ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА И СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

Полный текст

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является не только одним из самых распространенных, но и наиболее серьезным расстройством, связанным со сном. Отмечена большая частота встречаемости ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), нарушений мозгового кровообращения (МК), сахарного диабета (СД) типа 2 у пациентов с нарушениями дыхания во время сна [12]. Установлено, что так называемая естественная внезапная смерть людей во сне нередко обусловлена проявлениями СОАС. СОАС приводит к снижению качества сна и вызывает дневную сонливость, часто чреватую снижением производительности труда, увеличением производственного травматизма и аварий на дорогах. Более чем у 50 % больных с обструктивным апноэ регистрируется повышенное артериальное давление (АД), и до 70 % случаев резистентной к терапии артериальной гипертензии (АГ) можно объяснить наличием у этих больных недиагностированных нарушений дыхания во время сна. Возможная причинно-следственная связь между СОАС и гипертензией включает как звено ожирение-гипертензию, так и независимое участие СОАС в хроническом повышении АД. Независимая роль СОАС в развитии поражения органов-мишеней при АГ изучена недостаточно. Влияние СОАС на развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и диастолической дисфункции (ДД) прослеживается не во всех работах. По данным Davies R. J. и соавт. [8] и Niroumand M. и соавт. [11], ни индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), ни степень сатурации в ночное время не влияли на степень ГЛЖ. Литвин А. Ю. [4] при сравнении пациентов с тяжелым СОАС и группой сравнения не обнаружил достоверных различий между группами по размерам камер сердца, толщине стенок миокарда ЛЖ и массе миокарда ЛЖ (ММЛЖ), рассчитанной по формуле ASE, и показателям диастолической функции ЛЖ. Другие авторы выявили значительную частоту ГЛЖ у пациентов с умеренно выраженным и тяжелым СОАС [9],что позволяет предположить другие патогенетические механизмы влияния СОАС на ММЛЖ. В своих работах Ротарь О. П. (пациенты с АГ, ожирением и СОАС) и Альбеева З. Р. [больные с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), АГ и СОАС] при изучении особенностей ремоделирования миокарда не выявили отчетливой взаимосвязи между выраженностью СОАС и ДД [1, 6]. Малоизученность взаимосвязи СОАС с процессами ремоделирования миокарда и ДД ЛЖ, наряду с широкой распространенностью СОАС и его кардиоваскулярными осложнениями, определяют актуальность настоящей работы. ЩШгорСз [ЩсмгПГКЩ ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение морфофункциональных параметров сердца показателями суточного мониторирования артериального давления (СМАД) при АГ у больных СОАС. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Всего в исследование включено 300 пациентов, которые проходили обследование на базе НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-I с 2009 по 2011 гг. Всем пациентам было проведено респираторное мониторирование. Из 300 пациентов 175 человек соответствовали критериям включения. В связи с техническими трудностями при записи и интерпретации результатов респираторного монитори-рования 25 пациентов были исключены из анализа. В итоге в исследование вошли 150 больных (все мужчины) АГ в возрасте от 30 до 50 лет. Основную группу составили 75 больных АГ и СОАС [средний возраст (41,9 ± 0,8) лет, длительность АГ (6,1 ± 0,3) лет, индекс массы тела (27,5 ± 0,6) кг/м2, ИАГ (18,4 ± 1,5) соб./ч], группу сравнения-75 больных АГ без СОАС [средний возраст (41,2 ± 0,7) лет, длительность АГ (5,9 ± 0,3) лет, индекс массы тела (26,6 ± 0,4) кг/м2, ИАГ (3,9 ± 0,1) соб./ч]. Обе группы сопоставимы по полу, возрасту, длительности АГ и индексу массы тела. Исследуемые группы не различались по уровню «офисного» АД. Для сопоставления клинических проявлений СОАС с данными респираторного мониторирования пациентам было предложено ответить на вопросы анкеты, разработанной Strandling J. R. в 1991 г. [13]. Проведение анкетирования предлагалось пациентам, у которых имелись жалобы на нарушения сна (как со стороны самих больных, так и их родственников), дневную сонливость. Всем больным, включенным в исследование, также проводилось общеклиническое обследование. Оно включало в себя сбор анамнеза с учетом вредных привычек, факторов риска, наследственной отягощенности, объективный осмотр и антропометрические показатели. Проведение полисомнографии целесообразно при подозрении на сочетание СОАС с другими расстройствами сна (синдром периодических движений конечностей во сне, бессонница и др.). Для диагностики нарушений дыхания и их отрицательного влияния на насыщение крови кислородом, функции сердца и почек достаточно проведения кардиореспираторного мониторирования с целью выявления классических признаков СОАС: апноэ/гипопноэ и эпизодов десатурации. Это определяет проведение диагностического метода, который можно применять в амбулаторных условиях. В нашей работе исследование дыхательного потока проводилось с помощью аппарата RU Sleeping RTS фирмы Respironics (США). Для измерения сатурации с последующим расчетом общего десатурационного индекса (ОДИ) применялся пульсоксиметр MIR Oxi (Италия). ИАГ вычислялся по формуле: (количество апноэ + количество гипопноэ) / длительность сна в часах. Степень тяжести СОАС определяли на основании критериев Американской академии медицины сна, предложенных в 1999 г. [7]. Согласно этим критериям, выделяют три степени тяжести течения СОАС: 1) легкое течение (от 5 до 15 апноэ в час), 2) течение средней тяжести (от 15 до 30 апноэ) и 3) тяжелое течение (более 30 апноэ). ИАГ рассматривается в качестве основного критерия оценки тяжести нарушений дыхания во время сна [3, 10]. Морфофункциональные параметры миокарда ЛЖ изучали на аппарате Philips En Visor (США) с частотой датчика 2,7-3,5 МГц. Оценку структурных изменений ЛЖ проводили в М- и В-режимах с определением конечносистолического размера (КСР), конечнодиастолического размера (КДР), ширины левого предсердия (ЛП), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в диастолу, индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ. ММЛЖ определялась на основании показателей его длины и толщины по формуле Devereux R. (1977). ИММЛЖ рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Для выделения типов геометрии ЛЖ использовалась классификация G. Ganau (1992). Систолическая функция сердца оценивалась по величине фракции выброса (ФВ) по Sympson, диастолическая функция определялась по данным импульсно-волнового тканевого допплера от кольца митрального клапана и оценивалась по соотношению пика Е к пику А (Е/А), времени замедления трансмитрального кровотока (ДТ), времени изоволюмет-рического сокращения (IVRT). Оценка диастолической функции ЛЖ проводилась на основании Национальных рекомендаций ВНОК и ОССН [5]. Для проведения СМАД и электрокардиограммы (ЭКГ) использовали неинвазивную портативную систему Schriller BR-102 plus (Швейцария). Рассчитывали средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за 24 часа, день и ночь, как отношения всех единичных измерений к числу измерений. Нагрузку давлением определяли процентом измерений, при которых значения АД превышали 125/80 мм рт. ст. в целом за сутки, 35/85 мм рт. ст. в дневные часы и 120/75 мм рт. ст в ночные часы. Вариабельность суточного ритма АД оценивали по степени ночного снижения САД и ДАД как разность между средними значениями АД в дневное и ночное время, отнесенную к средним дневным значениям АД (норма 10-20 %). Скорость утреннего подъема АД рассчитывалась по соотношению величины и времени подъема АД. Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи пакета стандартных статистических программ Microsoft Excel 2003 для персонального компьютера и SPSS 17.0. Оценка результатов осуществлялась с использованием стандартных методов вариационной статистики. Результаты представлены в виде М ± m, где М - среднее значение, m -ошибка репрезентативности. При оценке достоверности различий средних показателей использовался ř-кри-терий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Из 150 пациентов, включенных в исследование, АГ I стадии встречалась у 77 (51,3 %), II стадии - у 73 (48,7 %) человек. В зависимости от степени АГ больные распределены следующим образом: I степень АГ у 91 (60,7 %), II степень - у 52 (34,7 %), III степень -у 7 (4,6 %) человек. Выявлен СОАС у 75 пациентов, из них легкое течение -у 34 (45,3 %), средней тяжести-у 31 (41,3 %), тяжелое течение - у 10 (13,4 %) человек. Пациенты с АГ и СОАС (75 человек) составили основную группу, остальные 75 человек (без СОАС) - группу сравнения. Представляется интересным исследование морфофункциональных параметров миокарда ЛЖ у больных с АГ и СОАС. Исходные эхокардиографические показатели представлены в табл. 1, а частота распространенности типов ремоделирования ЛЖ в обеих группах и в зависимости от степени тяжести СОАС - в табл. 2. Таким образом, у больных с АГ и СОАС достоверно чаще определялись концентрическое ремоделирование (p < 0,05) и концентрическая ГЛЖ (p < 0,001), у больных без СОАС чаще встречалась нормальная геометрия ЛЖ (p < 0,001) и тенденция к увеличению случаев эксцентрической ГЛЖ (статистически недостоверно). В подгруппе с легким течением СОАС по сравнению с СОАС средней тяжести преобладают больные с нормальной геометрией (p < 0,05) и концентрическим ремоделированием ЛЖ (статистически недостоверно), количество пациентов с ГЛЖ минимально. В подгруппе с АГ и СОАС средней тяжести статистически достоверно преобладают пациенты с концентрической (p < 0,001) и эксцентрической ГЛЖ (p < 0,05) по сравнению с первой подгруппой. Сравнительная характеристика частоты встречаемости типов ремоделирования ЛЖ и ДД в основной и контрольной группах и в зависимости от степени тяжести СОАС, (%) Показатели Основная группа n = 75 Группа сравнения n = 75 Степени тяжести СОАС легкое течение n = 34 средней тяжести n = 31 тяжелое течение n = 10 Нормальная геометрия 27 (36)* 52 (69,3) 17 (50)" 9 (29) 1 (10) Концентрическое ремоделирование 23 (30,7)* 12 (16) 14 (41,2) 8 (25,8) 1 (10) Концентрическая гипертрофия 23 (30,7)* 7 (9,3) 3 (8,8)" 12 (38,7)x 8 (80) Эксцентрическая гипертрофия 2 (2,6) 4 (5,4) 0" 2 (6,5) 0 Дилатация ЛП I степени 21 (28)* 6 (8) 4 (14,7)" 11 (35,5) 5 (50) Диастолическая дисфункция 47 (62,7)* 17 (22,7) 15 (44,1)" 22 (67,7)x 10 (100) Из них ДД I тип 40 (85,1)* 17 (100) 15 (100)" 21 (95,5)x 4 (40) ДД II тип 7 (14,9)* 0 0 1 (4,5)x 6 (60) ^Достоверность различия между основной группой и группой сравнения; "достоверность различия между легким течением и средней тяжестью; хдостоверность различия между средней тяжестью и тяжелым течением; p < 0,05. Таблица 1 Морфофункциональные параметры сердца Показатель Основная группа АГ+СОАС, n = 75 Группа сравнения АГ, n = 75 КДР, см 4,90 ± 0,06 4,80 ± 0,05 КСР, см 3,40 ± 0,05 3,20 ± 0,06 ТМЖП, см 1,00 ± 0,02* 0,90 ± 0,02 ТЗСЛЖ, см 1,10 ± 0,02* 1,00 ± 0,02 ОТС 0,43 ± 0,01* 0,38 ± 0,01 Размер ЛП, см 3,80 ± 0,04* 3,60 ± 0,03 ФВЛЖ, % 62,7 ± 0,7 64,6 ± 0,7 ИММЛЖ, г/м2 118,6 ± 3,0* 99,1 ± 2,6 Соотношение Е/А 0,97 ± 0,03* 1,14 ± 0,03 Е/А< 1, абс. (%) 40 (53,3)* 17 (22,7) IVRT, мс 129,4 ± 4,2* 89,8 ± 4,1 ДТ, мс 241,4 ± 8,3* 152,4 ± 6,7 *Различия между группами достоверны (р < 0,05). У пациентов с АГ и тяжелым течением СОАС достоверно чаще встречается концентрическая ГЛЖ по сравнению с подгруппой больных АГ и СОАС средней тяжести (p < 0,01), при этом количество больных с нормальной геометрией минимально. Выявлена достоверная отрицательная корреляция по Кендалу между ИАГ и нормальной геометрией (т = -0,2; p < 0,05) и положительная - между ИАГ и концентрической ГЛЖ (т = 0,35; p < 0,0001). С увеличением тяжести СОАС возрастает удельный вес больных с ГЛЖ, в большей степени за счет концентрической ГЛЖ. DseunpOs [©©сш^ТМЩ Изучена взаимосвязь СОАС с нарушением систолической и диастолической функций ЛЖ. В обеих группах больных с АГ нарушений систолической функции ЛЖ не было выявлено. Данные по влиянию СОАС на диастолическую функцию ЛЖ представлены в табл.2. Таблица 2 Обращает внимание высокая распространенность диастолических нарушений у больных с АГ и СОАС по сравнению с контрольной группой (р < 0,001). При сравнении параметров, характеризующих ДД, в подгруппе с СОАС средней тяжести достоверно преобладают пациенты с первым типом ДД по сравнению с легким течением СОАС (р < 0,05). В свою очередь, между подгруппами со средней тяжестью и тяжелым течением апноэ не было установлено достоверных различий, что объясняется преобладанием пациентов со II типом ДД в подгруппе с тяжелым течением СОАС (р < 0,001). В подгруппе с тяжелым течением СОАС наряду с нормальными показателями ДД характерны максимальные величины размеров ТЗСЛЖ, ИММЛЖ, ЛП [ТЗСЛЖ (1,3 ± 0,02) см, ОТС (0,5 ± 0,01), ИММЛЖ (148,5 ± 0,8) г/м2, ЛП (4,3 ± 0,07) см]. Все пациенты со вторым типом ДД имели СОАС средней тяжести и тяжелое течение, и количество эпизодов апноэ во сне было максимальным. В группе больных с АГ и СОАС выявлена отчетливая тенденция к увеличению размеров ЛП. Дилатация ЛП I степени обнаружена у 21 пациента (28 %) основной группы против 6 (8 %) в группе сравнения (р < 0,001). Таким образом, в нашем исследовании СОАС в большей степени влияет на развитие концентрического ремоделирования, концентрической гипертрофии, ДД ЛЖ, чем на систолическую функцию ЛЖ. Гипертрофия миокарда при АГ характеризуется не только ростом самих кардиомиоцитов, но и коллагенового матрикса. В результате возрастают толщина стенок и ригидность ЛЖ и его полости, что приводит к увеличению сопротивления левого предсердия и развитию дилатации ЛП. Полученные данные позволяют высказать предположение о самостоятельном вкладе СОАС в развитие нарушений морфофункциональных параметров сердца, независимо от АГ и ожирения. Гипертрофия ЛЖ является одним из независимых предикторов развития сердечнососудистых заболеваний и осложнений у больных АГ [2]. У больных с нарушениями дыхания во сне даже при нормальных значениях АД чаще выявляется ГЛЖ. При СМАД показатели как САД, так и ДАД у больных с СОАС в целом за сутки и в ночное время были выше, чем в группе сравнения (табл. 3). Таблица 3 Показатели суточного мониторирования АД Показатель Основная Группа САД офисное, мм рт. ст. 149,7 ± 1,5 146,8 ± 1,4 ДАД офисное, мм рт. ст. 93,3 ± 1,4 91,0 ± 1,4 САД (24 часа), мм рт. ст. 138,6 ± 1,1* 134,2 ± 0,9 ДАД (24 часа), мм рт. ст. 86,6 ± 0,9* 83,6 ± 0,7 ИВ САД (24 часа), % 52,6 ± 2,1* 46,7 ± 1,8 ИВ ДАД (24 часа), % 50,6 ± 2,0* 44,7 ± 1,7 САД (день), мм рт. ст. 143,1 ± 1,0 141,3 ± 1,0 ДАД (день), мм рт. ст. 88,7 ± 0,8 87,2 ± 0,8 ИВ САД (день), % 44,2 ± 1,9 42,8 ± 1,7 ИВ ДАД (день), % 43,0 ± 1,9 41,6 ± 1,6 САД (ночь), мм рт. ст. 133,1 ± 1,3* 126,1 ± 1,0 Окончание таблицы Показатель Основная Группа ДАД (ночь), мм рт. ст. 82,5 ± 1,0* 77,2 ± 0,8 ИВ САД (ночь), % 63,8 ± 2,6* 49,7 ± 1,9 ИВ ДАД (ночь), % 61,7 ± 2,7* 48,5 ± 1,8 СИ САД, % 7,2 ± 0,5* 10,6 ± 0,5 СИ ДАД, % 7,1 ± 0,4* 11,5 ± 0,5 СУП САД, мм рт. ст./ч. 37,7 ± 2,5* 21,6 ± 1,7 СУП ДАД, мм рт. ст./ч. 29,6 ± 2,2* 17,2 ± 1,4 *Различия между группами достоверны (р < 0,05). Индекс времени (ИВ) САД в целом за сутки превышал 50 % у 37 (49,3 %) пациентов основной группы и у 21 (28 %) пациента группы сравнения, в ночные часы у 49 (65,3 %) и 31 (41,3 %) пациентов (р < 0,001) соответственно. ИВ ДАД за 24 часа превышал 50 % у 32 (42,7 %) пациентов с СОАС и у 21 (28 %) пациента контрольной группы (р < 0,05), в ночные часы - у 45 (60 %) и 26 (34,7 %) соответственно (р < 0,001). Показатели ИВ САД и ДАД, превышающие 50 %, характеризуют стабильную АГ. Значения ИВ САД и ДАД в дневные часы в основной контрольной группе достоверно не отличались. ЩШгорСз [ЩсмгПГКЩ Нарушение суточного профиля АД было выявлено у 63 (84 %) больных АГ с СОАС и 24 (32 %) пациентов группы сравнения. При анализе суточного индекса (СИ) САД 63 (84 %) пациента основной группы и 24 (32 %) контрольной группы (р < 0,001) относятся к группам с недостаточным снижением АД в ночное время с СИ < 10 % non-dippers и night-pickers. Недостаточное снижение ДАД выявлено у 61 (81,3 %) больного основной группы и 22 (29,3 %) группы сравнения (р < 0,001) (рис. 1). В группе пациентов с АГ и СОАС было 3 (4 %) больных с отрицательным значением СИ (night-pickers). В зависимости от степени тяжести СОАС больные с недостаточным снижением АД распределились следующим образом. СИ САД менее 10 % у пациентов с АГ и легким течением СОАС выявлен в 28 (82,4 %), средней тяжести в 26 (83,9 %), тяжелым течением - в 9 (90 %) случаях. Недостаточное ночное снижение ДАД отмечено у 23 (67,6 %), 28 (90,3 %) и 10 (100 %) пациентов соответственно (рис. 2). При корреляционном анализе у больных с АГ и СОАС выявлена связь между ИАГ и средним САД (г = 0,39, р < 0,001) и ДАД (г = 0,57, р < 0,001) за сутки, ИВ САД (г = 0,38, р < 0,01) и ИВ ДАД (г = 0,38, р < 0,01) за сутки, ИВ САД (г = 0,39, р < 0,001) и ИВ ДАД (г = 0,45, р < 0,001) за ночь, СИ ДАД (г = -0,48, р < 0,001), скорость утреннего подъема (СУП) САД и СУП ДАД (г = 0,53, р < 0,001). Обращает внимание более выраженная корреляция ИАГ именно с показателями ДАД. Учитывая наличие корреляции ИАГ и СИ ДАД и отсутствие ассоциации ИАГ и СИ САД, можно сделать заключение по настоящему исследованию, что тяжесть СОАС определяла более высокие показатели ДАД в ночные часы. Все пациенты с тяжелым течением СОАС имели СИ ДАД менее 10 %. Повышение ДАД увеличивает риск развития острой недостаточности МК и ИБС. Следовательно, пациенты с АГ и нарушениями дыхания во сне имеют больший риск развития острой недостаточности МК и острого ИМ. Таким образом, у пациентов с АГ с нарастанием степени тяжести СОАС увеличивается доля больных с нарушенным суточным профилем АД. Изменение суточного профиля АД ассоциируется с поражением органов-мишеней в общем и с развитием ГЛЖ в частности. В исследовании Grossman E. и соавт. было показано, что развитие ГЛЖ наблюдается у всех больных АГ при ИВ более 50 %, а степень ночного снижения АД находилась в обратной зависимости от ИММЛЖ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рис. 1. Нарушения суточного профиля АД в основной и контрольной группах Данное исследование показало, что у больных с АГ и СОАС, по сравнению с группой сравнения, достоверно чаще отмечается концентрическое ремоделирование, концентрическая гипертрофия ЛЖ, дилатация ЛЖ и ДД ЛЖ. У этой группы пациентов имеются более выраженные нарушения суточного профиля АД: более высокие ИВ САД и ДАД в целом за сутки и в ночное время, чаще отмечаются недостаточное снижение цифр АД ночью, повышение СУП САД и ДАД.

Об авторах

Михаил Евгеньевич Стаценко

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: mestatsenko@rambler.ru
д. м. н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, проректор по НИР

С. В. Талагаев

В. Н. Плохов

Б. А. Лемперт

Список литературы

Дополнительные файлы