Complicated paracecal hernias

Yury I. Vedenin; Веденин Юрий Игоревич; Alexandr V. Bykov; Быков Александр Викторович; Andrey Yu. Oreshkin; Орешкин Андрей Юлианович; Andrey A. Shatalov; Шаталов Андрей Александрович; Alexander S. Nazaruk; Назарук Александр Сергеевич; Anastasia A. Nogina; Ногина Анастасия Алексеевна; Alyona A. Zakharova; Захарова Алена Артуровна

doi:10.19163/1994-9480-2025-22-1-89-93

Complicated paracecal hernias

Authors: Vedenin Y.I.¹, Bykov A.V.¹, Oreshkin A.Y.¹, Shatalov A.A.¹, Nazaruk A.S.¹, Nogina A.A.¹, Zakharova A.A.²
Affiliations:
1. Volgograd State Medical University
2. Clinical Emergency Hospital № 15
Issue: Vol 22, No 1 (2025)
Pages: 89-93
Section: Original Researches
URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/683126
DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2025-22-1-89-93
ID: 683126

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Internal abdominal paracecal hernias are a rare surgical pathology. The authors present 4 own observations of complicated paracecal hernias of different localization and clinical picture, both acute intestinal obstruction and acute appendicitis.

Keywords

internal abdominal hernia, paracaecal hernia

Full Text

К одной из редких причин острой кишечной непроходимости (ОКН) относятся внутренние грыжи живота, которые по разным оценкам встречаются с частотой от 1 до 5,8 % [1, 2]. Наиболее частым вариантом, порядка 50 %, являются парадуоденальные грыжи Трейтца. Другие виды внутренних грыж, по данным литературы, встречаются значительно реже, в частности парацекальные в 7–13 % наблюдений [3]. В имеющихся немногочисленных посвященных парацекальным грыжам публикациях авторы, как правило, сообщают о единичных наблюдениях [4].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Представить собственный опыт хирургического лечения осложненных парацекальных грыж и краткий обзор литературы.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

За десятилетний период в клинике хирургических болезней накоплен опыт хирургического лечения 4 пациентов с осложненными парацекальными грыжами. Мы делимся своими клиническими наблюдениями, иллюстрированными авторскими оригинальными рисунками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За весь период наблюдений нами накоплен совокупный опыт лечения 13 пациентов с осложненными внутренними грыжами, среди которых парацекальные оказались наиболее частыми – 30 %.

Наблюдение 1

Пациентка П., 63 лет, госпитализирована в клинику 20.06.2018 г. по направлению из районной больницы, где она находилась на лечении в течение предыдущих четырех суток с диагнозом: Хронический панкреатит, обострение.

При поступлении отмечает боли в верхних отделах живота. Болеет в течение недели – периодические схваткообразные боли в животе, тошнота, субфебрильная температура, жидкий стул. В анамнезе аппендэктомия и лапароскопическая холецистэктомия. Состояние средней тяжести. Температура нормальная. АД 130/80, ЧСС – 88 в мин. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят, дизурии нет. На УЗИ – признаки жирового гепатоза, диффузных изменений в поджелудочной железе. Свободной жидкости нет. Рентгеновское исследование брюшной полости не назначалось.

Диагноз: ПХЭС. Острый панкреатит. Гипертоническая болезнь 2-й ст. Сахарный диабет, тип 2, субкомпенсация. Диабетическая нефропатия. ХБП С3. Лабораторно: эрит. – 4,9 × 10¹², лейк. – 15,1 × 10⁹; глюкоза – 15,7 ммоль/л; креатинин – 166,4 мкмоль/л.

Назначено лечение, включающее инфузионную терапию, спазмолитики, коррекцию сопутствующей патологии, на фоне которого наступило клиническое улучшение. В течение 5 дней чувствовала себя вполне удовлетворительно, хотя несколько раз возникали неинтенсивные приступы болей в правой половине живота. На 6-е сутки пребывания в стационаре отметила резкое ухудшение – появились схваткообразные боли в животе, поведение во время приступа болей беспокойное. Живот визуально не вздут, болезненный в правой половине с нечетко пальпируемым «инфильтратом». Симптомы раздражения брюшины отрицательны. На срочной обзорной рентгенографии брюшной полости – признаки кишечной непроходимости. Диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость. Больной назначена консервативная терапия, направленная на купирование непроходимости, контроль пассажа контраста. Однако в течение 6 часов консервативная терапия оказалась неэффективной, признаки кишечной непроходимости прогрессировали и больная в срочном порядке оперирована дежурной бригадой хирургов. Срединная лапаротомия. В брюшной полости около 100,0 мл серозного выпота. На протяжении 1,5 метров от связки Трейтца тонкая кишка дилатирована до 4 см. Обнаружена эластичная фиксация петли кишки в правой подвздошной области. При незначительной тракции кишка извлечена из брюшинного кармана, расположенного между слепой кишкой и боковой стенкой живота (рис. 1).

Рис. 1. Парацекальная грыжа, ущемление в латеральном парацекальном кармане

Ущемленный участок протяженностью 10 см багрово-синюшного цвета находился в 60 см от илеоцекального угла. В связи с неопределенной жизнеспособностью ущемленной петли подвздошной кишки через сутки выполнили динамическую видеолапароскопию, по результатам которой выявили некроз ущемленного участка подвздошной кишки. Произведена релапаротомия, выполнена резекция 60 см подвздошной кишки с анастомозом бок-в-бок. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выздоровление. Выписана на 14-е сутки после операции.

Наблюдение 2

Пациентка Н., 82 лет, поступила в первые 6 часов от начала заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области, многократную рвоту. В анамнезе лапароскопическая холецистэктомия, дважды оперирована по поводу вентральной параумбиликальной грыжи, последний раз с аллопластикой. Состояние средней тяжести, живот несколько подвздут, болезненный в нижних отделах. Аускультативно перистальтика сохранена, «шума плеска» нет. На обзорной рентгенограмме – единичные чаши Клойбера. Осмотрена гинекологом, терапевтом. Эритр – 4,9 × 10¹², лейк. – 12,1 × 10⁹; глюкоза – 6,2 ммоль/л; креатинин – 95,4 мкмоль/л. Диагноз: острая кишечная непроходимость. Сопутствующая патология: ИБС. Кардиосклероз. ХСН 1, ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 ст. Риск 3. Полное выпадение матки.

Назначена консервативная терапия: до 1000,0 мл солевых растворов, стимулиция кишечника прозерином и метаклопрамидом. Контроль пассажа бария. Терапия в течение 12 часов неэффективна, на контрольной рентгенограмме брюшной полости признаки кишечной непроходимости – чаши Клойбера, барий на уровне подвздошной кишки. Срочная операция 27.01.2020.

Рис. 2. Парацекальная грыжа, ущемленная в верхнем илеоцекальном кармане

Под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости до 800 мл серозно-геморрагического выпота выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций, что первоначально давало возможность предположить спаечный характер непроходимости. Однако после адгеолизиса и ревизии выяснилось, что петля тонкой кишки мигрировала во внутреннее отверстие брюшины медиальнее и выше илеоцекального угла, что и явилось причиной непроходимости (рис. 2). Ущемляющая кишку брюшина рассечена, петля протяженностью 25 см темно-вишнего цвета в 150 см от илеоцекального угла. После введения 0,25%-го новокаина в брыжейку петля тонкой кишки приобрела естественный цвет, перистальтирует, жизнеспособна. Дефект брюшины ушит. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 12-е сутки.

Наблюдение 3

Пациент М., 78 лет, госпитализирован в первые сутки заболевания с жалобами на локальные боли в правой подвздошной области. Подобный приступ впервые. Ранее на органах брюшной полости не оперирован. Состояние средней тяжести. Температура – 37,1 °С, АД – 140/90 мм рт. ст., ЧСС – 82 уд. в мин. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, локально болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского сомнительные. Эритр. – 4,6 × 10¹², лейк. – 10,2 × 10⁹; глюкоза – 6,2 ммоль/л; креатинин – 78,8 мкмоль/л. Диагноз: Острый аппендицит? После назначения спазмолитиков и наблюдения течение 6 часов клиническая картина не изменилась, что послужило основанием для срочной операции по поводу предполагаемого острого аппендицита. Операция под эндотрахеальным наркозом. Доступ Волковича – Дьяконова. В брюшной полости выпота нет. Катарально измененный червеобразный отросток предлегал к передней брюшной стенке.

Рис. 3. Рихтеровское ущемление подвздошной кишки в щелевидном позадислепокишечном кармане

После выполнения аппендэктомии при ревизии подвздошной кишки обнаружили рихтеровское ущемление подвздошной кишки в слепокишечном кармане (fossa caecalis), место ущемления локализовалось в 20 см от илеоцекального угла (рис. 3). После освобождения ущемленная кишка признана жизнеспособной. Брюшинный карман ушит. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 7-е сутки.

Наблюдение 4

Пациентка Г., 80 лет, госпитализирована с жалобами на периодически усиливающиеся боли в правой подвздошной области. Приступ возник за сутки до госпитализации, манифестировался болью в верхних отделах живота, около пупка, сопровождался тошнотой. При динамическом наблюдении боли носили интермиттирующий характер и локализовались в правой половине живота. При осмотре отмечали умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, выраженную болезненность в правой подвздошной области, наличие инфильтрата без четких границ, что в совокупности с анамнезом, умеренным лейкоцитозом до 11 × 10⁹ послужило показаниями для срочной операции.

Предполагаемый диагноз – острый деструктивный аппендицит. Доступ Волковича – Дьяконова. При ревизии в правой подвздошной области обнаружен конгломерат из петель подвздошной и слепой кишки. Срединная лапаротомия. Выявлено, что у пациентки имеется аномалия фиксации восходящей и слепой кишки – caecum mobile. Слепая кишка, расположенная медиально, в малом тазу фиксирована к заднему листку париетальной брюшины связкой в виде дупликатуры, длиной 12 см и шириной 8 см с овальным окном 6х2 см, в котором была ущемлена петля подвздошной кишки. Стенка кишки умеренно отечна, заметной дилатации ее проксимальных отделов нет (рис. 4).

Рис. 4. Ретроцекальное ущемление подвздошной кишки в брыжейке слепой кишки

Ущемленная петля подвздошной кишки освобождена из брюшинного окна, дефект брюшины ушит. Слепая кишка фиксирована к париетальной брюшине. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Нами был проведен поиск в базе данных PubMed по запросам hernia paracaecalis, hernia pericaecalis, hernia retrocaecalis. Всего обнаружено 44 публикации за период начиная с 1957 года. По результатам проведенного нами анализа литературы парацекальные грыжи с одинаковой частотой регистрируются как у мужчин, так и у женщин. Преобладают пациенты старше 60 лет. Чаще всего парацекальные грыжи локализовались в латеральных парацекальных карманах (recessus paracaecalis). Несколько реже в слепокишечной ямке (fossa caecalis) и в верхнем илеоцекальном кармане (recessus Ileocaecalis superior) [1]. В подавляющем большинстве наблюдений парацекальные грыжи клинически проявляют себя как острая обструктивная низкая тонкокишечная непроходимость. В ряде случаев клиника парацекальных грыж проявлялась хроническим и рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области, маскируясь под клинику острого аппендицита. Birchley D. и соавт. приводят наблюдение пациента 32 лет, которому была выполнена видеолапароскопия по поводу острого аппендицита, во время которой была выявлена ущемленная парацекальная грыжа как истинная причина болевого синдрома в правой подвздошной области [5]. В 10 % наблюдениях у пациентов наблюдался хронический рецидивирующий болевой синдром.

В качестве ведущего метода дооперационной диагностики внутренних грыж как причины острой кишечной непроходимости практически все авторы указывают компьютерную томографию брюшной полости, которая в анализируемых источниках применялась в 93 % наблюдений. Ведущим методом лечения является хирургическое вмешательство, которое может быть выполнено как открытым, так и лапароскопическим доступом. Лишь Lee J.E. и соавт., установив на КТ органов брюшной полости наличие парацекальной грыжи у 2 пациентов, купировали болевой синдром консервативно и пациенты выписаны без операции [6]. В публикациях последнего деcятилетия более половины авторов отдают предпочтение лапароскопическим операциям с уровнем конверсии около 25 %, основная причина которых являлась выявленная ишемия ущемленной петли кишки. В одном наблюдении после конверсии лапароскопического доступа Kumar S. и соавт. в грыжевом мешке вместе с петлей тонкой кишки обнаружили ущемленный гангренозно измененный червеобразный отросток [7]. Dhillon A. и соавт. описали пациентку с локальным болевым синдромом в правой подвздошной области, у которой потребовалось выполнение сальпингэктомии в связи с ущемлением правых придатков матки в парацекальной грыже [8].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутренние абдоминальные грыжи, парацекальные в частности, являются редкой патологией, которая может представлять серьезные трудности в диагностике до и во время операции, интерпретации выявленной патологии. Знания об этой патологии, методах ее диагностики и возможностях хирургического лечения могут помочь хирургу в трудной клинической ситуации.

***

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.