PREVALENCE OF FLATFOOT VALGUS DEFORMITY IN CHILDREN OF THE VOLGOGRAD REGION

Full Text

Распространенность плоско-вальгусной деформации стоп (ПВДС) в последнее время увеличивается в связи с множеством факторов, провоцирующих ее появление, и невыраженной клинической симптоматикой в начальных стадиях развития. В стопе при наличии поперечного и продольного сводов осевая нагрузка в норме, распределяется между головками первой и пятой плюсневой костью и пяточной костью. Под влиянием ряда факторов, таких как гиподинамия, избыточный вес, наследственность, длительная иммобилизация, нерациональная обувь с плоской подошвой или высоким каблуком, длительная нагрузка, связанная с профессией и т.д., могут нарушаться соотношения костных структур, суставов и связок. В результате нарушения соотношений между анатомическими образованиями изменяется и перераспределение осевой нагрузки. Вследствие этого свод стопы уплощается, кости плюсны, предплюсны и голени все больше смещаются относительно друг друга и формируют плоско-вальгусную деформацию. У детей в период формирования стопы, до возраста 5-6 лет, деформация может быть физиологической нормой. Однако если она сохраняется к окончанию этого периода, то становится патологической и со временем приводит к формированию перегрузочных кинетических мышечных цепей, изменению биомеханики работы стопы и вышележащих локомоторных отделов конечности и позвоночника. Эти нарушения приводят к болям в нижних конечностях и позвоночнике, быстрой утомляемости, развитию в дальнейшем деформирующего артроза суставов нижней конечности, а также сколиозу и остеохондрозу позвоночника. Нередко эта патология вызывает снижение трудоспособности и даже инвалидности, а молодые люди подчас становятся непригодными к несению военной службы. Статические деформации стопы, связанные с уплощением отделов свода стопы (pes planus), характеризуются уменьшением сводов стопы различной степени, вплоть до полного их исчезновения. В настоящее время выделяют три основных вида плоскостопия - продольное, поперечное и комбинированное (продольно-поперечное) [1, 2]. Данное заболевание имеет полиэтиологичную природу, и развивается под воздействием различных факторов. В зависимости от причины выделяют следующие виды плоскостопия: врожденное; травматическое; рахитическое; паралитическое; статическое [2, 3]. По данным Миронова С.П., анализ обследования большой группы людей показал, что плоскостопие выявляют у 10 % детей и у 16,4 % взрослых. Чаще всего (63,3 %) встречается поперечное плоскостопие в сочетании с отведением I пальца стопы кнаружи. Второе место (31 %) по распространенности занимает распластанность переднего отдела стопы со снижением продольного свода, комбинированное плоскостопие. Значительно реже встречается продольное плоскостопие в чистом виде (5,7 %) [4]. Вальгусное деформирование стопы представляет собой патологию, при которой происходят изменения в трех плоскостях, и характеризуется опущением продольного свода стопы, абдукцией и супинацией переднего отдела и пронацией заднего отдела стопы [5]. Такое изменение стопы может сочетаться с одновременным уплощением ее сводов. При таком состоянии говорят о плоско-вальгусной деформации стопы (ПВДС) (табл. 1). Вальгирование заднего отдела стопы приводит к снижению продольного свода, при этом таранная кость разворачивается головкой круто вниз, в сторону подошвы, и свод уплощается, еще больше усугубляя вальгусную деформацию [4]. Таблица 1 Классификация вальгусной деформации стоп [5] Показатель Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Высота осевого купола стопы, мм 15-20 10 0-5 Угол наклона пятки, градусы 15 0-5 0-5 Угол высоты свода стопы, градусы 140 150 160-180 Отведение передней зоны стопы, градусы 8-10 <15 >15 Отведение задней зоны стопы, градусы до 10 до 15, вальгусное расположение больше 15 Также существует классификация, в основу которой положен этиологический признак деформации и функциональной состоятельности нижних конечностей. По этой классификации ПВДС подразделили на 3 группы: истинно врожденную (вертикальный таран, стопа-качалка), миелодиспластическую ПВДС (дизра-фический статус) и вторичную ПВДС как проявление различных заболеваний [7]. Т. 19, № 3. 2022 =щд Для исследования состояния стопы исполь-зуются такие методы, как подометрия, плантография, плантоскопия, подография и рентгенография [4]. Подометрия - метод измерения наружных параметров стопы. Наиболее простой и распространенный способ подометрии - по М. О. Фридланду с определением индекса свода стопы. Метод плантографии заключается в получении отпечатка стопы. Его можно провести с использованием красителей и бумаги, а также в настоящее время применяется цифровая съемка и сканирование отпечатков. Рентген в свою очередь позволяет точно определить высоту свода и угол продольного свода. Плантоскопия - метод обследования, который позволяет выявить патологические изменения в стопах. В ходе исследования врач травматолог-ортопед получает четкое изображение медиальной, плантарной и задней поверхности стоп пациента, что позволяет ему не только выявить деформации, но и провести замеры стоп. В ортопедии различают 2 основных вида плантоскопии: стандартная - проводится при помощи специальных зеркал и фотокамер. Пациент становится на прозрачные зеркала голыми стопами, после чего врач считывает результаты их показателей и делает фотографии. Компьютерная - более современный вид плантоскопии, который проводится при помощи компьютерных технологий. Результаты такой диагностики дают точные результаты. В ходе исследования врач получает четкое медиальное фотоизображение, имеет возможность с точностью оценить плантарную и заднюю поверхность стопы пациента. Компьютерная плантоскопия также используется для получения подографи-ческих, а также плантографических показателей. Подография - изучение временных параметров движения: времени двусторонней опоры переноса конечности, переднего и заднего толчков и других величин, в частности ритмичности походки. Среди биомеханических методов обследования пациентов с патологией стоп, подография занимает ведущее место. Для исследования используют металлическую дорожку и специальную обувь, снабженную системой контактов, замыкающих электрическую цепь в момент касания стопой поверхности опорной дорожки. Также для определения стадии вальгусной деформации высчитывают угол оси голени к оси стопы [2, 4]. Клинически плоско-вальгусная деформация проявляется повышением утомления от ходьбы, болями в нижних конечностях, позвоночнике. При прогрессировании вальгусной деформации изменения происходят с вышележащими отделами конечности вследствие формирования патологических мышечных кинетических цепей. Возможно появление судорожного синдрома. При тяжелой степени наблюдается ощущение бесконечных болей в зоне сустава Шопара [3, 4]. Консервативная терапия заключается в проведении лечебной физической культуры, массажа или самомассажа, специального бинтования. Также используются средства для корректировки положения стопы и оптимизации функции стопы, такие как ортопедическая обувь или ортопедические стельки. Однако в тяжелых случаях искривление невозможно исправить при помощи консервативной корректировки [2, 3]. Хирургическое лечение применимо к любой стадии. В случае 1-й степени патологии оно назначается при неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев, начиная со 2-й степени - является основным методом лечения. Различают мягкотканные операции, артродезирование, артроэрез, корригирующие остеотомии. Объем операций зависит от типа и количества деформаций. При первой степени применима синовэктомия и при необходимости медиализирующая остеотомия пяточной кости. При второй - вместе с пересадкой сухожилия выполняются операции на костных структурах. Медиализирующую остеотомию пяточной кости можно заменить на подтаранный артроэрез. Если деформация большая, когда недопокрытие таранной кости больше 30 %, рекомендовано удлинение боковой колонны стопы, которая может быть достигнута путем артодеза пяточно-кубовидного сустава с использованием аутотрансплантата или аллотрансплантата. При третьей степени выбором метода является трехсуставной артродез, также применяется ауто- или аллотрансплантат, а при недостаточной коррекции пяточной кости дополняется медиализирующей остеотомией пяточной кости. При лечении третьей степени функциональный результат имеет ограничения. Для четвертой степени проводят реконструкцию связочного аппарата голеностопного сустава и реконструкцию стопы, в зависимости от вида деформации, нефиксированной или фиксированной, операции такие же, как при 2-й и 3-й степенях [5, 6]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определить и изучить наличие плоско-вальгусной деформации у детей с плоскостопием в возрасте 7-14 лет. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническое обследование пациентов, плантоскопия с использованием плантоскопа и подометрии с использованием линейки для определения оси голени и заднего отдела стопы, транспортира для определения угла отклонения заднего отдела стопы от оси голени (угломера), рентгенограмм. Сбор данных 110 = Т. 19, № 3. 2022 осуществлялся путем анализа карт обследования подиатрических пациентов 7-14 лет с приложенными данными по подометрии и плантографии в виде записей числовых значений, цифровых фотографий стоп и заключением типа и степени тяжести патологии. Набор материала для исследования осуществлялся за 2014-2020 гг. Статистическая обработка полученного материала осуществлялась с помощью программ Scope Photo и STATGRAPH 5.1 (Microsoft, USA) РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для проведения исследования были отобраны пациенты, проходившие ортопедический осмотр за 2014-2020 гг. в возрасте от 7 до 14 лет. Данный возраст обусловлен тем, что период формирования стопы заканчивается к 6 годам, и в этот период может присутствовать физиологические отклонения от параметров нормальных сводов стопы. После этого возраста особенно актуально обратить внимание на данную патологию, так как вероятность ее самостоятельного исчезновения значительно снижается, в то время как степени, не поддающиеся консервативному лечению, будут прогрессировать и могут стать причиной других нарушений со стороны опорнодвигательного аппарата. Всего были обследованы 155 пациентов со статической деформацией стоп. Из 155 человек - 68 женского пола и 87 мужского. Среди мальчиков число случаев, где отмечена только вальгусная деформация без уплощения сводов стопы, 14 (9,03 %), вальгусная деформация сочетается с продольным уплощением стопы - 6 (3,9 %) случаев, с поперечным уплощением - 5 (3,2 %) случаев, с комбинированным уплощением - 62 (40 %) случая. Аналогично среди девочек: отдельно плоско-вальгусная деформация встречается в 14 (9,03 %) случаях, в сочетании с продольным уплощением -в 13 (8,4 %) случаях, с поперечным уплощением -в 3 (1,9 %) случаях, с комбинированным уплощением -в 38 (24,5 %) случаях. Общее число самостоятельных случаев вальгусной деформации стопы - 28 (18,1 %), вальгусной деформации и продольного уплощения -19 (12,3 %), вальгусной деформации и поперечного уплощения - 8 (5,1 %), вальгусной деформации и комбинированного уплощения - 100 (64,5 %). Полученные данные представлены в табл. 2. Количественная характеристика видов плоскостопия на фоне плоско-вальгусной деформации у детей 7-14 лет, абс. (%) Таблица 2 Группы Вид уплощения сводов стопы только вальгусная деформация п родольное уплощение поперечное уплощение комбинированное уплощение Мальчики 14 (9,03) 6 (3,9) 5 (3,2) 62 (40) Девочки 14 (9,03) 13 (8,4) 3 (1,9) 38 (24,5) Общее количество 28 (18,1) 19 (12,3) 8 (5,1) 100 (64,5) Для визуализации этой таблицы созданы диаграммы (рис. 1-3). На них видно, что общей тенденцией является преобладание комбинированной формы плоскостопия (65 %), в несколько большей степени это выражено среди мальчиков (71 %). Также есть различия в соотношениях встречаемости поперечного плоскостопия среди девочек и мальчиков, где у мальчиков примерно одинаково встречается продольное и поперечное плоскостопие, 7 и 6 % соответственно. В отличие от этого сильно заметна диспропорциональность среди этих соотношений у девочек. Заметен сдвиг в сторону продольного плоскостопия. Данные о статистике по степени плоско-вальгусной деформации представлены в табл. 3, где указано количество случаев степени этой патологии среди 155 пациентов. Число в скобках указы-в ает, сколько из этих случаев находится на верхней границе данной степени. Для более наглядного представления информации ниже составлены диаграммы, показывающие п роцентное соотношение степеней (рис. 4-6). Таблица 3 Степени плоско-вальгусной деформации среди детей 7-14 лет Группы 1-я степень 2-я степень 3-я степень Мальчики 59 (17) 25 (4) 3 Девочки 54 (16) 12 (2) 2 Всего 113 (33) 37 (6) 5 Рис. 1. Соотношение видов плоскостопия у детей 7-14 лет Рис. 2. Соотношение видов плоскостопия у девочек 7-14 лет Рис. 3. Соотношение видов плос ко стопия у мальчиков 7-14 лет Рис. 4. Соотношение степеней плоско-вальгусной деформации среди детей 7-14 лет Рис. 5. Соотношение степеней плоско-вальгусной деформации среди мальчиков 7-14 лет Рис. 6. Соотношение степеней плоско-вальгусной деформации среди девочек 7-14 лет Полученные статистические данные показывают количественную и качественную характеристику патологии плоско-вальгусной деформации стоп. В результате обследования доказано, что преобладает плос-ко-вальгусная деформация в сочетании с комбинированной формой плоскостопия, как среди мальчиков -62 (40 %) случая, так и среди девочек - 38 (24,5 %) случаев. Наличие изолированной плоско-вальгусной деформации одинаково среди мальчиков и девочек -14 (9,03 %) случаев. Сочетание вальгусной деформации с продольным плоскостопием у мальчиков составляет 6 (3,9 %) случаев, а с поперечным плоскостопием -5 (3,2 %) случаев, что практически одинаково. При этом у девочек преобладает сочетание вальгусной деформации и продольного плоскостопия - 13 (8,4 %) случаев, в то время как вальгусная деформация и поперечное плоскостопие встречаются только в 3 (1,9 %) случаях. Полученные данные дают возможность увидеть, что наибольшее количество детей имеют начальную степень вальгусной деформации, как среди мальчиков - 59 (17) случаев, так и среди девочек - 54 (16) случаев. При второй степени вальгусной деформации у мальчиков выявлено 25 (4) случаев, что вдвое превышает количество случаев у девочек 12 (2). Третья степень вальгусной деформации выявлена в незначительном количестве, у мальчиков 3 случая, у девочек 2 случая, что является незначительным в сравнении с общим количеством патологии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ По данным результатов исследования можно сделать следующие выводы: - необходим периодический контроль состояния стоп у детей с плоскостопием и плоско-вальгусной деформацией, в виде диспансерных осмотров; - необходима терапевтическая коррекция статических деформаций стоп при помощи ортопедической обуви и индивидуальных ортопедических ортезов стоп; - необходима целенаправленная программа лечебной гимнастики при данной патологии, с целью формирования правильного динамического стереотипа походки и укрепления мышечно-связочного аппарата нижних конечностей; - на основании данной статистики подтверждена актуальность хирургического лечения для детей с выраженной степенью деформации различными методами коррекции, в том числе в виде подтаранного артроэреза с пересадкой сухожилия.

About the authors

A. L Zhulikov

Volgograd State Medical University

Email: julikov60@mail.ru
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Field Surgery Volgograd, Russia

D. A Malanin

Volgograd State Medical University

Doctor of Medical Sciences, Professor, Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Field Surgery Volgograd, Russia

M. V Demeschenko

Volgograd State Medical University

Email: maximus275@yandex.ru
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Field Surgery Volgograd, Russia

I. A Sutchilin

Volgograd State Medical University

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Field Surgery Volgograd, Russia

S. G Firsov

Volgograd State Medical University

6th year student of the Faculty of Medicine Volgograd, Russia

References