Осложненные парацекальные грыжи

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Внутренние абдоминальные парацекальные грыжи относятся к редкой хирургической патологии. Авторы представляют 4 собственных наблюдения осложненных парацекальных грыж разной локализации и клинической картины, как острой кишечной непроходимости, так и острого аппендицита.

Полный текст

К одной из редких причин острой кишечной непроходимости (ОКН) относятся внутренние грыжи живота, которые по разным оценкам встречаются с частотой от 1 до 5,8 % [1, 2]. Наиболее частым вариантом, порядка 50 %, являются парадуоденальные грыжи Трейтца. Другие виды внутренних грыж, по данным литературы, встречаются значительно реже, в частности парацекальные в 7–13 % наблюдений [3]. В имеющихся немногочисленных посвященных парацекальным грыжам публикациях авторы, как правило, сообщают о единичных наблюдениях [4].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Представить собственный опыт хирургического лечения осложненных парацекальных грыж и краткий обзор литературы.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

За десятилетний период в клинике хирургических болезней накоплен опыт хирургического лечения 4 пациентов с осложненными парацекальными грыжами. Мы делимся своими клиническими наблюдениями, иллюстрированными авторскими оригинальными рисунками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За весь период наблюдений нами накоплен совокупный опыт лечения 13 пациентов с осложненными внутренними грыжами, среди которых парацекальные оказались наиболее частыми – 30 %.

Наблюдение 1

Пациентка П., 63 лет, госпитализирована в клинику 20.06.2018 г. по направлению из районной больницы, где она находилась на лечении в течение предыдущих четырех суток с диагнозом: Хронический панкреатит, обострение.

При поступлении отмечает боли в верхних отделах живота. Болеет в течение недели – периодические схваткообразные боли в животе, тошнота, субфебрильная температура, жидкий стул. В анамнезе аппендэктомия и лапароскопическая холецистэктомия. Состояние средней тяжести. Температура нормальная. АД 130/80, ЧСС – 88 в мин. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят, дизурии нет. На УЗИ – признаки жирового гепатоза, диффузных изменений в поджелудочной железе. Свободной жидкости нет. Рентгеновское исследование брюшной полости не назначалось.

Диагноз: ПХЭС. Острый панкреатит. Гипертоническая болезнь 2-й ст. Сахарный диабет, тип 2, субкомпенсация. Диабетическая нефропатия. ХБП С3. Лабораторно: эрит. – 4,9 × 1012, лейк. – 15,1 × 109; глюкоза – 15,7 ммоль/л; креатинин – 166,4 мкмоль/л.

Назначено лечение, включающее инфузионную терапию, спазмолитики, коррекцию сопутствующей патологии, на фоне которого наступило клиническое улучшение. В течение 5 дней чувствовала себя вполне удовлетворительно, хотя несколько раз возникали неинтенсивные приступы болей в правой половине живота. На 6-е сутки пребывания в стационаре отметила резкое ухудшение – появились схваткообразные боли в животе, поведение во время приступа болей беспокойное. Живот визуально не вздут, болезненный в правой половине с нечетко пальпируемым «инфильтратом». Симптомы раздражения брюшины отрицательны. На срочной обзорной рентгенографии брюшной полости – признаки кишечной непроходимости. Диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость. Больной назначена консервативная терапия, направленная на купирование непроходимости, контроль пассажа контраста. Однако в течение 6 часов консервативная терапия оказалась неэффективной, признаки кишечной непроходимости прогрессировали и больная в срочном порядке оперирована дежурной бригадой хирургов. Срединная лапаротомия. В брюшной полости около 100,0 мл серозного выпота. На протяжении 1,5 метров от связки Трейтца тонкая кишка дилатирована до 4 см. Обнаружена эластичная фиксация петли кишки в правой подвздошной области. При незначительной тракции кишка извлечена из брюшинного кармана, расположенного между слепой кишкой и боковой стенкой живота (рис. 1).

 

Рис. 1. Парацекальная грыжа, ущемление в латеральном парацекальном кармане

 

Ущемленный участок протяженностью 10 см багрово-синюшного цвета находился в 60 см от илеоцекального угла. В связи с неопределенной жизнеспособностью ущемленной петли подвздошной кишки через сутки выполнили динамическую видеолапароскопию, по результатам которой выявили некроз ущемленного участка подвздошной кишки. Произведена релапаротомия, выполнена резекция 60 см подвздошной кишки с анастомозом бок-в-бок. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выздоровление. Выписана на 14-е сутки после операции.

Наблюдение 2

Пациентка Н., 82 лет, поступила в первые 6 часов от начала заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области, многократную рвоту. В анамнезе лапароскопическая холецистэктомия, дважды оперирована по поводу вентральной параумбиликальной грыжи, последний раз с аллопластикой. Состояние средней тяжести, живот несколько подвздут, болезненный в нижних отделах. Аускультативно перистальтика сохранена, «шума плеска» нет. На обзорной рентгенограмме – единичные чаши Клойбера. Осмотрена гинекологом, терапевтом. Эритр – 4,9 × 1012, лейк. – 12,1 × 109; глюкоза – 6,2 ммоль/л; креатинин – 95,4 мкмоль/л. Диагноз: острая кишечная непроходимость. Сопутствующая патология: ИБС. Кардиосклероз. ХСН 1, ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 ст. Риск 3. Полное выпадение матки.

Назначена консервативная терапия: до 1000,0 мл солевых растворов, стимулиция кишечника прозерином и метаклопрамидом. Контроль пассажа бария. Терапия в течение 12 часов неэффективна, на контрольной рентгенограмме брюшной полости признаки кишечной непроходимости – чаши Клойбера, барий на уровне подвздошной кишки. Срочная операция 27.01.2020.

 

Рис. 2. Парацекальная грыжа, ущемленная в верхнем илеоцекальном кармане

 

Под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости до 800 мл серозно-геморрагического выпота выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций, что первоначально давало возможность предположить спаечный характер непроходимости. Однако после адгеолизиса и ревизии выяснилось, что петля тонкой кишки мигрировала во внутреннее отверстие брюшины медиальнее и выше илеоцекального угла, что и явилось причиной непроходимости (рис. 2). Ущемляющая кишку брюшина рассечена, петля протяженностью 25 см темно-вишнего цвета в 150 см от илеоцекального угла. После введения 0,25%-го новокаина в брыжейку петля тонкой кишки приобрела естественный цвет, перистальтирует, жизнеспособна. Дефект брюшины ушит. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 12-е сутки.

Наблюдение 3

Пациент М., 78 лет, госпитализирован в первые сутки заболевания с жалобами на локальные боли в правой подвздошной области. Подобный приступ впервые. Ранее на органах брюшной полости не оперирован. Состояние средней тяжести. Температура – 37,1 °С, АД – 140/90 мм рт. ст., ЧСС – 82 уд. в мин. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, локально болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского сомнительные. Эритр. – 4,6 × 1012, лейк. – 10,2 × 109; глюкоза – 6,2 ммоль/л; креатинин – 78,8 мкмоль/л. Диагноз: Острый аппендицит? После назначения спазмолитиков и наблюдения течение 6 часов клиническая картина не изменилась, что послужило основанием для срочной операции по поводу предполагаемого острого аппендицита. Операция под эндотрахеальным наркозом. Доступ Волковича – Дьяконова. В брюшной полости выпота нет. Катарально измененный червеобразный отросток предлегал к передней брюшной стенке.

 

Рис. 3. Рихтеровское ущемление подвздошной кишки в щелевидном позадислепокишечном кармане

 

После выполнения аппендэктомии при ревизии подвздошной кишки обнаружили рихтеровское ущемление подвздошной кишки в слепокишечном кармане (fossa caecalis), место ущемления локализовалось в 20 см от илеоцекального угла (рис. 3). После освобождения ущемленная кишка признана жизнеспособной. Брюшинный карман ушит. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 7-е сутки.

Наблюдение 4

Пациентка Г., 80 лет, госпитализирована с жалобами на периодически усиливающиеся боли в правой подвздошной области. Приступ возник за сутки до госпитализации, манифестировался болью в верхних отделах живота, около пупка, сопровождался тошнотой. При динамическом наблюдении боли носили интермиттирующий характер и локализовались в правой половине живота. При осмотре отмечали умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, выраженную болезненность в правой подвздошной области, наличие инфильтрата без четких границ, что в совокупности с анамнезом, умеренным лейкоцитозом до 11 × 109 послужило показаниями для срочной операции.

Предполагаемый диагноз – острый деструктивный аппендицит. Доступ Волковича – Дьяконова. При ревизии в правой подвздошной области обнаружен конгломерат из петель подвздошной и слепой кишки. Срединная лапаротомия. Выявлено, что у пациентки имеется аномалия фиксации восходящей и слепой кишки – caecum mobile. Слепая кишка, расположенная медиально, в малом тазу фиксирована к заднему листку париетальной брюшины связкой в виде дупликатуры, длиной 12 см и шириной 8 см с овальным окном 6х2 см, в котором была ущемлена петля подвздошной кишки. Стенка кишки умеренно отечна, заметной дилатации ее проксимальных отделов нет (рис. 4).

 

Рис. 4. Ретроцекальное ущемление подвздошной кишки в брыжейке слепой кишки

 

Ущемленная петля подвздошной кишки освобождена из брюшинного окна, дефект брюшины ушит. Слепая кишка фиксирована к париетальной брюшине. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Нами был проведен поиск в базе данных PubMed по запросам hernia paracaecalis, hernia pericaecalis, hernia retrocaecalis. Всего обнаружено 44 публикации за период начиная с 1957 года. По результатам проведенного нами анализа литературы парацекальные грыжи с одинаковой частотой регистрируются как у мужчин, так и у женщин. Преобладают пациенты старше 60 лет. Чаще всего парацекальные грыжи локализовались в латеральных парацекальных карманах (recessus paracaecalis). Несколько реже в слепокишечной ямке (fossa caecalis) и в верхнем илеоцекальном кармане (recessus Ileocaecalis superior) [1]. В подавляющем большинстве наблюдений парацекальные грыжи клинически проявляют себя как острая обструктивная низкая тонкокишечная непроходимость. В ряде случаев клиника парацекальных грыж проявлялась хроническим и рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области, маскируясь под клинику острого аппендицита. Birchley D. и соавт. приводят наблюдение пациента 32 лет, которому была выполнена видеолапароскопия по поводу острого аппендицита, во время которой была выявлена ущемленная парацекальная грыжа как истинная причина болевого синдрома в правой подвздошной области [5]. В 10 % наблюдениях у пациентов наблюдался хронический рецидивирующий болевой синдром.

В качестве ведущего метода дооперационной диагностики внутренних грыж как причины острой кишечной непроходимости практически все авторы указывают компьютерную томографию брюшной полости, которая в анализируемых источниках применялась в 93 % наблюдений. Ведущим методом лечения является хирургическое вмешательство, которое может быть выполнено как открытым, так и лапароскопическим доступом. Лишь Lee J.E. и соавт., установив на КТ органов брюшной полости наличие парацекальной грыжи у 2 пациентов, купировали болевой синдром консервативно и пациенты выписаны без операции [6]. В публикациях последнего деcятилетия более половины авторов отдают предпочтение лапароскопическим операциям с уровнем конверсии около 25 %, основная причина которых являлась выявленная ишемия ущемленной петли кишки. В одном наблюдении после конверсии лапароскопического доступа Kumar S. и соавт. в грыжевом мешке вместе с петлей тонкой кишки обнаружили ущемленный гангренозно измененный червеобразный отросток [7]. Dhillon A. и соавт. описали пациентку с локальным болевым синдромом в правой подвздошной области, у которой потребовалось выполнение сальпингэктомии в связи с ущемлением правых придатков матки в парацекальной грыже [8].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутренние абдоминальные грыжи, парацекальные в частности, являются редкой патологией, которая может представлять серьезные трудности в диагностике до и во время операции, интерпретации выявленной патологии. Знания об этой патологии, методах ее диагностики и возможностях хирургического лечения могут помочь хирургу в трудной клинической ситуации.

 

***

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

×

Об авторах

Юрий Игоревич Веденин

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: vedenin82@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9004-7694

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Александр Викторович Быков

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: profbykov@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-1505-6256

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней № 1, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Андрей Юлианович Орешкин

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: andrejoreshkin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5637-076X

кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 1, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Андрей Александрович Шаталов

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: ashatalov-med@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9085-1113

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней № 1, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Александр Сергеевич Назарук

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: nazaruk.alexander@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-7019-3167

кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 1, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Анастасия Алексеевна Ногина

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: Nogina.1978@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8439-7679

кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 1, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Алена Артуровна Захарова

Клиническая больница скорой медицинской помощи № 15

Email: docturaljena@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0169-6500

врач-хирург

Россия, Волгоград

Список литературы

  1. Быков А.В., Орешкин А.Ю., Лищук О.Г., Пилипчак В.А. Опыт хирургического лечения больных с осложненными внутренними абдоминальными грыжами. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2019;3(71):128–135. doi: 10.19163/1994-9480-2019-3(71)-128-135.
  2. Martin L.C., Merkle E.M., Thompson W.M. Review of internal hernias: Radiographic and clinical findings. AJR. American journal of roentgenology. 2006;186:703–717. doi: 10.2214 /ajr.05.0644.
  3. Iriarte F., Buero A., Pirchi D.E. et al. Laparoscopic treatment of a pericaecal internal hernia. Journal of minimal access surgery 2020;16(4):435–437. doi: 10.4103/jmas.JMAS_257_19.
  4. Plua-Muñiz K., Sanchez-Gonzalez J., Bailon-Cuadrado M., Pacheco-Sanchez D. Small bowel obstruction caused by pericaecal hernia resolved with a laparoscopic approach. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2020;102(7):155–157. doi: 10.1308/rcsann.2020.0072.
  5. Birchley D. Ileal entrapment within a paracaecal hernia mimicking acute appendicitis. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2009;91(2):W1–3. doi: 10.1308/147870809X400903.
  6. Lee J.E., Choi S.Y., Lee M.H. et al. Pericecal herniation of sigmoid colon diagnosed by computed tomography: Two case reports. Medicine (Baltimore). 2018;97(27):e11336. doi: 10.1097/MD.0000000000011336.
  7. Kumar S., Dikshit P., Bhaduri S., Sattavan S. Gangrenous appendicitis: a rare presentation of pericecal hernia; case report and review of the literature. Bulletin of emergency and trauma. 2015;3(4):144–147.
  8. Dhillon A., Farid S.G., Dixon S., Evans J. Right salpingo-ovarian and distal ileal entrapment within a paracaecal hernia presenting as acute appendicits. International journal of surgery case reports. 2013;4(12):1127–1129. doi: 10.1016/j.ijscr.2013.10.007.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
2. Рис. 1. Парацекальная грыжа, ущемление в латеральном парацекальном кармане

Скачать (148KB)
3. Рис. 2. Парацекальная грыжа, ущемленная в верхнем илеоцекальном кармане

Скачать (177KB)
4. Рис. 3. Рихтеровское ущемление подвздошной кишки в щелевидном позадислепокишечном кармане

Скачать (126KB)
5. Рис. 4. Ретроцекальное ущемление подвздошной кишки в брыжейке слепой кишки

Скачать (287KB)

© Веденин Ю.И., Быков А.В., Орешкин А.Ю., Шаталов А.А., Назарук А.С., Ногина А.А., Захарова А.А., 2025

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 79562 от 27.11.2020 г.