечения сопровождается развитием рецидивов и осложнений. В то же время значительной части пациентов ЭТ назначается необоснованно, без лабораторного подтверждения хеликобактерной инфекции, что может сопровождаться развитием нежелательных явлений и ухудшением качества жизни пациентов. Кроме того, при ведении пациентов с ХГ и ЯБ в реальной клинической практике имеются проблемы, связанные, прежде всего, с недостаточным уровнем диагностики H. pylori и контролем эффективности ЭТ, а также с выбором недостаточно информативных методов тестирования. Выявленные недочеты диагностики и лечения пациентов с ХГ и ЯБ требуют создания и внедрения в клиническую практику строгих протоколов ведения больных с данной патологией и постоянного мониторинга их соблюдения.

About the authors

I. V Ivakhnenko

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

A. V Ponomareva

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: angelvr@yandex.ru

O. V Razvalyaeva

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

I. U Kolesnikova

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

S. I Krayushkin

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

O. V Shatalova

FSBEI HE "Volgograd State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files