Mutual influence of posters and kinematics of the temporomandibular joint

Alexey N. Parkhomenko; Пархоменко Алексей Николаевич; Victor I. Shemonaev; Шемонаев Виктор Иванович; Aleksandr E. Barulin; Барулин Александр Евгеньевич; Aleksandr V. Osokin; Осокин Александр Викторович; Anna A. Maloletkova; Малолеткова Анна Алексеевна; Bogdan M. Kalinichenko; Калиниченко Богдан Максимович

doi:10.19163/1994-9480-2023-20-2-3-12

Mutual influence of posters and kinematics of the temporomandibular joint

Authors: Parkhomenko A.N.¹, Shemonaev V.I.¹, Barulin A.E.¹, Osokin A.V.¹, Maloletkova A.A.¹, Kalinichenko B.M.¹
Affiliations:
1. Volgograd State Medical University
Issue: Vol 20, No 2 (2023)
Pages: 3-12
Section: Review Articles
URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/562814
DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2023-20-2-3-12
ID: 562814

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Achievements in integrative areas of medicine can significantly supplement the traditional ideas about the etiopathogenesis of temporomandibular joint dysfunction, based on the positions of occlusal and neuromuscular theories and mainly limited to consideration of the elements of the stomatognathic system. The article presents the results of a study of data on the influence of the state of the spine on the pathogenesis of diseases of the temporomandibular joint and data on the effectiveness of the treatment of combined pathology of the joint and posture according to publications in domestic and foreign literature over the past 15 years. Expanding the view on the structure and function of the maxillofacial region and the role of craniopostural and craniovisceral relationships requires the development of a unified methodological approach to the diagnosis of patients with dysfunction of the temporomandibular joint, which will help reduce the number of diagnostic errors and the risk of chronic pain phenomena.

Keywords

temporomandibular joint, posture, posture, osteopathy, manual therapy, interdisciplinary approach, integrative medical directions

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – одни из наиболее распространенных среди стоматологических. В силу полиэтиологичности, разнообразия клинических проявлений (комбинации функциональных, органических и психоневрологических нарушений) и, как следствие, терапевтических подходов, данная группа заболеваний является предметом неугасающего научного интереса ученых России и зарубежных стран.

Этиопатогенез и обоснование лечения заболеваний ВНЧС базируются на двух взаимодополняющих стройных теориях – нейромускулярной и окклюзионной. Несмотря на их несомненную научно-практическую ценность, рассматриваемые в них факторы (зубы, жевательная мускулатура, структуры собственно височно-нижнечелюстного сустава и т.д.) в основном ограничены стоматогнатической системой. Однако такой подход уже не представляется полным в свете набирающих популярность в современной медицине интегративных направлений, строящихся на принципе холизма – восприятия человеческого организма как единой многоуровневой системы со сложными взаимосвязями всех ее компонентов. Этим объясняется растущий интерес научного сообщества к поиску функциональных взаимосвязей ВНЧС с другими органами и системами человеческого тела.

Миофасциальная боль в лице, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), является одной из наименее диагностируемых видов прозопалгий [1, 2, 3]. Алгический синдром, локализующийся в области лица, головы и шеи, в большинстве случаев составляет группу мышечно-скелетных и нейро-мышечных заболеваний. Причинами данного расстройства могут стать нарушение работы перикраниальной, жевательной мускулатуры, мышц шеи и плечевого пояса, а также статики опорно-двигательного аппарата, которые имеют выраженную корреляционную взаимосвязь с патологией височно-нижнечелюстного сустава, нарушением окклюзии зубов [3]. Формирование и хронизация боли в лицевой области реализуется преимущественно за счет сенситизации тригемино-васкулярной структуры и способствует возникновению нейропатических или дисфункциональных болевых синдромов с нарушением постуральной устойчивости, усложняя лечебные мероприятия [2, 3].

Прямым выводом из концепции анатомических поездов (Т. Майерс, 2007) является положение о том, что жевательная мускулатура и ВНЧС функционально связаны с другими отделами опорно-двигательного аппарата, в первую очередь позвоночным столбом, тазом, стопами – ключевыми элементами постуры. Взаимное влияние постуры и ВНЧС считается несомненным, что отражено в трудах отечественных и зарубежных стоматологов, мануальных терапевтов, остеопатов, ортопедов, ортодонтов. К настоящему времени об эффективности диагностики и лечения сочетанной патологии постуры и ВНЧС накоплено большое количество данных, требующих анализа и систематизации.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучение данных о влиянии состояния позвоночника на патогенез заболеваний ВНЧС и данных об эффективности лечения сочетанной патологии ВНЧС и постуры по публикациям в отечественной и зарубежной литературе за последние 15 лет.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Поиск источников осуществлялся в сети Интернет, в том числе в открытых базах научных данных Elibrary, Web Of Science, SCOPUS по ключевым словам: височно-нижнечелюстной сустав, осанка, постура, остеопатия, мануальная терапия, междисциплинарный в различных комбинациях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Фундаментальные научные работы на стыке стоматологии, остеопатии, мануальной терапии, кинезиотерапии проливают свет на взаимосвязь постуры и состояние ВНЧС. Так, Гаже П.-М., Вебер Б. (2008) отмечают значимость ВНЧС, являющегося одним из сенсорных входов постуральной системы, в поддержании баланса последней. Краниомандибулярные проблемы, всегда обнаруживаемые в группах пациентов с постурологическими нарушениями (часто – в виде оториноларингологической симптоматики), авторы предлагают выявлять на начальных этапах диагностики и немедленно устранять путем пришлифовывания зубов либо применением окклюзионных накладок малой толщины. Таким образом, авторы относят влияние окклюзионного и краниомандибулярного аспектов на постуральную систему к разряду так называемых «паразитирующих наложений», признавая необходимость коррекции суставных дисфункций для диагностики и успешного лечения постуральных нарушений [4].

Согласно теории мышечных цепей Бюске Л. (2011), нижняя челюсть вместе с основными и вспомогательными жевательными мышцами являются ключевыми звеньями поверхностного слоя прямых цепочек флексии шейного отдела позвоночника. Нижняя челюсть, в свою очередь, служит местом «переключения» звеньев этой мышечной цепи, соединяющей голову и туловище. Согласно данной концепции, изменение положения нижней челюсти в цефалической системе относительно височной кости изменяет организацию мышечных цепочек и служит отправной точкой развития дисфункций зубо-челюстной системы (окклюзии, глотания и фонации) [5].

J.-M. Landouzy (2005) были описаны варианты клинических проявлений патологии ВНЧС относительно имеющихся постуральных дисфункций. К восходящей патологии он отнес дисфункции ВНЧС у пациентов, не имеющих признаков постуральных дисфункций. В этом случае остеопатическая коррекция проводится, в первую очередь, на структурах, расположенных ниже ВНЧС (стопа, нижние конечности, таз, позвоночник) и приводит к полному регрессу клинической симптоматики. Смешанные восходящие патологии, по его мнению, – это дисфункции и боли в ВНЧС и позвоночнике у пациентов, не имеющих признаков постуральных дисфункций. После остеопатической коррекции этих нарушений у пациентов появляются постуральные признаки дисбаланса прикуса, для устранения которых необходимо подключение стоматолога. Нисходящие патологии – это дисфункции и боли в ВНЧС и позвоночнике у пациентов, имеющих признаки постурального дисбаланса прикуса. После коррекции окклюзионных нарушений происходит полное исчезновение симптомов. В данном случае достаточно только стоматологической коррекции. Смешанные нисходящие патологии – это дисфункции и боли в ВНЧС и позвоночнике у пациентов, имеющих признаки постурального дисбаланса прикуса. У таких пациентов после коррекции прикуса не происходит полного регресса клинической симптоматики. В таких случаях нужно применять совместно со стоматологической коррекцией остеопатическое лечение для достижения полного клинического выздоровления [6]. Разработанная автором клиническая классификация сочетанной патологии ВНЧС и постуры принята научным сообществом в активное использование.

Исследователь постуры Т. Майерс (2007) отмечает скоординированную работу мышц тела, направленную на функционирование организма, как единого целого. Каждая мышца, выполняя свою индивидуальную задачу, функционально интегрирована в общую миофасциальную сеть и созависима от состояния и активности других звеньев, нередко находящихся на значительном удалении друг от друга. Так, например, группы жевательных и надподъязычных мышц являются неотъемлемой частью глубинной фронтальной линии, идущей от подошвенной части стопы до мозгового и висцерального черепа и являющейся «миофасциальным стержнем» тела. Помимо стабилизации пояса нижних конечностей, поддержки поясничного и грудного отделов позвоночника, линия участвует в слаженной работе ВНЧС и уравновешивает голову на вершине тела. При этом сам сустав выполняет роль одного из сенсорных входов в постуральной системе [7].

Клинические исследования по рассматриваемой тематике традиционно строятся по типу сравнения результатов лечения в отличающихся по объему и структуре оказываемой медицинской помощи контрольной и основной групп. В контрольной группе – изолированное лечение основного заболевания, в основной – лечение основного + дополнительные лечебные мероприятия. Результаты исследований достаточно разнообразны в зависимости от критериев отбора, выбора основного диагноза и примененных методов диагностики и избранных терапевтических процедур.

Исследователями C. Ferreira и соавт. [8] представлен современный метод оценки изменений функционирования жевательных мышц при миофасциальной лицевой боли. При помощи инфракрасной спектроскопии в мышцах определялось насыщение кислородом жевательной мускулатуры во время процесса жевания. Данный метод статистически значимо определяет меньшую способность к поглощению кислорода в мышцах у пациентов с миофасциальной лицевой болью по сравнению со здоровыми людьми. Авторами доказано, что чем выше степень выраженности признаков и симптомов миофасциальной лицевой боли, тем ниже уровень содержания кислорода в мышце.

Л.Н. Байрамова с соавт. (2015) отмечает, что аномалии прикуса являются не только проблемой окклюзии, нарушения функции зубочелюстной системы, они являются также следствием, вытекающим из понятия «общего равновесия», которое оказывает влияние на осанку (постуру) и психическое состояние пациента. В своих исследованиях авторы подтверждают высокую степень корреляции дистального положения нижней челюсти с соматическими дисфункциями костно-мышечной системы на различных уровнях: краниовертебрального перехода, грудного отдела позвоночника, крестца, а также твердой мозговой оболочки. По заключению авторов, постуральные изменения при изменении положения нижней челюсти являются адаптацией опорно-двигательного аппарата к функционированию организма в условиях нарушенного равновесия «осевых» структур: верхней челюсти, сошника, среднегрудного отдела позвоночника, копчика, следствием чего является изменение постуры [9].

В Российской Федерации О.Р. Орловой и Н.Р. Мин-газовой также проведено клинико-эпидемиологической исследование пациентов с прозопалгиями для выявления частоты встречаемости миофасциального болевого синдрома. В ходе работы определено, что около 60 % пациентов с алгическими проявлениями в области лица первично обращаются за помощью к стоматологу, однако в 80 % случаев требуется неврологическое лечение. Исследователями обнаружены основные клинические формы лицевых болей, превалирующее большинство случаев (35 %) вызваны миофасциальным болевым синдромом с нарушением статических и локомоторных функций (МФБС), невралгии тройничного нерва встречаются только у 15 % пациентов, 25% среди алгических явлений вызваны стоматологической патологией и нейропатической болью. Авторы подчеркивают важность уточнения критериев диагностики и лечения, так как в клинической практике зачастую пациенты проходят множество врачей различных специальностей, прежде чем им установят верный диагноз и будет назначена адекватная терапия [10].

На основании результатов исследования 260 студентов-медиков, А.С. Щербаков с соавт. (2016) делают вывод о наличии статистически достоверной взаимосвязи между ДВНЧС и степенью нарушения автоматического регулирования положения тела в пространстве, а также целесообразности включения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий по лечению дисфункции ВНЧС диагностики и регулирования положения тела в пространстве [11].

В обзоре R. Ohrbach и S. Dworkin рассматриваются принципы и процессы, связанные с диагностикой расстройств височно-нижнечелюстного сустава. В исследовании отражены изменения диагностических критериев. Авторы призывают проводить коррекцию отклонений в структуре полости рта и обращать внимание на перестройку мышечных, невральных и психологических паттернов всего организма в целом. В работе также представлены критерии диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава, разработанные на основе биопсихосоциальной модели и междисциплинарного подхода специалистов [12].

В исследованиях В.В. Паршина (2018) указывается на высокую клиническую эффективность коррекции осанки при лечении заболеваний ВНЧС методом ортезирования стоп, а также рекомендует серию миогимнастических упражнений для снятия боли, восстановления движений в суставах и координирования ритмических сокращений жевательных мышц, возбуждения или расслабления отдельных мышечных групп, восстановления подвижности позвоночника [13, 14, 15].

Проблему сочетанной патологии ВНЧС и постуры исследовали И.В. Петрикас с соавт. (2018). Основываясь на результатах клинических наблюдений, авторы заявляют о высокой эффективности лечения дисфункции ВНЧС, включающего остеопатическое лечение и занятия балансирующим спортом (плавание) не менее двух раз в неделю. Кроме того, авторы рекомендуют производить коррекцию ортодонтических аппаратов по данным T-SCAN-исследования после каждой остеопатической процедуры. Авторы заключают, что пациенты с заболеванием ВНЧС в 100 % случаях нуждаются в балансировке мышечного равновесия всего тела, так как оптимизация осанки ведет к миодинамическому равновесию мышц челюстно- лицевой области и нормализации окклюзии [16, 17].

По мнению С.Е. Брагина и соавт. (2014), постуральные нарушения (изменения осанки, походки, гармонии и движений тела) ассоциированы с окклюзионными нарушениями и не проходят по завершении ортодонтического лечения. Кроме того, постуральные нарушения могут приводить к рецидивам ортодонтической патологии. В своих исследованиях автор применял рентгенологическое исследование грудного отдела позвоночника и свода стопы для диагностики, а также комплекс физических упражнений («велосипед», вытяжение и т.д.) для укрепления мышечного корсета при лечении. Автор заявляет о необходимости совместного наблюдения пациентов с сочетанной патологией у стоматолога и ортопеда-травматолога и организации для этих целей при стоматологических поликлиниках кабинетов биофункциональной диагностики [18, 19].

В результате исследования А.Б. Секирина, В.Е. Дорогина (2016) было выявлено, что применение сочетанного остеопатического и стоматологического ортопедического методов коррекции у пациентов с дисфункцией ВНЧС целесообразно и позволяет достигнуть эффективного и устойчивого уменьшения алгического синдрома, а также увеличения максимального открывания рта у пациентов с ДВНЧС [20].

В исследовательской работе Л.Р. Мингазовой и соавт. продемонстрировано, что миофасциальные структуры в области лица имеют обширную соматическую и вегетативную иннервацию. Импульсация со стороны нервных структур лицевой области и цервикального отдела в большинстве случаев сопровождается иррадиирущей болью в отдаленные миофасциальные структуры и может проявляться вегетативной дисфункцией. В исследовании уделяется внимание влиянию иннервации зубочелюстно-лицевой системы на поддержание изменений постурального баланса [21]. В связи с этим некоторые авторы подчеркивают диагностические возможности стабилометрии для выявления этиологии миофасциальных болей в области лица. Изменения стабилометрических показателей, таких как площадь, индекс энергозатрат, длина стабилограммы, позволяют определить степень заинтересованности миофасциальных структур и краниомандибулярного региона в формировании прозопалгий [22, 23].

М.В. Жаровский с соавт. (2015) вводит понятие «экстракраниально обусловленная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» и рекомендует учитывать характер постуральной адаптации и подвижности костно-мышечной системы. Автор рекомендует включать остеопатические методики в комплекс диагностики (постуральный осмотр, тест Меерссмана, тест ротаторов, стретч-тест и исследование на аппарате Шестопалова, статодинамических показателей костно-мышечной системы), лечения и оценки клинической динамики экстракраниально обусловленной дисфункцией ВНЧС [24].

Известные клинические протоколы медицинской помощи при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава включают выявление нарушений физиологического состояния мышц и опорно-двигательного аппарата. В связи с вышеизложенным, очевидной становится необходимость междисциплинарного подхода, определяемого как участие широкого круга специалистов: врачей лечебной физкультуры, мануальных терапевтов и др., является ключевым положением, позволяющим избежать осложнений и ускорить реабилитацию пациентов с заболеваниями ВНЧС. Рекомендации коррекции осанки и приемов лечебной физкультуры при синдроме болевой дисфункции, рецидивирующем вывихе, травматическом артрите и других патологиях ВНЧС, основаны на высококачественных систематических обзорах и когортных исследованиях с высокой степенью достоверности и установления причинно-следственной связи [25, 26].

В последнее время все чаще звучат рекомендации по ведению пациентов с патологией ВНЧС совместными усилиями врача-стоматолога и врача-остеопата, причем тактика последнего должна зависеть от типа постуральной адаптации. Так, при наличии восходящего либо смешанного биомеханического паттерна (восходящей/смешанной постуральной адаптации) нарушения у пациента с признаками ДВНЧС лечение начинается с проведения остеопатической коррекции соматических дисфункций: структуральных, висцеральных и фасциальных нарушений уровней нижних конечностей, таза, позвоночника. Дальнейшая лечебная тактика по восстановлению функциональной адаптации жевательного аппарата определяется стоматологом, при необходимости совместно с врачом-остеопатом. При нисходящем паттерне биомеханического нарушения (нисходящей постуральной адаптации) лечение начинают стоматолог и остеопат одновременно, после согласования протокола лечения. Лечение врача-остеопата заключается в коррекции мышечно-связочного и суставного компонентов ВНЧС, балансе его структур, функциональной коррекции языка и подъязычной кости, шейного и грудного отделов позвоночника, а также краниосакральных дисфункций (кости, швы, твердая мозговая оболочка) [27].

Критика исследований. Несмотря на то, что в большинстве случаев результаты исследований свидетельствуют о наличии корреляции между постурой и наличием суставных проблем, а также применением физических упражнений и эффективностью лечения дисфункциональных явлений ВНЧС, изученные источники весьма разнородны как по содержанию и выводам и подвергаются научной критике. Yoon-Joo Lee и соавт. (2017) отмечают недостаточный учет при поиске корреляционных взаимосвязей факторов постуры, а именно преимущественной ноги или руки, задействования визуального контроля в компенсации постуральных нарушений, образа жизни пациентов (сидячий или активный) и других [28]. Кроме того, авторы указывают на малое количество исследований, построенных по типу обследования одной группы пациентов до и после вмешательства [29, 30].

Часть исследований сообщает об отсутствии корреляции между постурой и наличием сутавных нарушений ВНЧС [31, 32, 33]. W.C. Munhoz и соавт. в исследованиях разных лет либо подтверждали либо опровергали эту взаимосвязь [34]. По результатам анализа S. Sambataro и соавт. (2019), лишь в 11 исследованиях последних лет из 60 соблюдена логика выбора критериев включения-исключения и формирования дизайна исследования либо предоставлена полная информация [35]. В работе E.F. Faulin и соавт. (2015) сделан вывод об отсутствии достоверной связи между положением головы и наличием суставных проблем [36].

Исследовав эффект применения программы упражнений, основанных на методе Пилатеса, у молодых женщин с ДВНЧС, L.R. Pivotto и соавт. (2020) не выявили достоверного влияния упражнений на тяжесть болей в шее и спине, осанку и привычки к осанке [37]. Тем не менее применение упражнений оказывалось эффективным для облегчения клинической симптоматики дисфункции ВНЧС. На основании анализа более 3500 источников 1966–2016 гг., S. Armijo-Olivo и соавт. (2016) делают вывод о критически малом количестве исследований с достаточно большим объемом выборки, содержащих полную информацию об упражнениях, дозировке и частоте, а также сведения о мануальных методах. Допуская некоторый благоприятный эффект упражнений и приемов мануальной терапии в лечении ДВНЧС, авторы заявляют об отсутствии достоверных доказательств их эффективности или превосходства над другими консервативными методами лечения данной патологии [38].

Все чаще в работах отечественных и зарубежных исследователей можно встретить критику в адрес традиционного подхода в изучении патологии ВНЧС, базирующегося на редукционистской философской системе и ограничивающегося только биологическими (генетическими, биохимическими, анатомическими, физиологическими) факторами. Имеющиеся данные свидетельствуют о значимости социально-экономических, культурных аспектов, а также мышления, эмоций, поведения, микроокружения пациентов. Результатом такого синтеза должно стать построение биопсихосоциальной модели заболеваний ВНЧС, которая послужит основой для нового подхода к диагностике и лечению с учетом максимального количества действующих факторов [39, 40, 41, 42, 43, 44]. Интересно, что биопсихосоциальная модель патологии ВНЧС в современном ее виде подвергается критике по той же причине, что и традиционный подход – выборочное сокращение числа факторов и отсутствие достаточного количества массивных исследований [44].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что изученные источники объединены темой взаимосвязи ВНЧС и постуры, нельзя не заметить разницу в подходах к дизайну исследования, разнообразие (и в то же время избирательность) применяемых методов диагностики и лечения, интерпретации полученных данных. Отчасти это можно объяснить тем фактом, что единого представления о врачебной тактике и алгоритме междисциплинарной реабилитации пациентов с функциональными нарушениями в работе височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц не выработано [45]. Кроме того, в каждом исследовании ведущая группа авторов принадлежит к одной врачебной специальности (например, «врачи-стоматологи»), и от этого страдает построение лечебно-диагностического процесса с учетом смежных специальностей. Например, произвольное назначение всем пациентам ортезов стоп стоматологами или пришлифовывания зубов мануальными терапевтами.

В подавляющем большинстве случаев отмечено, что комбинированное лечение, включающее стоматологические, психотерапевтические, остеопатические методы коррекции, приемы лечебной физкультуры оказывались более эффективным (даже тогда, когда корреляционные связи не определялись статистическими методами). Это лишний раз подчеркивает, что выбор метода диагностики и составление плана лечения таких пациентов должны быть персонализированными и согласовываться с общим состоянием пациента и рекомендациями врачей общего профиля. Необходима выработка единого методологического подхода к диагностике пациентов с дисфункцией ВНЧС, особенно сопровождающейся миофасциальной лицевой болью, что поможет снизить количество диагностических ошибок и, как следствие, риск хронизации болевых явлений.

Подводя итог, хочется сослаться на мнение А.А. Давыдова (2016), который считает обязательным учет 8 факторов окклюзионной патологии: дентального, пародонтального, краниомандибулярного, нейромышечного, постурального, висцерального, психологического, фармакологического. Автор призывает к расширению взгляда на структуру и функцию челюстно-лицевой области, учет краниопостуральных и краниовисцеральных взаимосвязей в рамках предлагаемой концепции функциональной реабилитации и предрекает стирание границ между гнатологическими школами и концепциями [46].