Clinical case of two-stage surgical treatment large liver hemangioma

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Цель работы: представить и проанализировать преимущества этапного хирургического лечения доброкачественной опухоли печени

В настоящее время, благодаря внедрению новых технологий, методик резекций печени, расширяются возможности и объем хирургического лечения пациентов с очаговыми заболеваниями печени как доброкачественной этиологии, так и злокачественной [1, 2]. При этом, учитывая объем хирургической агрессии, увеличиваются и риски послеоперационных осложнений [3]. Послеоперационный период у пациентов с обширными резекциями печени имеют осложненное течение в 4,09–47,7 % случаев, летальность – 0,24–9,7 % [4, 5]. Лидирующее место в списке осложнений занимает пострезекционная печеночная недостаточность [6]. Поэтому пациентам с низким функциональным статусом печени и недостаточным объемом планируемого остатка печени выполнение обширных резекцией печени невозможно по причине высокого риска развития пострезекционной печеночной недостаточности, что переводит их в класс хирургически неперспективных. Считается, что необходимым безопасным пороговым значением является объем остающейся паренхимы печени (future liver remnant – FLR) более 20–30 % (при отсутствии диффузного заболевания печени) и 30–40 % (при скомпрометированной печени) исходного общего объема функционирующей паренхимы [7]. Несмотря на множество работ, посвященных проблеме пострезекционной печеночной недостаточности, проблема остается чрезвычайно актуальной. Существует множество способов профилактики пострезекционной печеночной недостаточности. Одной из первых работ, посвященной данной проблеме, была работа, выполненная в 1920 г. американскими исследователями, которые эмпирическим путем доказали, что лигирование правой ветви воротной вены способствует гипертрофии контрлатеральной доли печени и атрофии подлежащей резекции доли печени [8]. В 1965 г. впервые описали методику лигирования правой ветви воротной вены у человека с целью создания викарной гипертрофии противоположной доли печени. В последующем благодаря прогрессированию медицинских технологий был предложен новый метод профилактики пострезекционной печеночной недостаточности – эмболизация воротной вены, разработанный Макаучи [9]. В 2012 г. немецкий ученый предложил новый метод, позволяющий в 100 % случаев выполнять операцию в радикальном объеме и малым сроком между двумя этапами, заключающийся в одновременном лигировании воротной вены, рассечением паренхимы и сохранением артериального притока крови, желчного и венозного оттоков [10]. Но до сих пор ведутся споры между исследователями об онкологической состоятельности и безопасности методики. Несмотря на разнообразие методик, количество посвященных им работ, золотого стандарта профилактики послеоперационной печеночной недостаточности нет, что делает проблему актуальной.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Представляем клинический случай лечения пациентки 1985 года рождения, которая обратилась в консультативную поликлинику ККБСМП имени М.А. Под- горбунского в июне 2019 г. При осмотре пациентка предъявляла жалобы на постоянный дискомфорт в эпигастрии, правом подреберье, тошноту, одышку. Больная амбулаторно наблюдается по поводу гемангиом печени, периодически выполняет УЗИ органов брюшной полости в динамике, тогда максимальный размер их достигал 2,5–3 см. При объективном осмотре состояние пациентки легкой степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Гемодинамика стабильная. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах, объемных образований, инфильтратов не пальпируются. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул ежедневный, диурез не нарушен. По данным последнего ультразвукового исследования в проекции в проекции 6–7 сегментов печени имеется гемангиома 8 см в максимальном диаметре, в проекции 8 сегмента печени гемангиома 2 см в максимальном диаметре измерения. Больная была госпитализирована в отделение. При обследовании результаты общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, коагулограммы крови в норме. Фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия без органической патологии. Выполнено ультразвуковое исследование и компьютерная томография с болюсным контрастированием органов брюшной полости, по результатам которых печень расположена обычно, краниокаудальный размер печени 157 мм, контуры четкие, ровные, портальной и билиарной гипертензии нет, в проекции 7-го сегмента печени имеется объемное образование до 8 см в размерах, тесно прилегает к правой печеночной вене, рядом расположены еще 2 образования до 2,5 см, также имеется образование до 2 см в проекции S4 и до 4 см в S3 печени, тип контрастирования образований характерен для гемангиом (рис. 1). Выполнена КТ-волюмометрия паренхимы печени, объем которой составляет 1500 см³, объем гемангиом 190 см³, объем интактной паренхимы печени (1, 2, 3, 4-й сегменты печени) 250 см³.

С учетом распространенности заболевания пациентке показана расширенная резекция печени в объеме: правосторонняя гемигепатэктомия с атипичной резекцией третьего сегмента печени. Однако, по причине малого объема планируемого остатка печени (19 % от общей паренхимы печени), был констатирован крайне высокий риск развития пострезекционной печеночной недостаточности. Поэтому с целью создания викарной гипертрофии первым этапом выполнена сосудистая изоляция воротного кровотока правой доли печени. Пациентке была разъяснена суть заболевания, возможные риски, необходимость оперативного лечения, на что пациентка ответила согласием на операцию.

Протокол операции. Под ЭТН наложен карбоксиперитонеум. В брюшную полость введены троакары. При ревизии в проекции 3, 6, 7, 8-го сегментов печени располагаются опухоли до 3 и 10 см диаметром соответственно, частично выходящие на контур диафрагмальной поверхности. Печень с признаками стеатогепатоза. С учетом объема поражения условий для выполнения правосторонней гемигепатэктомии одним этапом нет, из-за высокого риска пострезекционной печеночной недостаточности на фоне малого объема планируемого остатка печени и выраженного стеатоза печени. Учитывая планируемый объем вмешательства, с целью создания викарной гипертрофии левой доли печени решили выполнить выключение портального кровотока правой доли печени для создания викарной гипертрофии левой доли печени. Выполнена мобилизация правой ветви воротной вены, с последующим клипированием последней (рис. 2), в анатомических пределах формируется демаркационная линия. Левая ветвь воротной вены прослежена до уровня вхождения в паренхиму печени. Другой патологии не выявлено. Подпеченочно справа установлен страховой дренаж. Эвакуация пневмоперитонеума. Послойное ушивание операционных ран.

Рис. 1. Гемангиома 3-го и 7-го сегментов печени с типичным контрастированием

 

На 2-е сутки пациентка выписана на компенсаторную паузу в удовлетворительном состоянии. Дренажи удалены в обычные сроки. Заживление операционных ран – первичное. Швы сняты в обычные сроки.

Через 20 дней пациентка госпитализирована в отделение для обследования решения вопроса о проведении второго этапа хирургического лечения. Клинически и по результатам обследования состояние пациентки было удовлетворительное. По данным КТ волюмометрии печени, объем 1, 2, 3, 4-го сегментов печени составлял 450 см³, объем сочтен допустимым, для выполнения правосторонней гемигепатэктомии. Пациентке была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия с атипичной резекцией 3-го сегмента печени.

Протокол операции. Под эндотрахеальным наркозом лапаротомия по Кальне. При ревизии левая доля с признаками гипертрофии, достаточных размеров, расценена как достаточная для обеспечения функции после резекции правой доли печени (рис. 3).

 

Рис. 2. Лапароскопическое клипирование правой ветви воротной вены

 

Рис. 3. Левая доля печени с признаками викарной гипертрофии

 

Мобилизация печени с рассечением связочного аппарата. Холецистэктомия с лигированием и пересечением пузырной артерии. Мобилизация элементов гепатодуоденальной связки, выделены сосудистые элементы и желчный проток правой доли печени. Проба с пережатием правых печеночных сосудистых элементов (артерии), сосудистая изоляция правой доли печени в анамнезе. По линии демаркации выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, дополненная краевой резекцией 3-го сегмента печени (рис. 4). Наружное дренирование гепатикохоледоха по Холстеду. Дренирование брюшной полости. Швы на рану послойно. Кровопотеря 500 мл.

 

Рис. 4. Состояние после правосторонней гемигепатэктомии

 

После операции пациентка находилась в послеоперационной палате в хирургическом отделении. Лабораторно по биохимическому анализу крови на 1-е сутки у пациентки отмечено повышение уровня билирубина до 55,4 мкМоль/л, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы до 407 и 442 Ед/л соответственно, коагулограмма в пределах референсных значений. Неврологического дефицита не было. На 8-е сутки на фоне проводимой консервативной терапии анализы крови полностью регрессировали. Печеночная недостаточность по ISGLS расценена как класс А. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением. Страховые дренажи и дренаж холедоха поэтапно удалены. На 10-е сутки после операции пациентка выписана на амбулаторный этап в удовлетворительном состоянии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящий клинический случай показывает возможность успешного проведения этапного хирургического лечения при высоких рисках развития пострезекционной печеночной недостаточности.

Одним из возможных эффективных способов формирования викарной гипертрофии печени является выполнение лапароскопической сосудистой изоляции воротного кровотока. Преимуществами метода являются известная малотравматичность, свойственная лапароскопическим технологиям и воспроизводимость методики.

Описанная в клиническом случае методика может служить альтернативой традиционным методам формирования викарной гипертрофии печени в случаях, когда их выполнение невозможно по тем или иным причинам (отсутствие ангиографического кабинета, лекарственная непереносимость контрастных веществ у пациента, отсутствие акустического окна для пункции воротной вены).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

About the authors

Vladislav A. Pelts

Kuzbass Clinical Emergency Hospital named after M.A. Podgorbunsky; Kemerovo State Medical University

Email: vpel_c@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8230-6676

Candidate of Medical Sciences, Head of the Kuzbass Regional Hepatological Center, Kuzbass Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after M.A. Podgorbunsky; Associate Professor of the Department of Hospital Surgery, Kemerovo State Medical University

Russian Federation, Kemerovo; Kemerovo

Valentin E. Tropin

Kuzbass Clinical Emergency Hospital named after M.A. Podgorbunsky; Kemerovo State Medical University

Author for correspondence.
Email: tropinvalentin19rus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1103-7162

Surgeon of the Kuzbass Regional Hepatological Center, Kuzbass Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after M. A. Podgorbunsky

Russian Federation, Kemerovo; Kemerovo

Igor V. Pachgin

Kuzbass Clinical Emergency Hospital named after M.A. Podgorbunsky

Email: kmr-obsmp@kuzdrav.ru

Chief Physician

Russian Federation, Kemerovo

References

Supplementary files