Особенности течения, диагностики и лечения острого панкреатита у беременных (обзор литературы)

Полный текст

Острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее часто встречающихся хирургических патологий. Частота развития ОП составляет 1000–1500 новых случаев на 1 млн населения в год. За последние 25 лет смертность при деструктивных формах ОП не претерпела существенных изменений. Она колеблется от 3,9 до 21,0 % и приблизительно одинакова как в нашей стране, так и за рубежом [1, 2, 3]. При таком широком распространении данная патология встречается и в такой специфической группе населения, как беременные, что делает ее крайне важной в социальном аспекте [4, 5, 6, 7].

Данные литературы свидетельствуют, что у беременных женщин заболевание протекает тяжелее [8]. Рост заболеваемости острой патологией панкреатобилиарной системы у женщин в период гестации является неблагоприятной тенденцией во всем мире [9, 10, 11]. Частота развития ОП у беременных (ОПБ) составляет 1 : 1000–1 : 12000, причем данные касаются всех случаев панкреатита, в том числе и обострения хронического панкреатита [12]. Необходимо отметить, что в отечественных и международных консенсусах по диагностике и лечению ОП [13, 14, 15] отдельно не рассматриваются вопросы ведения ОПБ, что может быть связано с небольшим количеством таких пациенток в популяции. В опубликованных обзорах количество наблюдений ОПБ невелико: от 101 в обзоре Eddy J.J. и соавт. (2008) [5] до 133 человек в работе Чудных С.М. и др. (2018) [9].

Заболевание чаще развивается в III триместре беременности [16]. Вероятность развития ОПБ увеличивается со сроком беременности и количеством родов. В I триместре беременности было зарегистрировано 24 % случаев развития ОП, во II триместре – 33 % и в III – 43 %. В 63 % случаев ОП диагностировался у повторнородящих [10]. Сочетание ОП и беременности не является казуистикой и может расцениваться лечащим врачом как гепатоз беременных, HELLP-синдром и другая патология, обусловленная беременностью [17, 18].

Особенности патогенеза ОПБ. При оказании помощи беременным с ОП многие авторы [19, 20, 21] рекомендуют уделять внимание 4 важным аспектам: 1) дифференциальной диагностике и верификации ОП; 2) определению степени тяжести ОП; 3) определению вероятности билиарной этиологии ОП; 4) сроку беременности. Эти аспекты определяют выбор методов инструментального обследования и тактику лечения. Сочетание беременности с ОП сопровождается увеличением частоты токсикоза и угрозы прерывания беременности в I триместре, преэклампсии, гипоксии и внутриутробного инфицирования плода, задержки его развития, аномалий родовой деятельности, роста травматизма в родах и частоты острого послеродового эндометрита [22].

У 12,3 % беременных ОП вызывается панкреотоксическим воздействием свободных желчных кислот, содержание которых возрастает при злоупотреблении спиртными напитками в сочетании с курением [7]. В некоторых случаях причины внезапно возникшего ОПБ остаются неустановленными, заболевание считается идиопатическим. Патология рецидивирует при беременности у трети пациенток, страдающих хроническим панкреатитом. Причинами ухудшения состояния становятся изменение пищевых привычек, снижение двигательной активности, замедление моторики ЖКТ, вызванное действием половых гормонов, эмоциональные переживания по поводу исхода беременности и родов. Часто обострение совпадает с ранним токсикозом или маскируется под него [23]. Комплексная эндотелиальная дисфункция, характерная для тяжелых гестозов, провоцирует нарушения гемостаза на прокоагулянтном, антикоагулянтном и сосудисто-тромбоцитарном уровнях, что проявляется развитием хронического ДВС-синдрома и системных микроциркуляторных расстройств в различных органах. Многоочаговая тканевая гипоксия и ишемия панкреатических тканей приводят к необратимым изменениям в паренхиме поджелудочной железы. Ситуация усугубляется перераспределением крови в сосудистом русле с ее шунтированием через плаценту [18]. ОПБ более чем в 70 % случаев ассоциируется с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) [8]. У больных ЖКБ временное затруднение оттока желчи приводит к повышению давления и ее рефлюксу в панкреатический проток. Подобные изменения связывают с миграцией мелких конкрементов или желчного песка [24]. Увеличение массы тела, гормональные изменения, снижение скорости и объема опорожнения желчного пузыря, повышение концентрации холестерина в печеночной желчи ведут к развитию билиарного сладжа и образованию желчных камней, поэтому беременность является фактором риска развития ЖКБ, который возрастает с увеличением количества беременностей и срока гестации [25, 26]. После родов моторика желчного пузыря нормализуется, и билиарный сладж может исчезнуть [27]. Следующая по частоте причина ОПБ (если не учитывать злоупотребление алкоголем) – это гипертриглицеридемия [28]. В III триместре уровень триглицеридов в крови возрастает в три раза, что связано с эстрогениндуцированным синтезом триглицеридов и низкой секрецией липопротеинов низкой плотности [29]. Во время беременности может развиться и, так называемый, «метаболический» панкреатит. Первичный гиперпаратиреоз, который в той или иной степени присутствует при беременности, сопровождается гиперкальциемией, повышением внутриклеточного кальция, что может приводить к деструкции ацинарных клеток [30].

В последние годы появились многочисленные публикации китайских медиков, касающиеся диагностики и лечения ОПБ [31, 32, 33, 34, 35]. Luo L. и соавт. (2018) [31] ретроспективно рассмотрели 121 случай ОПБ, диагноз был поставлен на основе классификации ОП (Atlanta, 2012). Была проанализирована корреляция между типами ОПБ, его тяжестью, биохимическими параметрами и смертностью. Наиболее частыми причинами ОПБ были ЖКБ (36,4 %) и гипертриглицеридемия (32,2 %), которая коррелировала с более высокой частотой развития местных осложнений (Р = 0,012). Уровень кальция в сыворотке крови отрицательно коррелировал с тяжестью ОПБ (Р < 0,01). – Наиболее частыми симптомами ОПБ были боли в животе (86,8 %) и рвота (73,6 %). Общий уровень материнской смертности и смертности плода составил 3,3 %. Xu Q. et al. (2015) [32] отметили, что среди 34 292 беременных женщин, поступивших в центр в течение периода исследования, только в 36 случаях был поставлен диагноз ОПБ. Общая частота ОПБ оставалась низкой, неблагоприятные исходы, в основном, были связаны с гипертриглицеридемией. По данным Shi X. и соавт. (2021) [33] тридцать восемь пациенток с ОПБ были ретроспективно обследованы за последние 6 лет. Большинство (78,95 %) приступов наблюдалось в третьем триместре, тяжелый ОП составил 31,58 %. Наиболее частыми клиническими проявлениями ОПБ были боли в животе (89,47 %) и рвота (68,42 %). Плевральный выпот и асцит наблюдались только в третьем триместре. При лабораторных исследованиях обычно обнаруживалось повышенное количество лейкоцитов, амилазы и липазы в крови. Было зарегистрировано 2 случая материнской смерти и 12 потерь плода, включая 4 аборта. Сделан вывод, что частота ОПБ увеличивается с увеличением срока беременности. Однако тяжесть ОП не обязательно связана с триместрами беременности. Анализируя течение ОПБ в группах разного срока беременности, большинство исследователей [31, 34, 35] не отметили существенных различий при оценке частоты болевого синдрома при поступлении, до начала проведения интенсивной инфузионной терапии.

Некоторые авторы [4, 36] отмечают позднюю госпитализацию беременных с ОП, что связывают с недооценкой тяжести своего состояния из-за того, что жалобы появились после погрешности в диете и употребления алкоголя.

Так, А.Т. Егоровой и соавт. (2013) [36], выявлено, что в группе беременных с ОП госпитализация в 1-е сутки отмечена в 15 (23,4 %), на 2-е и 3-и сутки – в 10 (15,6 %) случаев, и в 7 (10,9 %) случаях имела место поздняя госпитализация беременных в тяжелом состоянии. При этом из числа обратившихся за медицинской помощью на 3-и сутки заболевания и позже четверо беременных были доставлены в стационар санитарной авиацией из отдаленных районов с тяжелым течением ОП после длительной алкоголизации (4 и более суток). В 12,6 % случаев имело место повторное обращение беременных в стационар (при первичном обращении беременные отказались от госпитализации после кратковременного улучшения общего состояния на фоне оказанной медицинской помощи), из них в 8,3 % случаев наступила антенатальная гибель плода в сроке 36 недель гестации.

Диагностика и клиническая картина ОПБ. Согласно пересмотренной классификации ОП (Atlanta, 2012) для постановки диагноза ОП требуются наличие двух из трех следующих признаков:

• острая боль в верхних отделах живота, иррадиирущая в спину;
• превышение уровня липазы или амилазы в сыворотке крови в 3 или более раз;
• появление признаков ОП при применении методов визуализации.

Оценка состояния беременной, плода, изучение клинико-лабораторных показателей проводится у всех женщин в динамике согласно рекомендациям «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», приказу №572н МЗ РФ от 01.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Клинические проявления патологии зависят от особенностей течения и формы ОПБ [37]. ОПБ зачастую внезапно возникает во II–III триместрах в виде нарастающих постоянных или схваткообразных болей в эпигастрии или подреберной области. Интенсивность болевых ощущений может быть настолько выраженной, что у женщины наступает сосудистый коллапс или болевой шок с потерей сознания, угнетением сердечно-сосудистой деятельности. Возможны тошнота, рвота, вздутие живота, напряженность брюшной стенки, гипертермия. Почти у половины пациенток отмечается иктеричность склер и кожи. При беременности чаще, чем вне гестационного периода, встречаются тяжелые безболевые формы ОПБ с шоком, головными болями, спутанным сознанием, другой неврологической симптоматикой. Рецидив хронического панкреатита обычно наблюдается в I триместре, сопровождается выраженной тошнотой, рвотой, которые расцениваются пациенткой и акушером-гинекологом как признаки раннего токсикоза. Сохранение клинических симптомов диспепсии дольше 12-й недели беременности зачастую свидетельствует именно о повреждении поджелудочной железы. При классическом течении хронического панкреатита ведущим признаком становится болевой синдром. Давящая, ноющая или приступообразная боль может беспокоить женщину постоянно либо возникать после употребления жирной, жареной еды.

К ассоциированным с ОПБ симптомам относят: боль в грудной клетке. боль в левом подреберье, горький привкус во рту, метеоризм. По мнению Убайдуллаевой В.У. и соавт. (2009) [18] «…отсутствие дифференциальной диагностики, а также «настроенности» врачей-гинекологов на 1-м этапе поступления рожениц в стационар на патологию гепатобилиарной системы, связанную исключительно с гестацией – острый жировой гепатоз беременных, НЕLLP-синдром, приводит к действиям, не соответствующим стандартам лечения больных с ОП, потере времени, запуску каскада необратимых процессов». Беременность относится к противопоказаниям для проведения компьютерной томографии (КТ), особенно в первом триместре ребенок может погибать внутри матки из-за несовместимых с жизнью пороков развития. Рентгеновские лучи, проходя сквозь активно делящиеся клетки, повреждают структуры ДНК, что вызывает летальные мутации, приводящие к прерыванию беременности. Кроме того, происходит ионизация внутриклеточной жидкости с образованием свободных радикалов, также способных провоцировать пороки развития. Сама по себе беременность не допускает проведение КТ. Самый опасный срок для процедуры – 9–15 недель. Безопасный уровень излучения для эмбриона – до 1 мкЗв. При проведении КТ доза излучения выше в 10 и более раз, поэтому, как правило, при беременности КТ назначается лишь в самых крайних случаях, когда речь об абсолютных показаниях [38, 39]. Использование КТ позволяет уточнить объем и характер деструкции ПЖ при среднетяжелом и тяжелом воспалении ее паренхимы, определить острые скопления жидкости, нераспознанные при эхографии. КТ-индекс тяжести Balthazar более 6 баллов, рассчитанный в течение первых 2 суток госпитализации, имеет важное значение в прогнозировании необходимости оперативного лечения при тяжелом ОП, так как обладает высокой чувствительностью (66,7 %) и специфичностью (100 %).

Лечение ОПБ. Во многих публикациях [8, 9, 40] обращается внимание на соблюдения стандартов лечения данной патологии вне зависимости от наличия беременности. В настоящее время выполнение хирургического вмешательства при выявлении признаков инфицирования панкреонекроза по данным КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и (или) наличие пузырьков газа) или положительных результатах бактериоскопии и бактериального посева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции, регламентировано Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению острого панкреатита [39]. Дополнительным показанием к оперативному лечению в поздние сроки панкреонекроза является прогрессирование клинико-лабораторных показателей сепсиса. Малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ широко применяются при различных формах осложнений ОП (острые парапанкреатические скопления жидкости, псевдокисты и абсцессы поджелудочной железы) и заключаются, как правило, в выполнении чрескожного дренирования [2, 3]. Эффективность чрескожного дренирования колеблется от 18 до 89 % [1, 41], процедура обычно рассматривается как отсрочка перед хирургическим вмешательством. Несмотря на это убеждение, во многих случаях чрескожное дренирование оказывается окончательным лечением, без необходимости в хирургическом вмешательстве. Необходимо подчеркнуть, что наибольшая частота потерь беременности констатирована при развитии ОП в I триместре гестации [38]. Многофакторный логистический регрессионный анализ, проведенный Shi X. и соавт. (2021) [33] показал, что в группе смерти плода было меньше недель беременности, больше системных осложнений перед родами и более высокие показатели тяжести ОП. Вопрос о прерывании беременности при ОП решается индивидуально, во многом зависит от тяжести панкреатита и срока беременности: до 12 недель рекомендовано прерывание [37], а при сроке более 36 недель – досрочное родоразрешение через естественные родовые пути с перидуральной анестезией.

По акушерским показаниям производят только экстраперитонеальное кесарево сечение в связи с высоким риском развития осложнений на фоне инфицированности брюшной полости [38]. При необходимости хирургического лечения осложнений панкреатита сначала выполняют кесарево сечение.

Для беременной женщины с конкрементами в желчном пузыре и общем желчном протоке очень важны выбор метода их извлечения и срок холецистэктомии. Для принятия решения необходимо учитывать триместр беременности, наличие или отсутствие дилатации общего желчного протока, холангит, а также степень тяжести ОП. Для планового хирургического лечения наилучшим является второй триместр, поскольку в этот период органогенез завершен, самопроизвольные выкидыши встречаются реже, чем в первом триместре, и размеры матки не препятствуют обзору при лапароскопии. Лапароскопическая холецистэктомия во втором триместре проходит менее болезненно для матери и плода. Показаниями к операции у беременных являются тяжесть клинического состояния, обструктивная желтуха, острый холецистит без положительной динамики от лечения и перитонит [26]. Папиллосфинктеротомия (ПСТ) с удалением желчных камней показана пациенткам с тяжелым ОПБ, холангитом, персистирующей билиарной обструкцией так же, как и пациенткам с противопоказаниями к хирургическому лечению. В эту категорию попадают не являющиеся идеальными кандидатками для холецистэктомии беременные женщины в первом и третьем триместрах. ПСТ может быть предпочтительнее, если выявлены конкременты в общем желчном протоке, а холецистэктомия не может быть выполнена из-за беременности. ПСТ, как альтернатива холецистэктомии, в предотвращении рецидивов билиарного панкреатита показана пациенткам с высоким операционным риском. Одновременно с этим далеко не всем пациенткам с билиарным сладжем во время беременности требуется ПСТ [41].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностика и лечение ОПБ остаются и будут оставаться прерогативой хирургов. Грубые нарушения гомеостаза и эндотоксикоз негативно влияют на функционировании системы «мать – плацента – плод», увеличивая риск неблагополучных исходов беременностей. Раннее выявление экстрагенитальной патологии в виде ОП, который выявляется у женщин во время беременности, родов и послеродовом периоде, принципиально важно для профилактики акушерских осложнений у женщин и перинатальной патологии у новорожденных. Причинами неблагоприятных исходов являются: несвоевременная диагностика, недооценка тяжести состояния при постановке диагноза и недостаточная информированность специалистов об особенностях течения заболеваний панкреатобилиарной системы у беременных. Мультидисциплинарный подход позволяет не только купировать приступ ОПБ и предотвратить развитие грозных осложнений, но и выполнять при необходимости коррекцию нарушений гомеостаза и гормонального фона с целью профилактики преждевременных родов и осложнений гестации.

Об авторах

Вячеслав Аркадьевич Гольбрайх

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: golbrah@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2589-4322

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Сергей Сергеевич Маскин

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-5275-4213

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Виктор Викторович Матюхин

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: victor.matyukhin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8195-6172

кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Игорь Николаевич Климович

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: klimovichigor1122@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7933-2635

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы