AN T I M I C RO B I AL EFFICACY OF MILD PERIODONTITIS INITIAL THERAPY IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE II WITH DIFFERENT DURATION OF ENDOCRINE DISEASE

Full Text

Согласно актуальной в настоящее время концеп- целостности пародонтального комплекса и достаточной ции «пародонтального баланса», при морфологической функциональной активности естественных факторов резистентности пародонта и организма в целом, ткани десны успешно противостоят патогенному воздействию микрофлоры зубной бляшки. Миграция полиморфноядерных лейкоцитов в ткани десневой борозды является физиологическим процессом, обеспечивающим защитный барьер, который предотвращает распространение бактериальной бляшки и контролирует поведение микроорганизмов. У пациентов с «скомпроментированной» функцией лейкоцитов факторы агрессии могут начать доминировать над факторами резистентности [1]. Нарушения функций нейтрофильных лейкоцитов, таких как адгезия, хемотаксис, фагоцитарная и бактерицидная активность, спровоцированных сахарным диабетом, могут усиливать имеющуюся колонизационную и пролиферативную активность пародонтопатогенных бактерий зубного налета, повышая риски развития воспалительной патологии пародонта. Ситуацию усугубляет так называемый гиперреактивный фенотип моноцитов, характерный для больных сахарным диабетом, реализация которого сопровождается выработкой значительно больших количеств ФНО-а, ИЛ-1р и PGE2 в сравнении с моноцитами пациентов без сахарного диабета. Таким образом, особенности иммунного ответа пациентов с диабетом могут сказываться на поведении микрофлоры зубной бляшки и пародонтального кармана и, как следствие, на эффективности проводимого пародонтологического лечения и его антимикробной активности [2, 3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить антимикробную эффективность лечения пародонтита легкой степени тяжести у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с разной давностью эндокринного заболевания. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В группы обследования были включены 52 пациента от 45 до 59 лет, страдающие сахарным диабетом 2-го типа, у которых был диагностирована легкая степень хронического генерализованного пародонтита. Распределение пациентов на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу и состоянию стоматологического здоровья, проводилось в зависимости от длительности течения эндокринной патологии: 1-я группа (24 человека) - пациенты с «дебютом» сахарного диабета, 2-я группа (28 человек) - с длительностью заболевания свыше 10 лет. Пациенты включались в исследование после подписания информированного согласие на обследование и лечение, а также при условии соблюдения рекомендаций лечащих врачей (стоматолога, эндокринолога). Исключение обследуемых лиц из исследования проводилось в случае их отказа от замены несостоятельных ортопедических конструкций; аллергии к какому-либо из компонентов применяемых в работе препаратов; курения; применение иных системных или местных антимикробных препаратов в период проведения исследования или менее чем за 6 месяцев до его начала, кроме назначенных исследователем; несогласие с условиями исследования. Проведенное сравнительное клиническое исследование является открытым и проспективным. Все этапы исследования проводились в соответствии с международными этическими правилами для биомедицинских исследований с включением человека и прошли согласование в этическом комитете. Пациенты обеих групп проходили полную санацию полости рта и стандартную начальную терапию пародонтита: удаление зубных отложений, кюретаж, устранение супраконтактов путем избирательного при-шлифовывания. После описанных процедур пациенты проходили двухфазный курс лечения препаратами комплекса Диадент (ОАО «Аванта», г. Краснодар), которые они применяли самостоятельно в домашних условиях согласно инструкции к препаратам. Вначале обследуемые лица в течение 28 дней проходили активную фазу лечения, применяя препараты комплекса «Актив» для снятия выраженных симптомов воспаления в пародонте, после чего проходили поддерживающую терапию препаратами комплекса Регу-лар, которые применялись до конца периода исследования (3 месяца) [4]. Забор содержимого пародонтальных карманов стерильными бумажными штифтами-адсорбентами для дальнейшего микробиологического исследования проводился до начала лечения, на 28-й и 90-й день. Видовая идентификация микроорганизмов проводилась путем посева материала в чаши Петри на питательные среды. Образовавшиеся колонии после применения специальных и дифференцирующих методов окраски (по Граму, Цилю - Нильсену, синькой Леффлера) исследовали под световым микроскопом. Идентификацию бактерий производили комплексно, опираясь на результаты световой микроскопии, оценки характера роста на плотных и жидких питательных средах, биохимических и серологических свойств выделенных культур. Биохимические свойства обнаруженных культур исследовались с применением дифференциальнодиагностических сред и СИБов. Серологическая идентификация проводилась с применением классической серологической реакции агглютинации на стекле и в пробирках. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистических пакетов Microsoft Excel 2019 и Stat Soft Statistics v6.0. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Как показано в табл. 1 и 2, результаты микробиологических исследований до лечения в 1-й и 2-й группах достоверно отличались по ряду показателей. Системные метаболические и иммунологические нарушения, ассоциированные с длительным течением сахарного диабета, способствовали повышению микробного разнообразия биотопа пародонтальных карманов и развитию более глубокого дисбаланса патогенных и сапрофитных представителей по сравнению с группой больных с впервые выявленным сахарным диабетом [5]. Так, во 2-й группе микрофлора пародонтального кармана характеризовалась высокой частотой высе-ваемости таких микроорганизмов, как S. haemolyticus, S. aureus, обладающих как собственными патогенными свойствами, так и способностью угнетать защитную функцию нормофлоры полости рта, что подтверждается снижением частоты высеваемости и количества антагонистических по отношению к патогенной микрофлоре штаммов, поддерживающих местный иммунитет тканей пародонта (S. salivarius, Corynebacterium spp.). Изменение частоты встречаемости микроорганизмов в полости рта больных пародонтитом на фоне проводимого лечения, % Таблица 1 Группа Микроорганизм До начала лечения Через 28 дней Через 90 дней S. aureus 50 33,3 - Veilonella ssp. - - - Treponema ssp. 83,3 54,1 4,1 Prevotella ssp. - - - Str. Haemolitic. - - - 1-я (n = 24) Sarcinia tetr. 83,3 50 - Micrococcus ssp. - - - E. coli - - - Str. Salivarius - - 28,6 Corynebacterium 100 100 8,3 Actinomices ssp. 83,3 - - Candida ssp. 66,6 50 - S. aureus 42,9 42,9 14,2 Veilonella ssp. - - - Treponema ssp. 57,1 57,1 14,2 Prevotella ssp. - - - Str. Haemolitic. 57,1 71,4 57,1 2-я (n = 28) Sarcinia tetr. 57,1 42,8 28,5 Micrococcus ssp. 57,1 42,8 28,5 E. coli 14,2 14,2 14,2 Str. Salivarius 57,1 42,9 14,2 Corynebacterium 28,5 - - Actinomices ssp. 14,2 - 14,2 Изменение обсемененности пародонтальных карманов у больных сахарным диабетом 2-го типа на фоне проводимого лечения (М ± а), КОЕ/л Таблица 2 Группа Микроорганизм До начала лечения Через 28 дней Через 90 дней S. aureus 2X101 ± 36,84 0,33x101 ± 4,01* ** 0 ± 0* ** Veilonella О +1 о О +1 о О +1 о Treponema ssp. 5,33x101 ± 47,69 0,5x101 ± 5,21* ** 0,17x101 ± 3,71* Prevotella ssp. О +1 о О +1 о О +1 о 1-я (n = 24) S. Haemolitic. 0 ± 0** 0 ± 0** 0 ± 0** Sarcina tetr. 3,83x101 ± 44,59 0,5x101 ± 5,21* ** 0 ± 0* ** Micrococcus ssp. 0 ± 0** 0 ± 0** 0 ± 0** E. coli 0 ± 0** 0 ± 0** 0 ± 0** S. Salivarius 0 ± 0** 0 ± 0** 1,83x101 ± 37,39* Corynebacterium 2,36x102 ± 351,08** 4x101 ± 43,34* ** 0,33x101 ± 4,82* ** Actinomices ssp. 3,83x101 ± 44,59** О +1 О 0 ± 0* ** S. aureus 3,0x101 ± 45,12 1,71x101 ± 34,73** 0,14x101 ± 3,46* ** Veilonella О +1 о О +1 о О +1 О Treponema ssp. 3,14x101 ± 44,37 3,14x101 ± 44,36** 0,14x101 ± 3,55* Prevotella ssp. О +1 о О +1 о О +1 о 2-я (п = 28) S. Haemolitic. 1,46x 1 О4 ± 36,76** 3,02x102 ± 450,21* ** 1,86x101 ± 34,18* ** Sarcina tetr. 4,43x101 ± 49,15 1,71x101 ± 34,74* ** 0,29x101 ± 4,6* ** Micrococcus ssp. 1,6x102 ± 350,87** 1,71x101 ± 34,64* ** 0,29x101 ± 4,6* ** E. coli 0,14x101 ± 3,56** 0,14x101 ± 3,56** 0,14x101 ± 3,47 ** S. Salivarius 1,71x102 ± 347,33** 1,46x102 ± 355,19** 1,43x101 ± 35,64* Corynebacterium 1,57x101 ± 35,22** 0 ± 0* ** 0 ± 0* ** Actinomices ssp. 1,43x101 ± 35,63** О +1 о 0,14x101 ± 3,66* ** •Достоверность различий со значениями до лечения (р < 0,05); ••достоверность различий между группами (р < 0,05). В ходе проведенной терапии в обеих группах определялось снижение общей обсемененности пародонтальных карманов как представителями патогенной и условно-патогенной микрофлоры, так и аутохтонными микроорганизмами, в силу неизбирательности бактерицидного и бактериостатического действия применяемых антимикробных препаратов. Так, у пациентов 1-й группы эффективность начального пародонтологического лечения в отношении S. aureus, факторы патогенности которого стимулируют развитие воспалительных реакций, усиливают синтез ИЛ-1 макрофагами и инициируют иммунные реакции, к концу периода наблюдения составила 100 %. К концу активной фазы лечения отмечалось снижение обсемененности данным микроорганизмом в 1,8 раза. У лиц с длительным течением сахарного диабета антимикробная эффективность проводимого лечения была менее выражена. Снижение обсемененности S. aureus во второй исследовательской точке не являлось достоверно значимым (р > 0,05), частота высе-ваемости патогена не изменилась. К концу периода наблюдения частота обнаружения данного микроорганизма снизилась на 28,7 %, обсемененность достоверно уменьшилась (р < 0,05), однако, согласно литературным данным, у пациентов без патологии пародонта данный микроорганизм не обнаруживается. Присутствие золотистого стафилококка является значимым маркером дисбиотических нарушений в полости рта, так как при нарушении баланса аутохтонной и патогенной микрофлоры и снижении барьерных свойств нормофлоры данный микроорганизм первым колонизирует освободившуюся эконишу. S. haemolyticus также является патогенным микроорганизмом, присутствие которого не характерно для нормального биоценоза десневой борозды и полости рта в целом. У пациентов 1-й группы данный патоген не обнаруживался как до лечения, так и на его этапах. У пациентов 2-й группы гемолитический стафилококк до начала терапии определялся в высокой концентрации 10* КОЕ/л у 57 % обследованных. Частота высеваемости данного микроорганизма оставалась стабильно высокой на протяжении всего периода наблюдения, однако уровень обсеменен-ности снизился до титра 102 КОЕ/л через 28 дней и до 101 КОЕ/л через 90 дней. Используемые в работе препараты для местной антимикробной и противовоспалительной терапии показали высокую эффективность в отношении анаэробной микрофлоры. Частота обнаружения трепонем, являющихся потенциальными пародонтопатогенами, к 90-му дню в обеих группах достоверно снижается и составляет 4,1 и 14,2 % в 1-й и 2-й группах соответственно, однако в 1-й группе значимая (снижение на 29,2 %) положительная динамика отмечается в более короткие сроки - уже к окончанию активной фазы лечения, во 2-й группе в данной исследовательской точке динамика не отмечается. При исходной высокой степени обсемененности и частоты обнаружения актиномицет у пациентов 1-й группы проводимое лечение демонстрирует высокую эффективность: в обеих исследовательских точках микроорганизмы в содержимом пародонталь-ных карманов не обнаруживались. Во 2-й группе динамика в отношении данного патогена нестабильна: после завершения активной фазы лечения Actinomices ssp. в микробиологических образцах не обнаруживалась, но через 90 дней частота обнаружения микроорганизма вновь восстановилась до значений, близких к исходным - 14,2 %, однако средняя обсемененность снизилась более чем в 10 раз и составила 0,14*101 ± 3,56 КОЕ/л (р < 0,05), что является допустимым для нормальной микрофлоры полости рта. В связи с неизбирательностью антимикробного действия применяемых в ходе лечения препаратов, изменения микробного состава закономерно затрагивают представителей сапрофитной микрофлоры - S. Salivarius и Corynebacterium. У пациентов 1-й группы S. Salivarius не обнаруживался как до лечения, так и по окончании активной фазы лечения, однако на фоне курса поддерживающей терапии он в небольших количествах (не более 102 КОЕ/л) высевался у 28,6 % пациентов, что говорит о тенденции к самовосстановлению нормофлоры в результате подавления конкурентных патогенных представителей противомикробными препаратами. Во 2-й группе, несмотря на незначительное снижение, частота обнаружения S. Salivarius через 28 дней (на 14,2 %) без достоверного изменения обсемененности (р > 0,05), отмечается дальнейшее уменьшение данных показателей на протяжении всего периода наблюдения без тенденции к восстановлению: к 90-му дню высеваемость снижается на 42,9 %, обсеменность - более чем в 10 раз. Местное применение антимикробных препаратов также оказывает влияние на другого представителя нормофлоры - Corynebacterium, вызывая значительное уменьшение его количества. При стопроцентной частоте обнаружения коринебактерий у пациентов в 1-й группе до лечения и через 28 дней, обсеменен-ность после курса местной антимикробной терапии снижается почти в 6 раз по сравнению с исходными показателями. В дальнейшем, даже после отмены антимикробных препаратов, сохраняется тенденция к уменьшению частоты обнаружения и обсемененности данным микроорганизмом. По окончании наблюдения коринебактерии определялись лишь у 8,3 % пациентов в очень небольших количествах. Во 2-й группе Corynebacterium до лечения определялись менее чем у трети пациентов в небольших количествах (не более 101 КОЕ/л), при дальнейших наблюдения данный микроорганизм в микробиологических образцах отсутствовал. Перманентное присутствие представителей тран-зиторной микрофлоры, не характерной для данного биотопа, таких как Sarcinia tetr., Micrococcus ssp. и E. coli, также свидетельствует о снижении конкурентных защитных сил собственной нормальной микрофлоры. У пациентов обеих групп обсемененность Sarcinia tetr. до лечения не имела достоверных различий, однако по окончании курса местной антимикробной терапии в первой группе данный показатель сни-з ил ся в 7,7 раза, а частота высеваемости - на 33,3%, во 2-й группе - в 2,6 раза, при снижении высевае-мости на 14,3 %. К 90-му дню в 1-й группе произошла полная элиминация данного микроорганизма, во 2-й группе высеваемость и обсемененность продолжила снижаться, однако он еще определялся у 28,5 % больных. Micrococcus ssp. не высевался у пациентов 1-й группы как до начала лечения, так и на его этапах. Во 2-й группе, напротив, данный микроорганизм обнаруживался на всех этапах лечения с тенденцией к снижению частоты его высеваемости и уровня обсемененности. Представитель патогенной кишечной микрофлоры E. Coli у пациентов 1-й группы не определялся, во 2-й группе показатели встречаемости и обсемененности оставались неизменными на протяжении всего исследования, однако микроорганизм определялся в малом количестве, не превышающем 101 КОЕ/л. Устойчивость транзиторной микрофлоры к антимикробной терапии у пациентов с длительным течением эндокринной патологии свидетельствует о большей устойчивости данной микрофлоры в сформировавшемся патобиоценозе, хотя в норме ее присутствие носит кратковременный характер. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенный курс начальной терапии пародонтита легкой степени тяжести с применением местной антимикробной терапии препаратами «ДиаДент» у больных сахарным диабетом с разной давностью заболевания обладает высокой степенью антимикробной активности в обеих группах пациентов, которая обеспечивается как механическим удалением зубных отложений и инфицированных тканей, так и действием активных компонентов препаратов. На фоне проведенного лечения в обеих группах отмечалось значительное снижение обсемененности пародонтальных карманов большинством исследуемых видов микроорганизмов, однако у пациентов с впервые выявленной эндокринной патологией отмечается выраженная тенденция к нормализации микрофлоры пародонталь-ного кармана за счет подавления патогенных и условнопатогенных представителей и активизации аутохтон-ных микроорганизмов, улучшение качественного состава микробиоты. При длительном течении сахарного диабета мы видим количественное снижение общей обсеменен-ности тканей пародонта, однако тенденция к нормализации микрофлоры не выражена. Таким образом, даже начальные деструктивные изменения в тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом длительностью более 10 лет требуют дополнительной коррекции и дальнейших исследований в этой области.

About the authors

V. F Mihalchenko

Volgograd State Medical University

Email: vfmed@rambler.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor, Professor of Therapeutic Dentistry Department Volgograd, Russia

M. S Patrusheva

Volgograd State Medical University

Email: marinapatrushewa@yandex.ru
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of Therapeutic Dentistry Department Volgograd, Russia

A. V Mihalchenko

Volgograd State Medical University

Email: alekseymiha@yandex.ru
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of Therapeutic Dentistry Department, Chief Medical Officer Volgograd, Russia

S. V. Kraynov

Volgograd State Medical University

Email: krajnosergej@yandex.ru
Candidate of MedicaL Sciences, Associate Professor of Therapeutic Dentistry Department Volgograd, Russia

Chetry S. Gharty

Volgograd State Medical University

Email: samir.gharti@gmail.com
Candidate of Medical Sciences, the dentist, Autonomous Public Health Care Institution Volgograd, Russia

A. A Pogosyan

Volgograd State Medical University

Email: alinae7@gmail.com
the student Volgograd, Russia

References

Supplementary files