Clinical application of ozone therapy, ultrasound and cryotherapy in the treatment of infected and purulent wounds on the background of chronic venous insufficiency

全文:

Число больных с гнойными процессами мягких тканей постоянно увеличивается, несмотря на внедрение новых технологий в хирургии, современные достижения в иммунологии, микробиологии, биохимии и расширение представлений об этиологии, клинике хирургической инфекции и ее патогенезе.

У 70 % больных с инфицированными и гнойными ранами, которые требуют длительного лечения, присутствует венозный компонен, чаще встречающийся у пациентов пожилого и старческого возраста, однако по данным последних лет хронической венозной недостаточностью (ХВН) с нарушением трофики мягких тканей страдает до 2 % трудоспособных населения.

Лечение гнойных и инфицированных ран, обусловленных посттромбофлебитическим синдромом (ПТС) и хронической венозной недостаточностью (ХВН), является не только важной медицинской проблемой, но и значимой социально-экономической проблемой [1, 2, 3, 4].

Хирургическое лечение инфицированных ран остается ведущим методом, позволяющим удалить нежизнеспособные ткани и адекватно задренировать рану. В то же время большинство исследователей считают хирургическую обработку гнойного очага мягких тканей без активных методов местного лечения, направленного на очищение раневой поверхности, уменьшение воспалительных явлений, стимуляцию образования грануляционной ткани, недостаточной [3, 5, 6, 7, 8, 9].

Алгоритм полноценного лечения таких больных должен включать не только адекватное воздействие на раневой процесс, но и мероприятия, направленые на стабилизацию состояния пациента и раневой процесс с учетом патогенеза и индивидуальных особенностей его течения. Хирургическое лечение и локальная терапия гнойных ран не взаимоисключающие методы, они равноценно входят в тактику комплексного лечения инфицированных ран, развившихся на фоне ХВН.

В настоящее время продолжается поиск новых методов лечения инфицированных и гнойных длительно незаживающих ран на фоне ХВН. В медицинскую флебологию внедряются как новые способы аппликационной терапии, физиотерапевтические методы, активирующие регенеративные процессы хирургические, так и консервативные методики, ускоряющие восстановление инфицированных тканей. Использование локальной и системной озонотерапии широко применяется в гнойной хирургии что, по своей видимости, обусловлено способностью озонотерапии востанавливать окислительно-востановительные процессы и ускорять регенерацию тканей.

Выбор способа лечения зависит от размера раны, ее локализации, фазы раневого процесса, уровня болевых ощущений и трофического статуса пациента [10, 11, 12]. Лечение раневого процесса на фоне нарушения кровообращения с использованием эффективных и экономически выгодных способов местного лечения длительно незаживающих ран отвечает требованиям предъявляемым к современной медицине [13, 14, 15, 16].

Безусловно, разработка новых подходов и методов воздействия на раневой процесс остается актуальной и в настоящее время, поэтому целью исследования является оценка ээфективности комбинированной озонотерапии, ультразвука и криотерапии при лечении длительно незаживающих ран и гнойных ран, развившихся на фоне ХВН.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать и оценить эффективность комбинированной озонотерапии при лечении длительно незаживающих и гнойных ран, развившихся на фоне хронической венозной недостаточности.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен сравнительный анализ результатов традиционного лечения длительно незаживающих ран на фоне ХВН и озонотерапии в авторской методике, включающей переливание озонированной аутокрови, промывание раны озонированными растворами, обработку раны ультразвуком и местную криотерапию раневой поверхности.

В исследование включено 134 больных ХВН с длительно незаживающими и гнойными ранами. По методу лечения больные распределены на три группы. Больные группы сравнения (первая группа), состоящей из 44 пациентов, получали общепринятое стандартное лечение гнойных незаживляющих ран. Больным второй группы группы (48 пациентов) к традиционной терапии добавили местное воздействие озона и ультразвука на рану и местную криотерапию. В третью исследуемую группу вошло 42 пациента, которым выполнены внутривенные инфузии озонированной аутокрови и комплексное местное лечение ран. По полу и возрасту группы были сопоставимы. По результатам клинико-лабораторных исследований на начало лечения у пациентов исследуемых групп отмечали признаки умеренно выраженного системного воспалительного ответа.

В алгоритм лечения длительно незаживающих инфицированных ран включили местную озонотерапию. В фазу гидратации рану обрабатывали озонированной дистилированной водой с последующей аэрацией раны озонокислородной смесью с концентрацией озона 90 мг/л. В фазу регенерации при появлении грануляций использовали озонированное масло «Отри». Кроме того рану обрабатывали ультразвуком с резонансной частотой 26–28 кГЦ. В качестве среды проведения ультразвуковых волн в фазу гидратации использовали дистилированную воду, во вторую фазу – озонированное масло «Отри». Местное лечение раны дополняли криотерапией, для этого из баллона с углекислым газом забирали газ, формировали цилиндр «снега» диаметром 0,5 см. По периметру раны через каждые 0,5–1 см выполняли криоаппликацию в течение 15 с. Криоаппликацию выполняли 1 раз в 7–10 суток.

Больным третьей группы на фоне комплексного местного лечения ран выполняли внутривенные инфузии озонированной аутокрови. Эта методика в современной научной литературе получила название «Большая аутогемотерапия» и широко применяется при лечении гнойных хирургических заболеваний [15, 16]. «Большую аутогемтерапию» начинали с дозировки 1 мг озона на 100 мл крови. Концентрацию озона увеличивали до 4 мг на 200 мл экстрапоральной крови. Выполняли от 7 до 10 процедур через каждые трое суток.

Результаты комплексного лечения больных оценивали по клиническому течению раневого процесса. У всех пациентов выполняли планиметрию ран, расчитывали индекс Л.Н. Поповой. Скорость кровотока определяли с помощью лазерного допплеровского флоуметра BLF-21 фирмы Transonic System, Inc. на границе неповрежденной ткани и раны. По клинической картине оценивали сроки уменьшения и исчезновения отека, время появления грануляций, сроки заполнения ран зрелой грануляционной тканью, начало эпителизации, ее завершения и сроки реорганизации рубца.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

К восьмым суткам от начала лечения госпитализации при традиционном лечении отмечали уменьшение болей. При одновременном применении озонотерапии, ультразвука и криотерапии, болевой промежуток сокращен в 2 раза и составил (3,1 ± 0,6) суток. Признаки краевой эпителизации при традиционном лечении появлялись к 13-м суткам, а у больных второй группы – к (6,2 ± 1,1) суткам. Использование метода большой аутогемотерапии позволило сократить как сроки полного очищения ран от гнойно-некротических масс, так и сроки заполнения ран зрелой грануляционной тканью (табл. 1).

 

Таблица 1

Сроки появления признаков заживления раны, сутки

Симптомы	Группа сравнения (n = 44)	2-я исследуемая группа (n = 48)	3-я исследуемая группа (n = 42)
Уменьшение болевого синдрома	8,1 ± 0,7	4,3 ± 0,4 р = 0,001	3,1 ± 0,6 р = 0,001
Исчезновение перифокального отека	10,3 ± 1,4	4,1 ± 1,2 р = 0,001	3,8 ± 0,5 р = 0,001
Начало образования единичных грануляций	12,1 ± 1,2	4,1 ± 0,7 р = 0,001	5,2 ± 0,4 р = 0,001
Появление краевой эпителизации	13,1 ± 0,9	7,1 ± 0,9 р = 0,035	6,2 ± 1,1 р = 0,014
Полное очищение ран от гнойно-некротических масс	14,7 ± 1,5	7,1 ± 0,9 р = 0,029	6,9 ± 1,4 р = 0,024
Сроки образования зрелой грануляционной ткани	19,5 ± 1,8	12,4 ± 1,5 р = 0,025	11,4 ± 1,3 р = 0,019

 

Динамика кислотно-щелочного состояния раны в зависимости от способа местного лечения была различной и представлена в табл. 2.

 

Таблица 2

Показатели рН ран исследуемых больных в зависимости от метода лечения

Группы больных	Сроки регистрации рН
	до лечения	4-е сутки	10-е сутки	20-е сутки
Группа сравнения	6,24 ± 0,58	9,13 ± 0,54	8,72 ± 0,63	8,02 ± 0,74
2-я исследуемая группа	5,91 ± 0,46 (р = 0,538)	5,31 ± 0,42 (р = 0,013)	7,08 ± 0,42 (р = 0,039)	6,43 ± 0,48 (р = 0,019)
3-я исследуемая группа	6,12 ± 0,45 (р = 0,534)	7,10 ± 0,64 (р = 0,032)	5,88 ± 0,41 (р = 0,001)	5,62 ± 0,57 (р = 0,001)

 

На начало лечения во всех группах рН раневого отделяемого было слабо щелочным, таким образом, по кислотно-щелочному составу на начало лечения группы были сопоставимы.

Местная озонотерапия у больных 2-й исследуемой группы вызывала сдвиг уровня рН раны в кислую сторону. Применение авторского метода местного лечения ран, включающего озонотерапию, ультразвук и криоаппликации, позволило к 4-м суткам добиться нейтрального показателя рН, на 10-е сутки определялось слабо кислая среда, нормализующая течение раневого процесса.

Усиление микроциркуляции за счет выделения медиаторов воспаления и ряда других факторов. Кровоток в тканях определяли на границе здоровой ткани и раны. Полученные данные отражают выраженность восполительного процесса и представлены в табл. 3.

 

Таблица 3

Микроциркуляция в околораневой зоне у больных исследуемых групп, мл/мин на 100 г ткани

Группы больных	Сроки регистрации кровотока
	10-е сутки	20-е сутки
Группа сравнения	12,81 ± 1,65	10,92 ± 1,18
2-я исследуемая группа	11,30 ± 1,48 р = 0,584	6,28 ± 1,34 р = 0,018
3-я исследуемая группа	11,56 ± 1,82 р = 0,431	6,95 ± 1,16 р = 0,016

 

Скорость кровотока в тканях до лечения в исследуемых группах была увеличена, что по всей видимости обусловлено воспалительным процессом в мягких тканях.

На фоне проводимого лечения скорость кровотока снижалась, при этом значительно уменьшался отек тканей, кожные покровы вокруг раны становились естественного цвета, в результате использования ультразвука, озонотерапии и криотерапии линейная скорость микрокровотока равномерно снижалась и приближалась к норме к 20-м суткам лечения, статистически значимых различий в скорости кровотока второй и третьей группы к 20-м суткам от начала лечения не получено.

В основе патогенеза длительно незаживающих ран на фоне ХВН лежит гипоксия. Недостаток кислорода блокирует пролиферацию фибробластов, выработку коллагена и неангиогенез, увеличивая риск микробной контаминации. Предшествующими исследованиями доказана целесообразность применения гипербарической оксигенации в лечении хронических ран. Озонотерапия как метод коррекции окислительно-восстановительного равновесия, гипотетически имеет ряд преимуществ перед ГБО, в том числе возможность реализации местного бактерицидного эфеекта. С учетом современных представлений о преимуществах комплексного воздействаия в лечении длительно незаживающих ран мы исследовали возможность потенцирования лечебных эффектов медицинского озона, криогенной стимуляции и ультразвука при лечении 134 больных с ХВН.

На основании проведенных исследований пришли к заключению, что комбинированное лечение с использованием системной и местной озонотерапии, криогенной стимуляции и ультразвука наиболее эффективно при лечении длительно незаживающих ран венозной этиологии. По всей видимости это объясняется тем, что ультразвук, обладая бактерицидным действием, способствует проникновению озонидов в ткани, усиливая при этом действие озона. Озон, в свою очередь, оказывает на раневой процесс как местное, так и мощное системное воздействие. Патогенетический эффект озонотерапии определяется высоким окислительно-восстановительным потенциалом озона, что обусловливает двоякий механизм его действия [7, 13].

Локальное воздействие озона обусловлено его выраженной бактерицидной, фунгицидной и вирицидной активностью. Эти его свойства ускоряют процессы очищения раны, усиливают микробную защиту и активизируют местный иммунитет. Восстановление скорости кровотока в ране связано с действием озона на эластичность биологических мембран клеток крови, в результате клетки крови активно проникают в артериолы, венулы, капилляры, восстанавливая микроциркуляцию [1, 15, 16, 17].

Внутривенные инфузии озонированной крови оказывают системное воздействие на организм больного, что связано с его метаболическим эффектом, ведущим к восстановлению кислородного гомеостаза в организме. В результате активируется эритроцитарный обмен, улучшаются реологические свойства крови, активируется энергетический обмен, модулируется окислительно-восстановительный гомеостаз. К наиболее мощным системным эффектам общей озонотерапии относят его противогипоксический эффект, который реализуется за счет улучшения транспорта кислорода и улучшения процессов его утилизации [16].

Немаловажен и тот факт, что наряду с высокой клинической эффективностью применение озонотерапии приносит существенную финансовую выгоду. Использование нового лечебного комплекса комбинированной озонотерапии, криотерапии и ультразвукового воздействия позволило сократить пребывание больных в стационаре на 17,4 % и уменьшить сроки нетрудоспособности на 12,8 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У больных ХВН, осложненной длительно незаживающими инфицированными ранами, целесообразно использование новых технологий, включающих местную и системную озонотерапию, криотерапию и ультразвук.

作者简介

Georgy Karapetyan

Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky

Email: 911@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1216-2029

Doctor of Medical Sciences, Professor, Professor of the Department of General Surgery named after Professor M.I. Gulman

俄罗斯联邦, Krasnoyarsk

Regina Pakhomova

Russian Biotechnological University

Email: PRA5555@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3681-4685

MD, Head of the Department of Plastic Surgery

俄罗斯联邦, Moscow

Lyudmila Kochetova

Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky

编辑信件的主要联系方式.
Email: DissovetKrasGMU@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5784-7067

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Professor of the Department of General Surgery named after Professor M.I. Gulman

俄罗斯联邦, Krasnoyarsk

Stanislav Petrushko

Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetsky

Email: DissovetKrasGMU@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-9990-7574

Doctor of Medical Sciences, Professor, Professor of the Department of General Surgery named after Professor M.I. Gulman

俄罗斯联邦, Krasnoyarsk

参考

补充文件