Clinical features of recurrent bronchitis in children with persistent herpes virus infections

Full Text

Частая респираторная заболеваемость у детей остается актуальной проблемой современной педиатрии. Особый интерес представляют заболевания дыхательной системы с рецидивирующим течением. В структуре этих заболеваний у детей существенное место занимает рецидивирующий бронхит (РБ). Распространенность РБ составляет 16,4 случаев на 1 000 детей [1, 2, 3]. Из 1 000 детей ими страдает 40–50 человек в возрасте 1–3 лет, 75–100 человек – 4–6 лет и 30–40 человек – 7–9 лет. В экологически неблагоприятных зонах патология намного выше. Так, в возрасте 3–6 лет она выше в 5–6 раз, чем в благоприятных районах, достигая 250 случаев на 1 000 детей [4, 5].

Согласно принятой классификации, РБ – бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2–3 раза в течение 1–2 лет на фоне острых респираторных вирусных инфекций и продолжаются до 2 недель и более [2, 3].

Рецидивирующий бронхит – нозология, казалось бы, давно изученная и не требующая дальнейших научных поисков. Выяснены основные патогенетические механизмы, пусковые факторы, особенности течения, разработаны методы диагностики и лечения этого заболевания у детей. Однако и сегодня возникает ряд вопросов. Почему с каждым годом все больше детей страдает этой патологией? Почему, несмотря на применение современных методов лечения, не удается добиться быстрого выздоровления пациента? Почему все чаще возникают повторные эпизоды обострения бронхита? Конечно же, это можно объяснить незрелостью организма ребенка вследствие гестационной, морфофункциональной незрелости; задержки развития в силу действия приобретенных заболеваний; особенностью возбудителя, контаминирующего бронхиальное дерево; вследствие недостаточности или дисфункции локального либо общего иммунитета; неблагоприятной экологической ситуацией (пассивное курение, дровяное или газовое отопление и т.д.). Всеми этими причинами достаточно сложно управлять и поэтому остается только уменьшать их воздействие на организм ребенка. Но существуют факторы, которые можно и необходимо корригировать при ведении таких пациентов [4].

Среди причин, нередко определяющих реализацию заболевания, его последующее течение, а, порой, и исход, большая роль в патогенезе рецидивирующего бронхита придается инфекции. Инфекции могут быть как пусковым механизмом развития заболевания, особенно у детей раннего возраста, так и триггерным механизмом обострений рецидивирующего бронхита [6]. В настоящее время появляются новые подтверждения значимости вирусов группы герпеса, инфицированность которыми очень высока [7]. Это данные о характере и направленности воздействия герпесвирусов на организм ребенка, об их влиянии на развитие патологических процессов в различных органах и системах – бронхолегочной, сердечно-сосудистой и др. и в том числе на формирование контингента часто и длительно болеющих детей (ЧБД).

В работе А.С. Левиной показано, что частые рецидивы респираторных заболеваний у детей в 87 % случаев обусловлены тем или другим типом герпесвирусов: Эпштейна – Барр, ЦМВ или ВГЧ 6-го типа, в 44 % случаев при этом присоединяется бактериальная флора [8]. Обладая высокой тропностью к клеткам эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, длительной персистенцией в организме, они могут впоследствии приводить к установлению порочного круга «инфекция – иммунодепрессия – инфекция».

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить особенности клинического течения рецидивирующего бронхита у детей, протекающего на фоне персистирующих герпесвирусных инфекций.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Участниками исследования были 117 детей в возрасте от 4 до 6 лет, находившиеся на стационарном лечении в отделении пульмонологии ГБУЗ АО ОДКБ им. Н.Н. Силищевой и ГБУЗ АО ОИКБ им. А.М. Ничоги г. Астрахани с диагнозом рецидивирующий бронхит, в период обострения заболевания. При проведении исследования были учтены все законодательные и этические требования.

Критерии включения: госпитализированные больные в возрасте от 4 до 6 лет с установленным диагнозом рецидивирующий бронхит герпесвирусной этиологии, наличие информированного согласия родителей на участие их ребенка в исследовании.

Критерии невключения: другие вирусные и бактериальные инфекции, наличие тяжелых соматических заболеваний, отказ родителей принимать участие в исследовании, социально незащищенные группы.

Диагноз рецидивирующий бронхит устанавливали в соответствии с утвержденными критериями – повторные эпизоды острого бронхита 2–3 раза и более в течение года.

Объективный статус пациентов исследовался по общепринятой схеме. Проводились общеклинические, биохимические исследования; рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, УЗ-исследование органов брюшной полости – по показаниям.

Для верификации возбудителя методом иммуноферментного анализа определяли раздельно специфические антитела классов IgM и IgG к капсидному (VCA) антигену Эпштейна – Барр вирусу, цитомегаловирусу (IgM и IgG), вирусу простого герпеса I–II типа (IgM и IgG) (наборами реагентов фирмы «Вектор-Бест» Новосибирск, Россия). Методом полимеразной цепной реакции определяли ДНК исследуемых вирусов в сыворотке крови с помощью тест-систем производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (Москва): «Ампли-Сенс® цитомегаловирус-500/ВКО-800», «Ампли-Сенс® EBV-Eph» и «Ампли-Сенс® HSV I, II-FL». Интерпретация серологических и вирусологических данных проводилась в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя.

Статистическая обработка осуществлялась программами Statistica 12.6 и Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования выявлено, что среди больных РБ преобладали дети (64,9 %), проживающие в городской местности. Среди госпитализированных: мальчиков – 65 (55,5 %) и девочек – 52 (44,4 %). Количество часто болеющих детей составило 82,0 %, из них 71,8 % детей посещали ДДУ, 28,2 % детей – неорганизованные.

Из особенностей анамнеза жизни наблюдавшихся нами детей – 14,5 % родились недоношенными, 1,7 % перенесли аспирационную пневмонию, анемия встречалась у 59,8 % наблюдаемых детей, атопический дерматит – у 25,6 %, проявления пищевой аллергии – у 12,8 %, у них же отмечалось раннее смешанное, а затем и искусственное вскармливание, дефицит витамина Д – у 11,9 %. На первом году жизни 62,3 % наблюдаемых лечились по поводу острой респираторной вирусной инфекции, около 5,1 % детей перенесли внебольничную пневмонию. Большинство (53,8 %) детей были «пассивными курильщиками». Родители большинства детей с рецидивирующим бронхитом имеют очаги хронической инфекции (ринит, фарингит, тонзиллит, бронхит).

Анализ наличия персистирующих герпесвирусных инфекций у детей с РБ показал их широкое распространение. В результате исследования было определено, что 89 (76,0 %) из 117 пациентов были инфицированы герпесвирусными агентами (к цитомегаловирусу – 24,7 %, к вирусу Эпштейна – Барр – 47,2 %, к вирусу простого герпеса 1, 2-го типа – 28,1 %), причем у 48 (53,9 %) из них выявлено активное течение инфекционного процесса (ДНК вируса Эпштейна – Барр выявлена у 47,9 % детей, цитомегаловируса – у 18,7 %, вируса простого герпеса 1,2 типа – у 10,5 %, при этом у 22,9 % больных – их сочетание (ВЭБ + ЦМВ + ВПГ 1, 2-го типов), и только у 41 (46,1 %) инфицированного ребенка наблюдалось латентное течение (выявлен низкий в динамике исследования уровень специфических IgG к изучаемым агентам).

Анализ частоты обострения заболевания показал, что у детей с персистирующей герпесвирусной инфекцией чаще обострение заболевания от 4 до 6 раз в год (80,9 % случаев), от 2 до 3 раз в год – в 6,8 % случаев, у остальных (12,3 %) – более 6 раз в год.

В клинической картине РБ у всех детей (100 %) наблюдали проявления интоксикации: субфебрилитет – у 38 (32,5 %) детей, лихорадка (выше 38,1 °С) – у 17 (14,5 %), слабость, адинамия – у 90 (76,9 %), снижение аппетита – у 86 (73,5 %), эмоциональная лабильность – у 67 (57,3 %) детей.

У 72,6 % детей отмечали затрудненное носовое дыхание, слизистое отделяемое из носа – у 47,9 %. У 100 % детей доминирующим симптомом являлся кашель, из них у 45,3 % – малопродуктивный, у остальных детей – продуктивного характера. Признаки экспираторного затруднения дыхания, шумного или свистящего характера – у 25,6 % детей, включение вспомогательной мускулатуры в акте дыхания – у 9,4 %, раздувание крыльев носа – у 23,9 %. Кроме того, выявлялась бледность кожных покровов у 62,4 % детей, сухость кожи – у 19,6 %, периоральный цианоз – у 39,3 % детей.

Клиническая картина у 95,7 % больных РБ характеризовалась увеличением лимфоузлов разных групп, гипертрофией миндалин – у 79,5 %. Перкуторно над легкими определялся коробочный оттенок перкуторного звука – у 25,6 %. Аускультативно – рассеянные сухие хрипы – у 45,3 % детей, влажные, разнокалиберные – у 44,5 %, у 8,5 % – приглушенность тонов сердца, у 11,9 % – выслушивался систолический шум на верхушке сердца. Гепатомегалия – у 52,9 % больных, гепатоспленомегалия – у 32,7 %.

При исследовании периферической крови выраженные сдвиги не были характерны: у 25,6 % умеренно ускоряется скорость оседания эритроцитов (СОЭ), незначительный лейкоцитоз – у 17,1 %, анемия (32,5 %), лимфоцитоз (100 %), лимфомоноцитоз (62,4 %). У ¹/₃ больных отмечалось повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ). Рентгенологически определяли двустороннее усиление легочного рисунка (100 %), расширение корней легких (100 %), повышение прозрачности легочных полей (32,5 %), сгущение рисунка в прикорневых отделах (25,6 %). У 10,3 % детей на ЭКГ выявляли признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наблюдения показывают необходимость при рецидивирующих бронхитах целенаправленного поиска инфекционных агентов, в первую очередь вирусов группы герпеса с последующим соответствующим лечением

About the authors

Ekaterina B. Kasymova

Astrakhan State Medical University

Author for correspondence.
Email: katerina.kasymova@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Faculty Pediatrics

Russian Federation, Astrakhan

Karine Zh. Yengibaryan

Astrakhan State Medical University

Email: mo2309@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Associate Professor

Russian Federation, Astrakhan

Khadi I. Arsanova

Astrakhan State Medical University

Email: hadi_ismailovna299794@mail.ru

Postgraduate student of the Department of Faculty Pediatrics

Russian Federation, Astrakhan

Viktor S. Sirotenk

Volgograd State Medical University

Email: sirotenko.viktor@ysndex.ru

Candidate of Pharmaceutical Sciences, Associate Professor of the Department of Pharmacology and Bioinformatics

Russian Federation, Volgograd

References

Supplementary files