Problems of adaptation of primary prosthetic patients with complete absence of teeth to removable plate prostheses

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Восстановление функций жевания, эстетики и речи при полном отсутствии зубов является одной из важнейших задач современной ортопедической стоматологии [1]. По мнению ряда ученых, распространенность полной потери зубов не снизилась за последнее десятилетие и остается одной из часто встречающихся патологий, особенно у пожилых людей [1, 2].

Потеря зубов – это сложный многоступенчатый процесс. Полное отсутствие зубов сопровождается морфофункциональными изменениями всех элементов зубочелюстной системы и их взаимоотношениями. При этом происходит потеря ориентации положения нижней челюсти относительно верхней челюсти в пространстве черепа, снижение высоты нижнего отдела лица, изменение внешнего вида. В связи с этим у пациента вырабатывается «приспособительный», «вынужденный» динамический стереотип жевательных движений. Мышечная память, которая формируется в этот период, привносит трудности в последующее ортопедическое лечение таких пациентов как на этапе определения центрального соотношения челюстей (определение центральной окклюзии), так и на этапе адаптации пациентов к съемным пластиночным протезам после их наложения и фиксации [3, 4, 5]. Поэтому, несмотря на появление новых технологий и успешное развитие дентальной имплантации, использование традиционных съемных пластиночных протезов для лечения пациентов с полным отсутствием зубов остается актуальным.

На долю традиционных съемных пластиночных протезов приходится до 98 % всех акриловых протезов [6]. Сведения о нуждаемости в изготовлении съемных протезов в наши дни составляет, по данным Г.А. Гребнева и соавт. (2013), для людей в возрасте 45–54 года – 0,3 %, как для верхней, так и для нижней челюсти. У людей 55–64 лет нуждаемость в изготовлении съемных протезов для верхней челюсти составляет 9,58 %, для нижней челюсти – 2,52 %. В возрасте 65–74 года – 37,36 и 17,66 %, а у людей 75 лет и старше – 68,64 и 42,54 % соответственно [7, 8]. Иные сведения о частоте полной утраты зубов приводятся А.К. Иорданишвили (2015). По его данным, у людей в возрасте 22–35 лет полная утрата зубов встречается в 0,1 % случаев; в возрасте 36–60 лет – в 18,4 % случаев, в пожилом и старческом возрасте соответственно 29,2 и 37 % случаев [1]. В то же время, по данным Всемирной организации здравоохранения, до 26 % пациентов после протезирования полными съемными протезами не пользуются ими по различным причинам [3].

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Ортопедическое лечение является серьезным вмешательством в человеческий организм, одной из его основных проблем является привыкание к инородному телу, которым для пациента выступает съемный пластиночный протез. Функциональная реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов является трудной и до конца не решенной задачей в ортопедической стоматологии [9].

Проблема адаптации к протезам первично протезируемых пациентов играет важную роль в улучшении того, что называется качеством жизни пациента, так как функция жевания оказывает влияние на работу органов пищеварения, других систем организма человека и его жизненных функций.

Термин «адаптация» в ортопедической стоматологии трактуется как привыкание пациента к протезу и как приспособление протеза к тканям протезного ложа в покое и к жевательным движениям в процессе разжевывания пищи. Адаптация к протезам – медленный процесс, на его сроки оказывают влияние стабилизация и степень фиксации протеза, болевые ощущения, а также конструкция протеза и ее особенности. Протез изменяет привычное состояние органов полости рта, уменьшая свободное пространство в полости рта, изменяя положение артикуляционных пунктов, которые участвуют в звукопроизношении. Окклюзионные взаимоотношения между искусственными зубами могут поменять тип движений нижней челюсти при жевании пищи. С изменением межальвеолярной высоты появляются новые условия для деятельности височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц [10].

Хрестоматийным описанием течения адаптационного процесса считается то, которое было предложено школой профессора В.Ю. Курляндского (1969 г.). Он выделил 3 фазы адаптации к ортопедическим конструкциям: первая фаза раздражения в день наложения протеза, для нее характерна усиленная саливация, слабая жевательная мощность, нарушения дикции, повышенный рвотный рефлекс; вторая фаза частичного торможения, спустя 1–5 дней после установки протеза, восстанавливаются нарушенные функции жевания, глотания и речи, исчезает рвотный рефлекс; третья фаза полного торможения, с 3-й по 35-й день наложения протеза, характеризуется ощущением комфорта [9].

Адаптация считается наступившей при следующих условиях: некомфортное существования пациента без протеза, а также отсутствие раздражения слизистой оболочки полости рта (СОПР), слизистой протезного ложа, щек, языка и губ [11]. Адаптация рассматривалась как проявление коркового торможения, наступающего в срок от 10 до 33 дней, в зависимости от различных факторов, главным из которых является тип высшей нервной деятельности [11, 12]. У людей с полным отсутствием зубов, первично протезируемых съемными пластиночными протезами, введение протеза в полость рта, особенно съемного, приводит к увеличению выделения слюны, причиняя некоторое беспокойство. В этот же период происходят изменения органических и неорганических частиц слюны, протекающие незаметно для пациента. Все эти временные изменения возникают в результате реакции организма, и в первую очередь снижается реакция рецепторов слизистой оболочки полости рта. Следует отметить, что к съемным пластиночным протезам при полном отсутствии зубов приспосабливаются более длительно, в течение полугода [1, 4]. Одним из критериев успешной адаптации является «жевательная эффективность». Наибольшая «жевательная эффективность» начинается с 30–35 дней установки съемного пластиночного протеза и длится до года. Она остается высокой и в последующее время, но путем увеличения продолжительности разжевывания пищи по сравнению с первым годом [13].

Одним из важных условий адаптации к съемному пластиночному протезу при полном отсутствии зубов является его надежная фиксация. Фиксация – это удержание съемного пластиночного протеза на протезном ложе в устойчивом положении. Для улучшения фиксации протезов на беззубых челюстях порой применяют лоскутные операции, костную пластику альвеолярного отростка для увеличения высоты и объема альвеолярной части челюсти, а также податливости слизистой оболочки. Для подобных операций используют аутотрансплантанты и аллогеннный материал. Существует множество методик и техник проведения операций. Несмотря на высокую эффективность, данные методы не нашли широкого применения в работе врача-стоматолога, в связи с их инвазивностью, сопровождающейся значительным послеоперационным периодом реабилитации, а также сложностью оперативно-технических действий [14].

Ряд ученых предложили перспективный метод локальной озонотерапии, улучшающий эффективность адаптации лиц пожилого возраста к съемным пластиночным протезам. Озонотерапия служит улучшению гигиенического состоянии полости рта и протезов, быстрой регенерации эпителия слизистой оболочки протезного ложа, восстановлению нормальной микрофлоры рта и антиоксидантной способности ротовой жидкости [15].

Другим способом может быть применение адгезивных препаратов для съемных протезов. Однако при этом сохраняется высокий риск возникновения аллергических реакций у стоматологических пациентов [16]. В Англии и Америке за год продаются десятки тонн подобных препаратов. Отечественные исследователи, занимаясь данным направлением, предлагали наносить на базис протеза клейкий порошок «Трагакант», который способствовал увеличению вязкости слюны. Слой порошка, нанесенный на базис протеза, набухал, превращаясь в клейкую массу, что способствовало улучшению фиксации протеза. Однако данный клей весьма неудобный в применении, выпускается в виде порошка, обладает низкими фиксирующими свойствами, может вызывать непереносимость у пациентов. Также отечественные ученые проводили исследования адгезивного препарата «Президент», который обладает хорошими фиксирующими свойствами, однако он тоже может вызывать аллергические реакции. Некоторые исследователи в качестве пластификатора использовали эфир монобутилэтиленгликоль или монобутилфталат с небольшим количеством спирта, который, проникая в частицы полимера, дифференцированно пластифицировался в них, образовывая кондиционер-гель, который проявлял себя как клей. Их недостатками является возможное раздражающее действие кондиционера на слизистую из-за присутствия в составе спирта, слабо выраженные антисептические свойства и короткое время действия. Для фиксации съемных зубных протезов применяется состав в виде геля из пленкообразующих полимеров с добавками масла мяты, облепихи и сухого экстракта бадана. К недостаткам его можно отнести то, что в состав входят масла, которые могут ухудшить фиксацию протезов, и редкий компонент – сухой экстракт бадана, что может ограничить производство и применение состава. К средствам для фиксации съемных протезов также следует отнести трехслойную лечебно-адгезивную пленку «Протоплен». К ее недостаткам следует отнести сложность технологических процессов изготовления и высокая стоимость [17].

Японскими исследователями был предложен клей на основе водорастворимого высокомолекулярного вещества, содержащего микрокапсулы с жирорастворимыми витаминами и связующий агент, соединяющий эти микрокапсулы с клеящими веществами. Данный адгезив применяли у пациентов, пользующихся съемными пластиночными протезами, для улучшения фиксации протеза. Недостатком этого клеевого состава является недостаточно сильная и длительная фиксация, за счет содержания жирорастворимых витаминов, достаточно высокая стоимость [18].

Представляет интерес усовершенствованный метод постановки искусственных зубов в полных съемных протезах [19]. Так, при межальвеолярных углах от 78до 100° боковые зубы устанавливают в ортогнатическом соотношении, а при межальвеолярных углах от 60 до 78° боковые зубы устанавливают в прогеническом соотношении, а оси боковых зубов располагаются по межальвеолярным линиям. Что дает возможность полностью адаптироваться к протезам через месяц после их припасовки и фиксации пациентам с полным отсутствием зубов, это подтверждают данные электромиографии (ЭМГ) жевательных мышц.

Для сокращения адаптации к съемным пластиночным протезам у пациентов с полным отсутствием зубов некоторые ученые предлагают использовать съемный пластиночный протез, пластмассовый базис которого усилен частицами диоксида титана, которые распределены по базису протеза [20]. Это позволяет проводить качественное протезирование пациентов с полным отсутствием зубов, увеличить срок службы съемного пластмассового пластиночного протеза, за счет уменьшения внутренних деформаций и напряжения, благодаря схожести модулей упругости материалов изготовленного протеза.

Другие авторы предлагают использование эластического нейлонового базиса и базиса из термопластичного материала. Нейлоновые протезы характеризуются высоким уровнем эстетичности, а также легкостью, прочностью, гибкостью и эластичностью, что, несомненно, создает более комфортные условия пользования протезом и сокращает сроки адаптации, однако данные протезы обладают низкими прочностными свойствами и использование данных протезов сокращается до одного года. У термопластических материалов те же недостатки [17].

Исследователи долгое время пытаются найти способы улучшения адаптации пациентов к съемным протезам. Сокращения сроков адаптации к протезам удалось добиться при использовании съемных пластиночных протезов с мягким слоем базиса, но срок службы такого базиса составляет всего 6–8 месяцев [11, 14].

Для сокращения процесса адаптации к съемным пластиночным протезам при полном отсутствии зубов, за счет улучшения фиксации протеза, некоторые авторы предлагают использовать эластические подкладки базиса протеза. Одним из вариантов такой прокладки является предложенный Гуламовым Е.С. материал для изготовления мягких базисов «Ufi gel HARD» (Voco, Германия). Этот материал прост в использовании, рабочее время во рту составляет 5 минут, полимеризация материала происходит при температуре ниже 55 °С. Однако съемные протезы с мягкой подкладкой обладают низкими прочностными качествами и высокой пористостью, вследствие чего ухудшают гигиену полости рта пациентов [21, 22].

Некоторые ученые считают, что дальнейшие перспективные исследования будут направлены на усовершенствование процесса изготовления пластиночных протезов из акриловых пластмасс с помощью гальванического покрытия базиса биоиндифферентным металлом (золотом), что значительно повысит эффективность ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов. Другие ученые утверждают, что значительная часть современных облицовочных конструкционных материалов не индифферентна для организма, вызывая различные аллергические реакции. Кроме того, неправильная фиксация протеза приводит к колонизации микроорганизмами протезного ложа, вызывая протезные стоматопатии, которые часто встречаются в ортопедической стоматологии и приводят к непереносимости протезных конструкций [23, 24].

Таким образом, проблема адаптации пациентов с полным отсутствием зубов к съемным пластиночным протезам остается нерешенной. В связи с вышесказанным, на наш взгляд, следует искать иные способы сокращения адаптации к съемным пластиночным протезам, отдавая предпочтение физиологическим нелекарственным неинвазивным способам воздействия на организм человека.

Анализ научной литературы по проблемам адаптации пациентов к ортопедическому стоматологическому лечению показал, что среди способов нелекарственных воздействий на зубочелюстную систему может стать применение методов биологической обратной связи (адаптивное биоуправление или БОС-терапия). Принцип биологической обратной связи может использоваться практически на всех этапах лечения пациентов съемными пластиночными протезами при полном отсутствии зубов [25].

Для быстрой адаптации с изменениями в полости рта необходимо создание нормальных условий уже сформированных рефлексов на местном уровне. Врачу-ортопеду необходимо сформировать новый миотатический рефлекс, учитывая восстановленное межальвеолярное расстояние. Инструментом для закрепления такого рефлекса и может стать использование принципа биологической обратной связи (БОС).

Метод БОС – это современный метод реабилитации, направленный на активизацию внутренних резервов организма для восстановления или совершенствования физиологических навыков. Его конечная цель – эффективная саморегуляция важных физиологических функций организма, которая позволяет пациенту обучиться понимать, контролировать и управлять реакциями своего организма, в том числе и такими, как напряжение мышц [26].

Биологическая обратная связь для коррекции патологических состояний человека и повышения адаптации используется достаточно давно, и, несмотря на это, она остается быстро и эффективно развивающимся направлением медицины. Принцип БОС основан на непосредственном взаимодействии с чувствительным прибором, который информирует человека о состоянии его биологических функций в режиме реального времени [27]. В основе метода используется изменение индивидуального психофизиологического состояния человека, а именно определение индивидуального эталона психофизиологического состояния, проведение фиксации состояния на его основе, а также текущая коррекция состояния человека [28, 29]. Спектр практического применения БОС довольно широк, наиболее перспективным направлением реализации является разработка различных электронных устройств, воспринимающих изменение физиологических параметров и преобразующих полученную информацию в звуковые, зрительные, тактильные и другие сигналы обратной связи [30, 31].

Следовательно, возможность эффективного использования принципов электромиографической БОС, как неинвазивной методики реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов, является очевидной. Методики, основанные на принципах БОС, не требуют специальной подготовки пациента и не нарушают деятельность организма в целом. Они безопасны для пациента, так как их действие основано на мобилизации собственных адаптационных возможностей организма человека [32, 33].

Согласно литературным данным, в стоматологии принципы биологической обратной связи уже применялись на различных этапах лечения [34].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время остается нерешенной проблема адаптации первично протезируемых пациентов после полной потери зубов к съемным пластиночным протезам. Существует множество хирургических и ортопедических методов улучшения адаптации к съемным пластиночным протезам, но оптимального и общепринятого метода нет. Мы считаем, что для улучшения адаптации первично протезируемых пациентов после полной потери зубов к съемным пластиночным протезам могут быть использованы принципы БОС. При анализе литературы не удалось найти описание применения принципов биологической обратной связи на этапах лечения первично протезируемых пациентов после полной потери зубов. Считаем, что применение принципов БОС является весьма перспективным для сокращения периода адаптации к съемным пластиночным протезам пациентов, первично протезируемых после полной потери зубов. Применение БОС-терапии на этапах стоматологического лечения пациентов с полным отсутствием зубов и ее эффективность требуют дальнейшего изучения, на наш взгляд.

Таким образом, считаем, что дальнейшее изучение биологической обратной связи является весьма перспективным и обусловлено необходимостью оптимизации процесса адаптации пациентов к съемным пластиночным протезам при полном отсутствии зубов при первичном протезировании.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The author declares that they have no competing interests.

About the authors

Olga S. Chepuryaeva

Author for correspondence.
Email: chepurjaeva@mail.ru

Methodologist, Post-Graduate Student of the Department of Orthopedic Dentistry

References

Supplementary files