DIAGNOSTIC INFORMATIVITY OF IMMUNOHISTOCHEMICAL BIOMARKERS IN CONDUCTING PRIVATIC PATHOLOGICAL AND ANATOMICAL RESEARCH OF PROSTATE CANCER

全文:

Pathological and anatomical diagnosis, biopsy, prostate cancer, immunohistochemical research. Рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее распространенным злокачественным новообразованием среди мужчин (ЗНО) России и других странах СНГ у мужчин старше 60 лет [1]. По данным ВОЗ в структуре смертности от онкологических причин РПЖ занимает третье место в России (7,7 %) и в странах Европейского Союза после ЗНО органов дыхательной и пищеварительной систем, в то время как в США данный показатель выше и поднимается на вторую позицию [6]. По данным Южного научного центра РАН показатель заболеваемости раком предстательной железы в Российской Федерации с 2001 по 2016 гг. увеличился в 3,0 раза (с 19,1 до 56,5 случаев на 100 тысяч населения) [3]. В связи с широким использованием скрининга простатспецифического антигена (PSA) число мужчин с выявлением РПЖ на ранних этапах увеличивается в развитых странах, включая Россию [10]. Концепция активного наблюдения (последовательный мониторинг прогрессирования заболевания с намерением вылечить) представляется безопасным и предпочтительным подходом для мужчин с менее агрессивным РПЖ, у которых уровень PSA составляет менее 10 нг/мл и индекс Глисона <3+3 [8]. Следовательно, возрастает роль стандартизации исследования биопсийного материала. Прогноз и выбор тактики лечения РПЖ во многом зависят от результатов оценки степени злокачественности опухоли по шкале Глисона, которая получила признание во всем мире с момента его введения 50 лет назад. С 1966 г. произошли значительные изменения в ведении и диагностике РПЖ, включая скрининг простат-специфических антигенов, что привело к выявлению ранних форм неоплазии. Это привело к эволюции классификации Глисона. Значительные изменения в Gleasongrading были внесены в 2005 и 2014 гг. на основе консенсусных конференций, проведенных Международным обществом урологической патологии (International Society of Urological Pathology, ISUP). Новые изменения включали в себя классификацию всех паттернов :©@@Т0РСЗ крибриформного рака и гломерулоидов как варианты неоплазий при степени Глисона 4, введение в классификацию муцинозной аденокарциномы на основе лежащих в ее основе структурных особенностей, а не единообразного рассмотрения этих опухолей как степень 4, и введение системы 5балльной шкалы по шкале Глисона, которая включала модификации 2014 г., обозначенной как ISUP и состоящей из пяти классов: класс 1 (3 + 3 = 6 и менее), класс 2 (3 + 4 = 7), класс 3 (4 + 3 = 7), класс 4 (3 + 5 = 8, 5 + 3 = 8, 4 + 4 = 8) и класс 5 (4 + 5 = 9 5 + 4 = 9, 5 + 5 = 10). В настоящее время рекомендуется не оценивать по шкале Глисона внутри-протоковую карциному [9]. Стадия опухолевого роста зависит от распространения РПЖ, при этом ключевыми факторами являются объем неоплазии, включая экстрапро-статическое распространение (очаговое и установленное), а также вовлечение семенных пузырьков и тазовых лимфатических узлов. Периневральная инфильтрация при биопсии и лимфоваскулярная инвазия являются параметрами, которые должны быть включены в патологоанатомическое заключение [5]. Идентификация прогностических и дифференциально-диагностических биомаркеров находится в процессе разработки, хотя показано, что в качестве морфологических критериев диагностики высокодифференцированной аденокарциномы простаты важное место занимает использование имму-ногистохимических биомаркеров базальных клеток и онкомаркеров. Другими молекулярными маркерами, показывающими перспективность в качестве прогностических показателей, являются метилирование PTEN, андрогенных рецепторов, PARP, андроген-регулируемых ферментов (FASN) и промоторов опухолевого роста (GST-pi, RASSF1, PITX2) [1, 5]. При наличии в одном диагностическом случае даже 12 столбиков ткани (в зависимости от объема железы биоптатов может достигать 24) длиной не менее 4 мм возникает необходимость выбора достаточной для диагностики панели, и остро встает вопрос об экономической целесообразности использования всего возможного количества биомаркеров, что ведет удорожанию прижизненной патологоанатомической диагностики. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Анализ диагностической информативности им-муногистохимических биомаркеров при проведении прижизненной патологоанатомической дифференциальной диагностики рака предстательной железы. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Нами проведено прижизненное патологоанатомическое исследование РПЖ (1 группа, n = 40), представленного ацинарной аденокарциномой, класс 1 ISUP (сумма Глисона 3 + 3 = 6 и менее, n = 38), ацинарной аденокарциномой, класс 3 ISUP (сумма Глисона 4 + 3 = 7, n = 2). Группу сравнения составили случаи с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) (2 группа, n = 40) в сочетании с простатической интраэпителиальной неоплазией (ПИН), хроническим простатитом, очаговой атрофией, атипической мелкоацинарной пролиферацией (ASAP) на биопсийном материале больных ГБУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр». Биоптаты предстательной железы фиксировались в 10%-м растворе забуференного форма-л ина в течение 24 часов при комнатной температуре, обрабатывались по стандартной методике. Из парафиновых блоков были изготовлены гистологические серийные срезы толщиной 3-5 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином. После изучения микропрепаратов устанавливался предварительный патологоанатомический диагноз (заключение). Для проведения иммуногистохимического исследования (ИГХ) на парафиновых серийных срезах толщиной 4 мкм использовали биомаркеры базальных эпителиальных клеток: мышиные и кроличьи антитела против высокомолекулярных цитокератинов (клон 34ßE12, 1:100, Cell Marque, США), протеина Р63 (клон 4А4, 1:100, Dako, Дания); онкомаркеров: альфа-метилацил-КоА-рацемазы, AMACR (клон 13H4, RTU, Dako, Дания), а также простатспе-цифических биомаркеров: простатспецифического антигена, PSA (клон A67-B/E3, 1:100, Thermo Scientific, США) и простатической кислой фосфатазы, PSAP (клон PASE/4LJ, 1:25, Cell Marque, США). Процедуры депарафинизации, демаскировки антигенов, визуализации, окрашивания гематоксилином проводили в соответствии с рекомендуемым протоколом с последующим анализом иммунофенотипа. С учетом результатов иммуногистохимиче-ского исследования микропрепаратов устанавливался патологоанатомический диагноз (заключение). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нами проведено патологоанатомическое диагностическое исследование материала 80 трансректальных биопсий предстательной железы. После изучения микропрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, из 12 точек биопсии в каждом случае (всего 960 микропрепаратов) нами были отобраны по 2-4 парафиновых блока от каждого больного с подозрением на аденокарциному или с наличием ацинарной аденокарциномы простаты (сумма Глисона 4, 6 и 7), изготовлены срезы для проведения ИГХ исследования (823 микропрепарата). Таким образом, ИГХ исследованию было подвергнуто 16,7-33,3 % биопсийного материла, чаще из наиболее сомнительных образцов ткани. Иммунофенотип ацинарной аденокарциномы предстательной железы (класс 1 ISUP, сумма Глисона 2 + 2 = 4, 3 + 3 = 6 и класс 3 ISUP, сумма Глисона 4 + 3 = 7) в 100 % случаев характеризовался как: высокомолекулярные цитокератины (-), протеин Р63 (-), PSA (+), PSAP (+) (рис. 1). Биомаркер AMACR (+) продемонстрировал меньшую диагностическую информативность, был позитивен в 38 случаях (95 %) ацинарной аденокарцином ы класс 1 ISUP, сумма Глисона 3 + 3 = 6 (рис. 2). 56 = Выпуск 1 (69). 2019 :©@@Т0РСЗ Практически во всех случаях РПЖ возникал на фоне ДГПЖ. В 18 случаях (45 %) аденокарцинома предстательной железы, класс 1 ISUP, сопровождалась ПИН высокой степени (2-3-й степень), в т.ч. с наличием участков ПИН криброзного строения. Рис. 1. Ацинарная аденокарцинома простаты, класс 1 ISUP (сумма Глисона 3 + 3 = 6). Отсутствие иммунореактивного материала в опухолевых железистых структурах и наличие цитоплазматической экспрессии иммунореактивного материала в базальных клетках нормальных желез простаты. Иммуногистохими-ческое исследование с использованием первичных антител против высокомолекулярных цитокератинов (клон 34ßE12), докраска гематоксилином. Ув. Х 100 Рис. 2. Ацинарная аденокарцинома простаты, класс 1 ISUP (сумма Глисона 3 + 3 = 6). Наличие цитоплазматической экспрессии иммунореактивного материала в опухолевых железистых структурах простаты и отсутствие иммунореактивного материала в клетках нормальных желез. Иммуногистохимическое исследование с использованием первичных антител против AMACR, докраска гематоксилином. Ув. Х 100 Напротив, в 100 % случаев ДГПЖ характеризовалась следующим иммунофенотипом: высокомолекулярные цитокератины (+), протеин Р63 (+), AMACR (-) при PSA (+), PSAP (+). Следует отметить, что цитоплазматическая экспрессия протеина Р63 в части желез в 12,5 % случаев была расценена как «сомнительная». В 14 случаях (35 %) ДГПЖ сопровождалась ПИН. В значительной части случаев ПИН была отмечена прерывистая экспрессия высокомолекулярных цитокератинов и белка Р63 (+/-). Кроме того, в 32 случаях (80 %) ДГПЖ выявлялась различная по выраженности атрофия желез, которая сопровождалось появлением средних и небольших светлых желез, разделенных небольшим количеством стромы, расположенных группами. В подобных случаях для исключения фокусов злокачественного роста проведенное ИГХ исследование подозрительных образцов ткани выявляло наличие в столбчатых эпителиоцитах признаков базальноклеточной дифференцировки (экспрессии высокомолекулярных цитокератинов и белка Р63). В 38 случаях (95 %) ДГПЖ сопровождалась признаками хронического простатита, различной по выраженности лимфоидной инфильтрацией стромы. В 5 случаях (12,5 %) при ДГПЖ были обнаружены участки атипической мелкоацинарной пролиферации с наличием очагово расположенных групп мелких желез в количестве до 7 ацинусов с умеренной цитологической атипией и различным и ммунофенотипом: 2 случая - высокомолекулярные цитокератины (+), протеин Р63 (+), AMACR (-) и 3 случая - высокомолекулярные цитокератины (-), протеин Р63 (-), AMACR (-). Поскольку трансректальная биопсия предстательной железы с последующим гистологическим исследованием материала считается «золотым стандартом» диагностики РПЖ [4], выполнение ИГХ исследования в целях дифференциальной диагностики ацинарной аденокарциномы простаты с ДГПЖ, ПИН, очаговой атрофией, атипической мелкоаци-нарной пролиферацией является необходимым элементом диагностического поиска и включено в различные национальные руководства [2, 6]. Однако в настоящее время отсутствует обязательная стандартизация процедуры ИГХ исследования, использование различных клонов и разведений антител ведет к получению различных результатов при одних и тех же патологических процессах. В этом контексте можно отметить, что наибольшей диагностической информативностью обладают антитела против высокомолекулярных цитокератинов (клон 34ßE12). Кроме того, для удешевления ИГХ исследован и я можно использовать разработанные произ-вод ителя ми ПИН-коктейли (PIN-cocktail), состав-л енные из антител против онкомаркера - AMACR (цитоплазматическая экспрессия), антител против протеина P63 (ядерная экспрессия) и против высокомолекулярных цитокератинов (клон 34ßE12) (цитоплазматическая экспрессия) - маркеров базальных клеток, что способствует правильному установлению диагноза в 92-97 % случаев [7]. Кроме того, отмечается, что использование системы мультиблока позволяет уменьшить расход антител на один столбик ткани без потери информации о маркировке объекта, однако данная система не включена в отечественные клинические рекомендации и приказы по патологической анатомии. :©@@Т0РСЗ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, при дифференциальной патологоанатомической диагностике первичной аци-нарной аденокарциномы предстательной железы и различных доброкачественных поражений простаты по результатам исследования трансректальной биопсии предстательной железы представленная оптимизированная панель антител против высокомолекулярных цитокератинов (клон 34ßE12), протеину Р63, AMACR, PSA, PSAP позволила в 100 % случаев установить правильный диагноз. С учетом новых достижений [9] становится очевидным, что в будущем потребуются поправки к существующей системе, при использовании которой проводится дифференциальная диагностика между РПЖ, опухолеподобными «мимикрирующими» атрофическими процессами, простатической интраэпителиальной неоплазией (ПИН), атипичной мелкоацинарной пролиферацией (ASAP), склеро-зирующим аденозом, что диктует необходимость не только использования единых дифференциально-диагностических морфологических критериев, но и включения в клинические рекомендации о проведении прижизненной патологоанатомической диагностики достоверных иммуногистохимических методов в определенных объемах. Результаты настоящего исследования позволяют рекомендовать для включения в клинические рекомендации по проведению прижизненной патологоанатомической диагностики РПЖ помимо традиционного исследования материала из 12-24 точек биопсии с окраской микропрепаратов гематоксилином-эозином и определения степени злокачественности по шкале Глисона ИГХ исследование материала с использованием следующих биомаркеров: высокомолекулярных цитокератинов (клон 34ßE12), протеина Р63, AMACR, PSA и/или PSAP. ЛИТЕРАТУРА

作者简介

A. Smirnov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; SBI «Volgograd Medical Scientific Centre»

Email: alexeysmirnov.volggmu@gmail.com

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии

俄罗斯联邦,

D. Perlin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦,

M. Ekova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦,

D. Gurov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦,

L. Aleksandrova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦,

V. Zamaraev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦,

R. Samusev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦,

L. Rogova

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com
俄罗斯联邦,

参考

补充文件