CRITERIONS OF EVALUATION OF CARDIAC ACTIVITY DAMAGE ADAPTATION IN CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE

Full Text

Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в патологии детского возраста, наиболее распространенными являются врожденные пороки сердца (ВПС). В настоящее время актуальны вопросы своевременного, оптимального проведения операции, профилактики осложнений, возникающих после кардиохирургической коррекции, лечение сопутствующих заболеваний и др. Это многообразие факторов определяет состояние адаптации и метаболические особенности организма в послеоперационном периоде у детей с ВПС. Важной задачей детских кардиологов является объективная и своевременная оценка течения послеоперационного периода. Так как именно в этом периоде функциональное состояние миокарда имеет решающее значение в процессах адаптации сердечной деятельности к условиям перестройки гемодинамики [2, 6, 9]. В проведенных ранее исследованиях нами установлено, что на формирование этого состояния могут влиять нарушения адаптации в дооперационном периоде, отставание в физическом развитии, миокардиальная дисфункция с нарушением метаболических процессов в кардиомиоцитах, а также сопутствующая патология: гипотрофия, поражение центральной нервной системы (ЦНС) и нарушение вегетативной нервной системы (ВНС), повторные респираторные заболевания. Следо вательно, адаптация сердечной деятельности определяется сочетанием различных факторов, и оценка ее должна проводиться комплексно с учетом клиникобиохимических и инструментальных данных [3, 5, 8, 9]. Известно, что биохимические показатели, в частности определение креатинфосфокиназы МВ (КФК-МВ), позволяют оценивать состояние миокарда, энергетические нарушения при различной патологии сердца [7]. Этот показатель может характеризовать повреждения клеточных мембран в кардиомиоцитах, в то же время он не отражает функционального состояния миокарда и изменений, связанных с вегетативной обеспеченностью организма. В связи с этим целесообразно включить в комплексную оценку адаптации сердечной деятельности вариабельность ритма сердца (ВРС), позволяющую количественно характеризовать активность различных отделов автономной нервной системы через их влияние на функцию синусового узла. Исследования автономной регуляции сердечного ритма подтверждают, что колебания основных статистических характеристик вариабельности сердечного ритма раньше, чем энергетические, метаболические и гемодинамические нарушения, а также изменения функциональных показателей сигнализируют о чрезмерности нагрузки [1, 4, 8]. Одновременное определение уровня активности (КФК-МВ) и ВРС при адаптации сердечно-сосудистой Выпуск 2 (42). 2012 39 системы по данным современных литературных источников, не встречалось. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определить дополнительные критерии нарушения адаптации сердечной деятельности при врожденных пороках сердца у детей после кардиохирургической операции. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Методы: анамнестический; клинический; биохимический с определением активности КФК-МВ в сыворотки крови; инструментальный с использованием ЭКГ, Эхо-КС, вариабельности ритма сердца на аппарате «Поли-Спектр12Е»; статистический при помощи ППК «Statistica — 6.0 for Windows», (Stat.Soft.Inc, 2001). Под наблюдением находилось 30 детей в возрасте от 3 до 7 лет с открытым артериальным протоком (ОАП) через 3 месяца после кардиохирургической коррекции (операция проводилась путем эмболизации) и 25 условно-здоровых детей в возрасте от 3 до 7 лет детского сада № 68 г. Астрахани. Обследование пациентов проводилось в областной детской клинической больнице им. Н. Н. Силищевой г. Астрахани в детском кардиоревматологическом отделении. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинически у 12 человек (40 %) через 3 месяца после кардиохирургической коррекции определились умеренные нарушения адаптации, проявляющиеся лабильностью частоты сердечных сокращений и изменениями звучности тонов при различных положениях тела, умеренной гипертрофией миокарда 5 детей (16,6 %), нарушениями сердечного ритма в виде брадиаритмии у 6 человека (20 %) или тахиаритмии у 8 детей (66,6 %), расширением границ влево и вверх у 3 пациентов (10 %). У 7 детей (23,3 %) определялось отставание в массе тела и физическом развитии; быстрая утомляемость сопровождала течение порока у 11 детей (36,6 %), склонность к повторным респираторным заболеваниям выявлялась у 6 больных (20 %). У 18 пациентов (60 %) с ОАП после кардиохирургической операции адаптация сердечной деятельности протекала благоприятно. При ЭКГ-исследовании у большей части детей (21 ребенок, 70 %) в послеоперационном периоде регистрировалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синусовая брадикардия — у 6 детей (20 %), синусовая аритмия — у 8 детей (26,6 %). На Эхо-КС выявлялась у 24 человек (80 %) регургитация 1—2 степени на трикуспидальном и митральном клапанах, сократительная способность миокарда не нарушена. Учитывая приведенные данные, невозможно с высокой достоверностью оценить нарушения адаптации сердечной деятельности. В связи с этим нами дополнительно проведены исследования активности КФК-МВ и ВРС. При определении уровня активности КФК-МВ наблюдалось повышение его у 15 детей (50 %) с ОАП через 3 месяца после кардиохирургической операции (р1 < 0,01) в сравнении со здоровыми детьми (табл.). Сопоставление активности КФК-МВ со значением коэффициента К 30/15 вариабельности ритма сердца у здоровых и больных детей Показа тели Здоровые дети (n = 25) Дети с ОАП (n = 30) Pi P2 КФК-МВ мккат/л 0,058 [0, 050—0, 064] 0,069 [0, 063—0, 078] <0,01 <0,035 Коэффициент К 30/15 1,164 [1, 079—1, 211] 1,14 [1, 10—1, 21] <0,048 Примечание. р1 — достоверность различий показателей КФК-МВ и К 30/15 при сравнении с таковыми у здоровых детей; р2 — достоверность связи между КФК-МВ и коэффициентом К 30/15 у детей с ОАП. Анализируя основные спектральные показатели ВРС у детей с ОАП после операции, выявили, что общая мощность спектра (TP) составила 2947[1775-3955] (мс2) у 20 больных (66,6 %), что в 2 раза ниже, чем у условноздоровых детей. У прооперированных пациентов отмечалось снижение коэффициента К 30/15 при ортостатической пробе при сравнении с здоровыми (р1 < 0,048) (табл.). Как известно, К 30/15 отвечает за реактивность парасимпатического отдела ВНС и является одним из критериев функционального состояния организма. При сравнивании активности КФК-МВ и вариабельности ритма сердца связь оказалась достоверна по коэффициенту К 30/15. Мы получили различие в величине К 30/15 у детей с повышенным и нормальным значением КФК-МВ, проанализировав характер распределения признаков соответственно, посчитали возможным принять уровень К 30/15 за 1,2 как пограничное значение для соответственно низкой и условно нормальной парасимпатической реактивности. Использование критерия в качестве разделения позволило выделить детей с повышенным и пониженным уровнями активности КФК-МВ с достоверностью по точному методу Фишера (р2 < 0,035) (табл.). Следовательно, клинические проявления нарушения процессов адаптации сопровождаются изменениями общей мощности в спектре сердечного ритма, парасимпатической реактивности в ортостатической пробе, а также повышением активности КФК-МВ в сыворотке крови. Дополнительные методы исследования, такие как активность КФК-МВ и коэффициент К 30/15 вариабельности ритма сердца, позволяют с большей достоверностью определять нарушения адаптации сердечной деятельности. Это объясняется тем, что активность КФК-МВ отражает состояние миокарда, а коэффициент К 30/15 определяет нарушения адаптации, связанные как с со 40 Выпуск 2 (42). 2012 стоянием гемодинамики, так и с изменениями вегетативной нервной системы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, уровень активности КФК-МВ и коэффициент К 30/15 вариабельности ритма сердца могут служить дополнительными критериями оценки нарушения адаптации сердечной деятельности у детей с врожденными пороками в послеоперационном периоде. При одновременном использовании этих показателей значительно повышается достоверность оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

About the authors

O. A. Komissarova

Email: orlis300@mail.ru

T. N. Doronina

N. S. Cherkasov

M. Ia. Ledyaev

L. K. Gavrikov

References

Supplementary files