КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОЦЕНКИ ТОЛЩИНЫ ВОРОТНИКОВОГО ПРОСТРАНСТВА И ДЛИНЫ НОСОВЫХ КОСТЕЙ ПЛОДА В ПРЕНАТАЛЬНОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ СИНДРОМА ДАУНА ПРИ СКРИНИНГОВОМ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ В 11—14 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ

Полный текст

Основной целью первого скринингового ультразву- поиск дополнительных эхографических маркеров СД кового исследования в 11—14 недель беременности явля- в ранние сроки беременности. ется диагностика крупных врожценных пороков и выделе- В последние годы все большее внимание стало уде- ние группы высокого риска плодов с хромосомными ано- ляться оценке длины носовых костей (НК) плода для выде-малиями, среди которых доминирует синдром Дауна (СД). ления группы риска по СД при втором скрининговом ультра- Наиболее ценным пренатальным эхографическим звуковом исследовании, проводимом в 20—22 недели маркером СД является расширение воротникового про- беременности. В ходе проведенных исследований было ус- странства (ВП) плода, оценка которого прочно вошла тановлено, что гипоплазия НК регистрируется почти у поло в повседневную практику при проведении скрининго- вины плодов с СД во втором триместре беременности [3]. вого ультразвукового исследования в конце первого три- местра беременности. Однако использование этого мар- ЦЕЛЬ РАБОТЫ кера позволяет идентифицировать около 70 % всех пло- Изучение диагностического значения комбиниро- дов с СД [2, 4]. В связи с этим актуальным является ванной оценки толщины ВП и длины НК у плодов с СД 44 Выпуск 2 (42). 2012 при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11— 14 недель беременности. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проанализированы результаты ультразвуковых исследований у 148 плодов с СД в 11—14 недель беременности. Оценка толщины ВП проводилась согласно правилам, установленным международным Фондом Медицины Плода (Fetal Medicine Foundation, FMF) [4]: - срок беременности — 11—14 недель, копчикотеменной размер плода — 45—84 мм; - измерение толщины ВП осуществляется строго в средней сагиттальной плоскости сканирования; - увеличение изображения было таким, чтобы на экране монитора ультразвукового аппарата были видны только голова и верхняя часть туловища плода; - за толщину ВП принимают максимальный размер между кожей и мягкими тканями, окружающими шейный отдел позвоночника; - необходимо четко дифференцировать эхосигна-лы от кожи плода и амниотической оболочки; - измерение толщины ВП осуществляется только при нейтральном положении головы плода; - каллиперы должны быть установлены на внутренние границы эхопозитивных линий, представляющих собой кожу и мягкие ткани плода, окружающие позвоночник; - расширением ВП считаются численные значения, превышающие 95-й процентиль нормативных показателей. В качестве нормативных значений толщины ВП использовали разработанные нами ранее процентиль-ные показатели [1]. При оценке НК плода в ранние сроки беременности использовали следующие правила: - срок беременности — 11—14 недель, копчикотеменной размер плода — 45—84 мм; - изучение НК плода осуществляли в средней сагиттальной плоскости сканирования; - увеличение изображения было таким, чтобы на экране монитора ультразвукового аппарата были видны только голова и верхняя часть туловища плода; - плоскость инсонации должна быть параллельна плоскости НК; - основным критерием правильно выбранной плоскости сканирования при оценке НК плода в 11—14 нед. беременности является четкая визуализация трех ги-перэхогенных структур. Верхняя линия представляет собой кожу носа плода, нижняя, более эхогенная и толстая, является носовой костью. Третья эхогенная структура представляет собой кончик носа и является продолжением верхней эхогенной линии. Согласно рекомендациям FMF, оценка НК плода в 11—14 недель беременности проводится по критерию: «есть/нет» изображения НК. Не отвергая этот основной критерий в 11—12 недель беременности, дополнительно использовали оценку длины НК в сроки 12— 14 недель. При этом гипоплазией НК считали численные значения менее 5-го процентиля нормативных показателей, разработанных нами ранее [2]. Также аномальным считали изображение НК, когда их эхоген-ность была снижена и/или неоднородна. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В анализируемой группе из 148 плодов с СД возраст пациенток варьировал от 18 до 45 лет и в среднем составил 32,15 года. При этом у 65 (43,92 %) женщин возраст составил 35 лет и более. Таким образом, если бы пренатальное кариотипирование осуществлялось только в «старшей» возрастной группе, то было бы диагностировано менее половины всех случаев СД у плода. Обследование в анализируемой группе преимущественно (48,6 %) проводилось в 12 недель 0 дней — 12 недель 6 дней, в 11 недель 0 дней — 11 недель 6 дней было обследовано только 18,2 % беременных, а в 13—14 недель — 33,1 % пациенток. Копчико-темен-ной размер плода варьировал от 45 до 84 мм и в среднем составил 62,12 мм. В ходе проведенного анализа было установлено, что расширение ВП (более 95-го процентиля) у плодов с СД в нашей популяции зарегистрировано в 113 (76,4 %) случаях. У 35 (23,6 %) плодов с СД численные значения толщины ВП находились в пределах нормативных значений. Толщина ВП в среднем составила 3,77 мм, варьируя от 0,8 до 8,6 мм. Увеличение толщины ВП регистрировалось практически с одинаковой частотой в разные сроки беременности: 11 недель 0 дней — 11 недель 6 дней — у 19 (70,37 %) из 27 плодов, 12 недель 0 дней — 12 недель 6 дней — у 58 (80,56 %) из 72 и в 13—14 недель — у 36 (73,47 %) из 49 плодов, что еще раз доказывает универсальность этого маркера. В ходе проведенных исследований было установлено отсутствие достоверных различий в частоте регистрации увеличения толщины ВП у плодов с СД в зависимости от возраста пациенток. Возраст беременных, у плодов которых было выявлено расширение ВП, составил в среднем 32,26 года, а в группе с нормальной толщиной ВП — 33,63 года. В группе пациенток до 35 лет увеличение толщины ВП было обнаружено у 66 (79,5 %) из 83 плодов, а в группе > 35 лет — у 47 (72,3 %) из 65. Таким образом, нами было подтверждено, что толщина ВП справедливо считается ценным эхографическим маркером СД в ранние сроки беременности. Чувствительность этого маркера составила 76,4 % и была практически одинакова в разных возрастных группах и в разные сроки обследования. Аномальное изображение НК (отсутствие/гипоплазия) в анализируемой группе было обнаружено у 100 (67,57 %) плодов с СД. Так же, как при анализе толщины ВП, при изучении НК не было установлено достоверных различий частоты регистрации аномального изображения Выпуск 2 (42). 2012 45 НК у плодов с СД в зависимости от возраста пациенток. Возраст беременных, у плодов которых было выявлены гипоплазия/отсутствие изображения НК, составил в среднем 32,29 года, а в группе с нормальной длиной НК — 33,19 года. В группе пациенток до 35 лет аномальное изображение НК было обнаружено у 59 (71,1 %) из 83 плодов, а в группе > 35 лет — у 41 (63,1 %) из 65. Аномальное изображение НК регистрировалось практически с одинаковой частотой в разные сроки беременности: 11 недель 0 дней — 11 недель 6 дней — у 21 (77,77 %) из 27 плодов, 12 недель 0 дней — 12 недель 6 дней — у 48 (66,66 %) из 72 и в 13— 14 недель — у 31 (63,27 %) из 49 плодов. Отдельного внимания заслуживает вопрос использованных нами диагностических критериев аномального изображения НК. «Классический критерий» FMF (отсутствие изображения НК) было обнаружено только у 63 (42,6 %) из 148 плодов с СД, отсутствие изображения одной кости (часто с гипоплазией другой кости) — у 7 (4,7 %), гипоплазия обеих костей, включая случаи аномальной эхогенности НК, — у 30 (20,3 %); в 48 (32,4 %) случаях СД было отмечено нормальное изображение НК. Таким образом, использование нами дополнительных диагностических критериев оценки НК позволило повысить чувствительность этого маркера почти на 25 % — с 42,6 до 67,6 %. Кроме этого нами было обнаружено аномальное изображение НК (отсутствие изображения НК—6, гипоплазия НК — 9) у 15 плодов с СД при нормативных значениях толщины ВП. Таким образом, чувствительность изолированного использования толщины ВП в наших исследованиях составила 76,4 % при СД у плода, а при комбинированном применении оценки толщины ВП и длины НК — 86,5 %. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, толщина ВП и длина НК у плода являются значимыми пренатальными эхографическими маркерами СД в ранние сроки, которые следует использовать при скрининговом ультразвуковом исследовании в 11— 14 недель беременности. Для повышения чувствительности пренатального обнаружения плодов с СД необходимо осуществлять комплексное изучение обеих маркеров, а при оценке НК наряду с критерием FMF следует дополнительно определять их длину и оценивать обе НК.

Об авторах

Наталья Анатольевна Алтынник

Институт повышения квалификации ФМБА РФ

Email: Natalia_altynnik@list.ru
к. м. н., доцент кафедры ультразвуковой и пренатальной диагностики Москва

Е. Д. Лютая

Волгоградский государственный медицинский университет

кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Список литературы

Дополнительные файлы