Dispersive viscoelastic as an additional support in cataract surgery with incompetent of zonula ciliaris

全文:

Наличие подвывиха хрусталика является одним из наиболее неблагоприятных и осложняющих факторов в хирургии катаракты, который встречается в 5–15 % случаев [1]. Хирургия катаракты, осложненная патологией связочного аппарата хрусталика, является одной из актуальных проблем микрохирургии глаза [2]. Катаракта осложняется подвывихом и сопровождается дефектом и растяжением связок хрусталика при наличии таких сопутствующих патологий, как перезрелая возрастная катаракта, миопия высокой степени, псевдоэксфолиативный синдром, контузия глаза, глаукома, синдром Марфана, предшествующие операции на глазах (витрэктомия, трабекулэктомия) и др. [1, 2, 3].

Технология удаления хрусталика с подвывихом эволюционировала от реклинации до фемтолазерассистированной экстракции катаракты (ФЛАЭК) [4, 5]. Методы лечения подвывиха хрусталика менялись и совершенствовались не одно столетие [6, 7]. В XVI веке появляется методика, названная дисцизией. Она заключалась в повреждении капсулы хрусталика, запуске процессов резорбции хрусталикового вещества, сморщивании капсулы хрусталика и исключении его из оптической системы. С XVIII по XX век было предложено множество модификаций выполнения интра- и экстракапсулярной экстракции катаракты для менее травматичного захвата и удаления помутневшего хрусталика. Но лишь в 60-х годах XX века Чарльзом Келманом была разработана методика факоэмульсификации катаракты (ФЭК) [5, 8].

При подвывихе хрусталика для поддержания его капсулы используют капсулоретракторы, что сопряжено с травматизацией и нестабильностью передней камеры из-за дополнительных разрезов. При ослабленном связочном аппарате для повышения стабильности положения хрусталика имплантируют капсульные кольца до этапа фрагментации и эмульсификации ядра хрусталика [9, 10, 11], что усложняет удаление кортикальных масс, приводит к высокому риску наличия остаточных кортикальных масс, развитию послеоперационного иридоциклита или вторичной катаракты.

Внутрикапсульные сегменты, внутрикапсульные кольца различных модификаций для подшивания к склере, иридокапсулярные сегменты, используемые для удержания капсульного мешка, не приводят к сохранению неподвижной задней капсулы хрусталика во время факоэмульсификации, что сопряжено с дополнительной ее травматизацией [9, 12, 13]. Невозможность сохранения неподвижной задней капсулы хрусталика связано с возникновением синдрома интраоперационной девиации инфузионных потоков и симптома «патологической подвижности» задней капсулы при слабости связочного аппарата хрусталика и разрушении гиалоидно-капсулярной связки (связки Вигера) [14].

До 2000 г. в зарубежной литературе преобладал термин «вискоэластики», сменившейся позже на «ophthalmic viscoelastic device» (OVD), дословно – «офтальмологическое вискоэластичное устройство (инструмент)», что подчеркивает широту функций вискоэластиков в офтальмохирургии. Наибольший вклад в создание и применение вискоэластиков внес Balazs [15, 16]. В 1958 г. Balazs предложил использовать гиалуроновую кислоту в ходе операции по устранению отслойки сетчатки в качестве замены стекловидного тела, осуществив ее введение в витреальную полость [17]. Также в литературе описаны случаи применения вискоэластика при имплантации ИОЛ и для поддержания объема передней камеры [18].

Вискоэластики (ВЭ) представляют собой фармакологически неактивные, прозрачные жидкости с высокой вязкостью и эластичностью, одновременно обладающие свойствами гелей и твердых тел [19]. Свойства вискоэластичных материалов описываются такими физическими понятиями, как вязкость и псевдопластичность. Псевдопластичность проявляется при взаимодействии ВЭ с ирригационными потоками жидкости. В 1998 г. появился класс вискоадаптивных материалов (Healon5), а в 2004 г. на рынок был выпущен DisCoVisc – дисперсный вископротектор с высокой вязкостью. Это потребовало пересмотра классификации, которая помимо вязкости включает, предложенный в 1998 г. Arshinoff и соавт., когезивнодисперсный индекс (CDI), по величине которого дисперсные вискоэластики имеют CDI ниже 30, а когезивные – выше 30 [20].

Когезивные ВЭ с высокой вязкостью представляют собой растворы гиалуроната натрия 1 % с высокой молекулярной массой. Наличие длинных цепочек обеспечивает большую плотность межмолекулярного связывания, благодаря чему материал перемещается единым конгломератом.

Дисперсные ВЭ обладают низкой вязкостью и представлены короткоцепочечным гиалуронатом натрия, который зачастую комбинируется с другим полимером (хондроитинсульфатом или гидроксипропилметилцеллюлозой) или даже заменяется на него. За счет меньшей длины цепочек образуется меньше молекулярных связей, поэтому молекулы слабо связаны друг с другом, материал может фрагментироваться. Следовательно, даже при средней скорости аспирации препарат плохо вымывается и за один раз удаляется лишь небольшое его количество.

Дисперсные ВЭ с низкой вязкостью характеризуются меньшей псевдопластичностью, чем когезивные ВЭ с высокой вязкостью. Дисперсивные вискоэластики в комбинации с хондроитинсульфатом предпочтительнее в силу того, что они имеют высокие адгезивные свойства и за счет меньшего молекулярного веса в отличие от гидроксипропилметилцеллюлозы риск послеоперационного повышения внутриглазного давления минимальна при наличии небольших количеств в глазу [21, 22, 23].

К общепризнанным требованиям, предъявляемым к вискоэластикам в факохирургии, относят «легкость» введения и эвакуации, максимальную прозрачность, возможность поддержания объема передней камеры без затруднения циркуляции жидкости. Важным свойством ВЭ также является способность защищать ткани глаза, и в первую очередь задний эпителий роговицы (ЗЭР).

Факоэмульсификация катаракты через малый разрез методом Факочоп опирается на объемный ирригационный поток для поддержания передней камеры. Именно из-за опоры со стороны задней капсулы и связочного аппарата хрусталика данная хирургическая методика безопасна и эффективна. При слабости связочного аппарата хрусталика страдает опорная функция со стороны не только задней капсулы, но и передней капсулы. Все вышеперечисленные методы стабилизации капсульного мешка при помощи дополнительных аксессуаров обеспечивают стабильное центрированное положение хрусталика во время факоэмульсификации ядра, но не позволяют создать опоры со стороны задней капсулы на этапах факоэмульсификации, ирригации-аспирации, и передней капсулы во время формирования непрерывного кругового капсулорексиса, а также сопряжены с дополнительной травматизацией роговицы и риском послеоперационного иридоциклита из-за риска остаточных кортикальных масс. Офтальмологические вискоэластичные устройства (инструменты), а именно дисперсивные вискоэластики, в силу своих физических свойств и химической структуры молекул, при введении их в пространство между экватором хрусталика и цилиарным телом, а также в ретролентальное пространство позволяют не только создать опору со стороны экватора хрусталика и задней капсулы без формирования дополнительных разрезов, но и обеспечивают стабильность передней камеры и защищают ЗЭР при факоэмульсификации катаракты с подвывихом хрусталика.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить особенность техники факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ с применением дисперсивного вискоэластика в качестве дополнительной опоры.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Прооперированы 6 пациентов с подвывихом хрусталика второй и более степеней. Во всех случаях были запланированы 2 модели линзы: для внутрикапсульной фиксации и для зрачковой фиксации. У двух пациентов капсульный мешок был удален на этапе ирригации-аспирации. У четырех пациентов операция проведена с имплантацией заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок с подшиванием верхней гаптики к радужке.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Следует также отметить, что во всех случаях не произошло потери стекловидного тела и достигнуты высокие зрительные функции.

Клинический пример

С жалобами на снижение остроты зрения левого глаза пациент обратился в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова, г. Москва. Острота зрения левого глаза – 0,2 н/к. Из анамнеза диагноз глаукома с 2015 г. Непроникающая глубокая склерэктомия в 2022 г. в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова, г. Москва. При биомикроскопии левого глаза фильтрационная подушка на 12 ч, роговица прозрачная, радужка атрофичная, зрачок круглой формы, псевдоэксфолиации по краю, выраженный иридофакодонез. Хрусталик – помутнение в ядре и кортексе. ДЗН бледноват, границы четкие, сосуды сужены, ЭД – 0,7. Макулярная область – за флером. Глубина передней камеры составляла 2,5 мм, толщина хрусталика – 4,5 мм. Внутриглазное давление в норме. Больному выставлен диагноз: Осложненная катаракта, подвывих хрусталика 2 ст. Первичная открытоугольная глаукома II а, оперированная. Псевдоэксфолиативный синдром.

Пациенту проведена факоэмульсификация катаракты левого глаза на аппарате Centurion фирмы Alcon (США). Предварительно запланированы ИОЛ CAN-60 (Alcon, США) оптической силой 21,5 дптр и РСП3 оптической силой 20,5 дптр. Линза рассчитана по формуле Holladay по данным оптической биометрии.

После капельной и парабульной анестезии сформирован основной лимбальный разрез шириной 2 мм и длиной 2 мм на 11 часах и лимбальный парацентез на 2 часах. В переднюю камеру введен 0,2 мл 1%-го раствора Мезатона. Передняя камера заполнена раствором дисперсивного вискоэластика (сочетание гиалуроната натрия 3 % и хондроитинсульфата 4 %, когезивно-дисперсионный индекс <30; вязкость при нулевом сдвиге V_o <10⁴ мПа × с), после канюля с вискоэластиком заведена за радужку и трансзонулярно введен дисперсивный вискоэластик в сторону ретролентального пространства – на 9 и на 3 часах до момента появления волны в ретролентальном пространстве в области экватора хрусталика, что обеспечивает интраоперационную стабильность хрусталика. Цистотомом через основной разрез в центре передней капсулы сформирована капсулотомия. Через парацентез введен вспомогательный инструмент (чопер с закругленным концом) и при умеренном надавливании на ядро хрусталика для дополнительной стабилизации хрусталика сформирован непрерывный круговой капсулорексис цистотомом диаметром 5,5 мм. После щадящей гидродиссекции и гидроделиниации ротация ядра не проведена с целью профилактики дополнительного диализа цинновых связок. Произведена факофрагментация и эмульсификация ядра хрусталика по методу «горизонтальный факочоп». После чего повторно стабилизирован капсульный мешок, введением адгезивного вискоэластика в переднюю камеру и капсульный мешок, одномоментно с проведением вискодиссекции кортикальных масс, а также трансзонулярно в ретролентальное пространство. После аспирации хрусталиковых масс произведена имплантация внутрикапсульного кольца и ИОЛ при помощи инжектора в капсульный мешок. Для профилактики децентрации и дислокации комплекса «ИОЛ + капсульный мешок» в позднем послеоперационном периоде произведено подшивание верхней гаптики ИОЛ к радужке (рис.). После вымывания вискоэластика проведена гидратация парацентеза и основного разреза. Щадящая техника операции и применение дисперсивного вискоэластика позволили добиться стабильности капсульного мешка на всех этапах хирургии катаракты.

В первые сутки после операции левого глаза роговица прозрачная, положение ИОЛ правильное, центрированная передняя камера средней глубины, зрачок круглый, шов на радужке стабилен, рефлекс с глазного дна розовый. Рефракция составила sph -0,75 cyl -0,25 ax 30; некорригированная острота зрения – 0,8. Внутриглазное давление 18 мм рт. ст.

 

Рис. Заднекамерная интраокулярная линза CAN-60 в капсульном мешке, подшитая к радужке на 12 часах

 

Вискостабилизация – техника, обеспечивающая стабильность хрусталика на всех этапах хирургии катаракты. С момента появления термина «Вискохирургия» в 1979 г. область применения вискоэластиков очень сильно увеличилась, в частности в хирургии катаракты.

По мнению Dick и Schwenn (2000), вискоэластики применяли в хирургии катаракты для решения таких задач, как защита ЗЭР от прямого контакта с фрагментами хрусталика и ирригационной жидкости, увеличение и поддержание глубины передней камеры с репозицией иридо-хрусталиковой диафрагмы и стекловидного тела, расширение зрачка (вискомидриаз), смещение края передней капсулы и профилактика его сворачивания, разделение передних и задних синехий, вискодиссекция ядра хрусталика, облегчение вращения ядра в капсульной сумке, выведение ядра при инъекции ВЭ под него, наполнение и расправление капсульного мешка и передней камеры для имплантации ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении. По мере развития хирургии область применения ВЭ также расширилась. В настоящее время различные виды вискоэластиков, а именно дисперсивные, применяются для проведения заднего непрерывного кругового капсулорексиса [16], для наполнения капсульного мешка и передней камеры дисперсивным вискоэластиком в случаях подвывиха хрусталика на этапе ирригации-аспирации (Chang), для безопасного проведения непрерывного кругового капсулорексиса и удаления фрагментов хрусталика с применением различных вискоэластиков получившая широкое распространение методика Softshell [19], для отделения вещества хрусталика от капсульной сумки, получившая название вискодиссекция в случаях заднекапсурной катаракты [21], для блокировки дисперсивным вискоэластиком дефекта связок или поддержки ядра в случаях разрыва задней капсулы. Также, доктором Ричардом Паккардом, членом Королевского хирургического колледжа, предложена техника задней левитации при помощи вискоэластика «Вискот», обеспечивающая дополнительную опору для хрусталика при проведении факоэмульсификации [24]. Появление в офтальмохирургии такого сидрома, как синдром интраоперационной девиации ирригационного потока, проявляющийся при наличии подвывиха хрусталика и разрушении гиалоидно-капсулярной связки (связки Вигера), дало новый виток развития в применении вискоэластиков для снижения риска разрыва задней капсулы и трансзонулярной миграции фрагментов хрусталика [25].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Метод интраоперационной вискостабилизации капсульного мешка дает возможность создать опору не только со стороны передней капсулы, но и задней, которая значительно снижается при слабости связочного аппарата хрусталика, создает барьер дисперсивным вискоэластиком между стекловидным телом и задней капсулой, что позволяет сохранить переднюю гиалоидную мембрану интактной, снизить риск потери стекловидного тела, снизить риск послеоперационного повышения внутриглазного давления.

 

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

作者简介

Sayidabrorbek Abdugaffarov

S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

编辑信件的主要联系方式.
Email: sayidabrorbek@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-7097-6503

Resident

 

俄罗斯联邦, Moscow

Yulia Grigorieva

S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: prostoboss2202@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5075-0772

ophthalmologist, postgraduate student

俄罗斯联邦, Moscow

Irina Ilinskaya

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: elff6@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-2921-9781

Candidate of Medical Sciences, Ophthalmic Surgeon, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, Faculty of Continuing Professional Education, Institute of Continuing Education and Professional Development

俄罗斯联邦, Moscow

Sergey Kopayev

S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: kopayessu@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0001-5085-6788

MD, Associate Professor, Head of the Department of Lens Surgery and Intraocular Correction

俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件