Эффективность новых технологий при эндовидеохирургическом лечении эхинококкоза печени

Полный текст

Эхинококкоз – тяжелое паразитарное заболевание человека, которое поражает практически все органы человека и представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Первым органом по частоте поражения является печень [1]. Основная методика лечения эхинококкоза печени – хирургическая операция. По данным актуального систематического обзора, сформированного на основании изучения 54 исследований, включающих результаты лечения 4 058 пациентов, определено, что показатель осложнений составляет 19,4 % [2]. Методы хирургического лечения могут быть условно разделены на паллиативные и радикальные. Тотальные перицистэктомии и атипичные резекции печени являются органосберегающими радикальными методиками, показывающими хорошие результаты лечения [3, 4]. С развитием хирургических технологий вышеуказанные виды вмешательств все чаще применяются в лапароскопическом варианте исполнения в гепатологических центрах [5, 6, 7, 8, 9]. Важные аспекты оперативных вмешательств (уровень интраоперационной кровопотери, методы диссекции паренхимы, скорость гемостаза раневой поверхности) при хирургическом лечении эхинококкоза печени изучены недостаточно. Таким образом, вышеописанные малоизученные составляющие хирургического лапароскопического вмешательства определили цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить эффективность новых технологий при видеоэндохирургическом лечении эхинококкоза печени.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В статье представлены результаты хирургического лечения 19 пациентов (9/47,4 % мужчин, 10/52,6 % женщин) оперированных по поводу эхинококкоза печени в хирургическом отделении № 2 ГАУЗ «ККБСМП им. М.А. Подгорбунского» (г. Кемерово). В исследование включены пациенты, которым были выполнены оперативные вмешательства в объеме тотальной перицистэктомии/лапароскопической атипичной резекции печени.

В нашем исследовании понятия атипичная резекция и перицистэктомия объединены в одну категорию оперативных вмешательств, поскольку техника выполнения тотальной радикальной перицистэктомии предполагает, по сути, выполнение атипичной резекции печени с эхинококковой кистой без ее вскрытия с достаточным абластичным отступом к интактной паренхиме. Атипичные резекции выполняли без предварительного выделения и лигирования сосудисто-секреторных элементов задействованных сегментов печени.

Диагноз эхинококкоза печени устанавливали на основании комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования. Иммуноферментный анализ на наличие IgG к эхинококкозу выполнялся всем пациентам. Для определения локализации, размеров паразитарного поражения и отношения к сосудисто-секреторным элементам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) с дуплексным сканированием, мультиспиральную компьютерную томографию (КТ) с болюсным контрастированием. В ряде случаев выполнялась магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) для уточнения анатомических особенностей и актуального состояния билиарной системы.

Для статистической обработки использовалась программа Statistica 10, StatSoft Inc. Этап описания данных заключался в расчете описательных статистик (среднее значение, стандартное отклонение) для показателей, измеренных в количественных шкалах. Результаты исследования фиксировались в виде таблиц, с указанием М ± σ (min-max), где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение, min –минимальное значение, max – максимальное значение. Для показателей, измеренных в качественных шкалах, проводился процентный анализ: указывалось число больных, имеющих данное значение показателя и соответствующий этому значению процент (%). Для выявления различий в средних значениях количественных показателей использовался непараметрический критерий Манна – Уитни. За уровень статистический значимости принимали p < 0,05.

Общая характеристика пациентов исследуемой группы представлена в табл. 1. У пациентов преимущественно выявлялись солитарные кисты CE2 и CE3 типов средних размеров, локализованные в правой доле печени. Все пациенты были оперированы в объеме атипичной лапароскопической резекции/тотальной перицистэктомии.

 

Таблица 1. Общая характеристика исследуемой группы (n = 19)

Показатель	Значение
Возраст, годы, М ± σ (min-max)	44,3 ± 11,1 (26–62)
Демография, n (%)
Городские жители	10 (52,6)
Сельские жители	9 (47,4)
Мужской	10 (52,6)
Женский	9 (47,4)
Классификация кист (ВОЗ), n (%)
CE1	1 (5,3)
CE2	11 (57,8)
CE3	5 (26,3)
CE4	1 (5,3)
CE5	1 (5,3)
Локализация поражения, n (%)
Левая доля печени	5 (16,3)
Правая доля печени	14 (73,7)
Характер поражения, n (%)
Солитарные	15 (78,9)
Множественные	4 (21,1)
Распределение по размерности наибольшей кисты, n (%)
Размер наибольшей кисты, мм, М ± σ (min-max)	58,4 ± 6,8 (42–71)
Малые (до 50 мм)	1 (5,7)
Средние (٥٠–100 мм)	18 (94,3)
Характер поражения, n (%)
Первичное поражение	19 (100)
+ ИФА, n (%)	17 (89,5)

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В табл. 2 представлены основные интраоперационные показатели оперированных пациентов.

С целью наведения окончательного гемостаза при выполнении лапароскопических резекций в ряде случаев помимо коагуляционного гемостаза применялась гемостатическая матрица Floseal (Baxter, США) (рис. 1, 2, 3).

С целью уменьшения интраоперационной кровопотери при выполнении лапароскопических резекций печени в нашей клинике разработан, внедрен и используется модифицированный лапароскопический маневр Прингла. Обоснованность предложенных новаций была подтверждена патентом на изобретение РФ: «Способ временного гемостаза при лапароскопических резекциях печени и устройство для его осуществления» (№ 2772189 от 18.05.2022) [10].

 

Таблица 2. Интраоперационные показатели (n = 19)

Показатель	Значение
Длительность операции, мин, М ± σ (min-max)	173,4 ± 59,1 (90–310)
Кровопотеря, мл, М ± σ (min-max)	344,7 ± 130,1 (150–650)
Метод диссекции, n (%):
УЗ скальпель	9 (47,4)
Моно+биполяр	10 (52,6)
Время диссекции, мин, М ± σ (min-max)	91,1 ± 36,5 (25–160)
Гемостатическая матрица Floseal, n (%)	7 (36,8)
Время гемостаза, мин, М ± σ (min-max):	6,1 ± 3,3 (2–15)
Маневр Прингла, n (%)	14 (73,7)
Длительность маневра Прингла, мин, М ± σ (min-max)	17,1 ± 7,5 (10–30)

 

Рис. 1. Официнальный набор для подготовки и активации гемостатической матрицы Floseal

 

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение безопасности проведения операции, за счет сокращения времени для достижения окончательного гемостаза. Запатентованный метод включает планирование техники проведения операции, включая положение больного на столе, расстановку троакаров, наложение пневмоперитонеума. Отличием является то, что устанавливают кровоостанавливающий зажим, состоящий из основания и шнура, дважды проводя шнур вокруг печеночно-двенадцатиперстной связки через Винслово отверстие в бессосудистой зоне малого сальника, выводя свободные концы наружу через основание кровоостанавливающего зажима, периодически подтягивая силиконовый шнур и расслабляя его, при этом основание кровоостанавливающего зажима погружают в полость на ²/₃ своей длины и удерживают в этом положении хирургическим зажимом.

 

Рис. 2. Подготовленный лапароскопический аппликатор для нанесения гемостатической матрицы Floseal

 

Рис. 3. Раневая поверхность печени (после лапароскопической атипичной резекции) с нанесенной гемостатической матрицей Floseal

 

Использование данного изобретения позволяет сократить время для установки устройства на печеночно-двенадцатиперстную связку, что более удобно в исполнении и контроле пережатия сосудистых структур печеночно-двенадцатиперстной связки при лапароскопических вмешательствах на печени, позволяет сократить объем интраоперационной кровопотери, общее время операции за счет сокращения времени для достижения окончательного гемостаза ремнанта печени, отличается тотальной управляемостью конструкции с неограниченным количеством раз пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки. Использование двойного обхвата силиконовым шнуром печеночно-двенадцатиперстной связки повышает надежность устройства (одинарный обхват не дает необходимого эффекта), наличие свободного конца силиконового шнура, выведенного наружу через основание, выполненное в виде полой трубы, позволяет в случае необходимости оперативно подтянуть и усилить зажим либо его ослабить. Основание, выполненное в виде полой трубы, позволяет легко продвигать силиконовый шнур внутри, то есть оперативно реагировать на сложившуюся ситуацию во время операции.

Техника включает наложение ленты вокруг гепатодуоденальной связки, которую затем пропускают через пластиковый дренаж. Таким образом, создается жгут, который фиксируется зажимом для тяжелых условий эксплуатации, что позволяет использовать его в интермиттирующем варианте. Для осуществления способа используется кровоостанавливающий зажим, включающий основание и шнур. Отличием от прочих методик является то, что основание выполнено в виде полой трубки силиконовой для хирургических дренажей ТСМ (трубка силиконовая медицинская) ⁸/₁₂ длиной 40 см, шнура, выполненного из ТСМ 2/4 длиной 100 см, соотношение длины шнура к длине трубы составляет 2,5 : 1, соотношение внутреннего диаметра трубы к наружному диаметру шнура – 2 : 1.

Сущность способа и внешний вид запатентованного устройства показан на рис. 4.

Диссекция у 10 (52,6 %) пациентов осуществлялась при помощи моно- и биполярной коагуляции, реализуемая посредством электрохирургического генератора Bowa ARC 400 (Германия). Также применялась диссекция с применением ультразвукового хирургического скальпеля Harmonic с использованием электрохирургического генератора GEN 11 (Ethicon, США) у 9 (47,4 %) пациентов.

С целью оценки эффективности примененных хирургических технологий проведены внутригрупповые сравнения интраоперационных показателей (табл. 3).

Статистически значимого преимущества в скорости диссекции среди использованных методов выявлено не было (p = 0,74). В группе пациентов с примененной гемостатической матрицей Floseal время гемостаза достоверно меньше, чем в группе без использования методики (p = 0,001). В группе пациентов с примененным усовершенствованным лапароскопическим маневром Прингла кровопотеря достоверно меньше, чем в группе без использования методики (p = 0,00008).

 

Таблица 3. Сравнительный анализ эффективности хирургических технологий

Технология	Значение
	с применением	без применения	p
Время диссекции, мин, М ± σ:
УЗ-скальпель (1)	92,8 ± 31,0	–	p1-2 = 0,74
Моно+биполяр (2)	89,5 ± 42,4	–
Время гемостаза, мин, М ± σ (min-max):
Floseal	3,3 ± 1 (2–5)	7,7 ± 3,1 (5–15)	0,001
Кровопотеря, мл, М ± σ (min-max):
Маневр Прингла	285,7 ± 79,5 (150–400)	510,0 ± 91,2 (400–650)	0,00008

 

Рис. 4. Осуществление способа временного гемостаза при лапароскопических резекциях печени с использованием кровоостанавливающего зажима: 1 – печень; 2 – желчный пузырь; 3 – печеночно-двенадцатиперстная связка; 4 – ТСМ 2/4; 5 – желудок; 6 – двенадцатиперстная кишка; 7 – ТСМ 8/12; 8 – апертура для установки устройства; 9 – зажим хирургический; 10 – троакар 10 мм

 

Оценка непосредственных результатов лечения основывалась на частоте и степени тяжести послеоперационных осложнений. Анализ неспецифических осложнений был проведен с применением классификации Clavien – Dindo. Специфических осложнений в исследуемой группе не было выявлено (табл. 4).

В исследуемой группе лапароскопических вмешательств в 1 случае у пациента в послеоперационном периоде диагностирован правосторонний плеврит – проведено лечение пункционным методом с выздоровлением. У 1 пациента диагностировано скопление жидкости в зоне резекции – при пункции аспирировано осумкованное скопление жидкости серозно-геморрагического характера. Повторных пункций не потребовалось. Пациент был выписан с выздоровлением. Летальных случаев и рецидива выявлено не было.

 

Таблица 4. Непосредственные результаты хирургического лечения

Показатель	Значение
Clavien – Dindo (IIIA), n (%)	2 (10,5)
П/о к/д, М ± σ (min-max)	4,9 ± 2,5 (3–14)
Летальность, n (%)	0
Рецидив, n (%)	0

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Новый запатентованный способ временного гемостаза при лапароскопических резекционных вмешательствах на печени в проведенном исследовании доказал свою эффективность. Применение гемостатической матрицы Floseal позволило уменьшить время гемостаза, а соответственно уменьшить длительность операции и уменьшить интраоперационную кровопотерю в целом. Лапароскопический метод хирургического вмешательства с применением вышеуказанных технологий эффективен и безопасен при лечении эхинококковых кист печени средних размеров.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Аркадий Олегович Краснов

Кузбасская клиническая больница скорой помощи имени М. А. Подгорбунского

Автор, ответственный за переписку.
Email: aokrasnov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7617-6422

кандидат медицинских наук, врач-хирург хирургического отделения № 2

Россия, Кемерово

Владимир Владимирович Анищенко

Новосибирский государственный медицинский университет; Клинический госпиталь «Авиценна» группы компаний «Мать и дитя»

Email: avv1110@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1178-5205

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии факультета усовершенствования врачей, Новосибирский государственный медицинский университет; главный специалист по хирургии клинического госпиталя «Авиценна» группы компаний «Мать и дитя»

Россия, Новосибирск; Новосибирск

Игорь Вадимович Пачгин

Кузбасская клиническая больница скорой помощи имени М. А. Подгорбунского

Email: pachgin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2216-1545

кандидат медицинских наук, главный врач

Россия, Кемерово

Константин Аркадьевич Краснов

Кузбасская клиническая больница скорой помощи имени М. А. Подгорбунского; Кемеровский государственный медицинский университет

Email: krasnov8k@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-9262-3656

кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии и трансплантологической помощи, Кузбасская клиническая больница скорой помощи имени М.А. Подгорбунского; доцент кафедры госпитальной хирургии, Кемеровский государственный медицинский университет

Россия, Кемерово; Кемерово

Владислав Александрович Пельц

Кузбасская клиническая больница скорой помощи имени М. А. Подгорбунского; Кемеровский государственный медицинский университет

Email: vpelc_c1@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8230-6676

кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 2, Кузбасская клиническая больница скорой помощи имени М.А. Подгорбунского; доцент кафедры госпитальной хирургии, Кемеровский государственный медицинский университет

Россия, Кемерово; Кемерово

Олег Аркадьевич Краснов

Кемеровский государственный медицинский университет; Клинический консультативный диагностический центр имени И.А. Колпинского, поликлиника № 1

Email: xo1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5214-7771

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии, Кемеровский государственный медицинский университет; заведующий поликлиникой № 1, Клинический консультативный диагностический центр имени И.А. Колпинского

Россия, Кемерово; Кемерово

Владимир Вячеславович Павленко

Кузбасская клиническая больница скорой помощи имени М. А. Подгорбунского; Кемеровский государственный медицинский университет

Email: pavlenkovv@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-9439-2049

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, Кемеровский государственный медицинский университет; заместитель главного врача по научной деятельности, Кузбасская клиническая больница скорой помощи имени М. А. Подгорбунского

Россия, Кемерово; Кемерово

Владимир Андреевич Шаталин

Кузбасская клиническая больница скорой помощи имени М. А. Подгорбунского

Email: vashatalin@vk.com
ORCID iD: 0000-0002-4968-0460

врач-стажер хирургического отделения № 2

Россия, Кемерово

Список литературы

Дополнительные файлы