ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА ОСТРОГО ПЕРИОДА КОМ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

Аннотация

Статья посвящена определению значимых критериев течения и разработке метода прогнозирования вероятного исхода острого периода ком различного генеза. Выявленные критерии течения комы и разработанная методика прогнозирования вероятного исхода способствуют оптимизации комплекса интенсивной терапии, повышая его эффективность, что существенно улучшает результаты лечения, снижая летальность больных в комах различного генеза.

Полный текст

В настоящее время проблема прогнозирования течения и исхода комы продолжает оставаться без внимания, отсутствуют четкие прогностические критерии ее развития и течения, нет моделей прогноза вероятного исхода комы [3, 4]. Частая встречаемость комы и высокая летальность при ней, отсутствие единой концепции патогенеза и интенсивной терапии больных в коме, а также отсутствие методов прогноза течения и исхода лечения комы указывают на актуальность решаемой проблемы и определяют цель настоящего исследования. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определение критериев течения и разработка метода прогнозирования вероятного исхода ком различного генеза. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с целью исследования анализу подверглось 350 историй болезни пациентов в комах различного генеза, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Клинической больницы им. С. Р. Миротворцева СГМУ в период с 1997 по 2005 гг. Степень тяжести комы оценивалась по Российской классификации нарушений сознания (1984), исследовался неврологический статус [2]. Причинами комы являлись механическая асфиксия, отравления угарным газом, наркотическими средствами, психотропными препаратами, суррогатами алкоголя, нарушения мозгового кровообращения геморрагического и ишемического характера, субарахноидальные кровоизлияния, гипер- и гипогликемические состояния. Этиологический фактор при коме определял характер первичных нарушений (перфузионные или метаболические), которые преобладают на начальных этапах развития комы. При комах токсического, гипок-сического, диабетического генеза преобладает мета болический характер нарушений, при комах внутричерепного генеза — перфузионный характер. Пациенты группы наблюдения после определения характера преобладающих патогенетических нарушений комы (метаболических или перфузионных) были разделены на подгруппы интенсивной терапии: с приоритетным вазоактивным направлением (150 больных в комах первично перфузионного характера), с приоритетным ней-ротропным направлением (150 пациентов в комах первично метаболического характера). На фоне реализации приоритетного направления 100 пациентам обеих подгрупп по относительным показаниям применялось временное протезирование некоторых функций. В качестве функциональных протезов использовались искусственная вентиляция легких (ИВЛ), экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиализ), гиперба-рическая оксигенация (ГБО). Группу сравнения (группа 1) составил материал ретроспективного анализа 50 историй болезни пациентов. Рассматриваемые группы были сопоставимы по причине, возрасту и полу. В ходе анализа были выбраны определяющие показатели (критерии), статистически полно отражающие течение комы и возможность неблагоприятного исхода, одновременно доступные для получения в любой момент от поступления пациента в реанимационное отделение. Для прогнозирования течения и исхода острого периода комы непараметрическими методами анализировались порядковые признаки, классификационные признаки тяжести и характера комы, преобладающие функционально-биохимические изменения при коме, направление интенсивной терапии. Для оценки клинической эффективности исследуемых качественных и порядковых признаков использовались коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и Кендалла, анализ таблиц сопряженности (критерий %2), ранговый критерий Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса. 56 Выпуск 2 (42). 2012 Математическая модель прогнозирования течения и исхода комы была построена с помощью регрессионного анализа с применением пошаговой регрессии [1]. Интеграция данных, полученных о коме как о едином патологическом процессе, позволяла выделить критерии, изменения которых значимо (z < 0,1) были связаны средней степенью корреляции (rs > 0,28) с течением и исходом комы. При изменении одного из критериев менялись остальные, течение патологического процесса в целом, что отражалось в возможном исходе комы. В ходе исследования установлено, что для определения индекса прогноза большую роль играли исходное состояние, причины комы, длительность комы, степень тяжести комы, приоритетное направление интенсивной терапии, состояние перфузионно-метаболи-ческих отношений и изменения гемоликвородинамики. Исходное состояние пациента в коме (X1) разделялось по возрасту и наличию сопутствующих заболеваний. Пограничный возраст 40 лет был принят в связи с достоверным изменением характера преобладающих причин комы, а наличие сопутствующей патологии определяло резистентность организма больного к развитию комы. Установлено, что возраст старше 40 лет наиболее опасен развитием комы в ответ на воздействие эндогенных факторов (сосудистая патология, нарушение обменных процессов). Экзогенные поражения головного мозга встречались преимущественно в молодом и среднем возрасте, когда хроническая патология в основном отсутствовала. Причины комы (X), объединенные в 4 этиологические группы, соответствовали клинической классификации ком (1983 г.) по этиологическому фактору, оказывали существенное влияние на течение комы и в разной степени влияли на исход. Длительность комы (Xj) определялась стадиями патофизиологических и патоморфологических изменений в головном мозге. Степени тяжести комы (X4) в соответствии с Российской классификацией (1984 г.) непосредственно определяли в ходе исследования, фиксируя изменения в течение комы, а в динамике исход. Реализация приоритетного направления интенсивной терапии (X,.) протекала тремя путями: нейротропными средствами, вазоактивной терапией, а также с использованием функциональных протезов. Приоритет интенсивной терапии зависел от характера преобладающих нарушений пер-фузионно-метаболического отношения (Xg). Состояние гемоликвородинамики (X7) наиболее значимое интегральное соотношение, которое изменялось при коме в зависимости от характера преобладающих нарушений перфузионно-метаболического отношения, первично или вторично. Все определяющие показатели (критерии) были взаимосвязаны корреляцией Спирмена (rs) средней и слабой интенсивности. По своей значимости определяющие факторы прогноза являлись не равнозначными. Причины комы определяли патогенетические особенности и значимо (z < 0,0000) коррелировали со средней степенью интенсивности (rs = 0,40) с исходным состоянием. Воз действие этиологической агрессии на организм, со сниженной резистентностью, предполагало уменьшение сроков течения комы (rs = -0,43) и влияло на исход (rs = 0,31, z = 0,11). Длительность комы отражала течение патологического процесса, была связана с причинами комы (rs = 0,43), исходным состоянием (rs = -0,3556) и влияла на исход (rs = 0,43, z = 0,07). В течение патологического процесса увеличение степени тяжести комы сопровождалось нарастанием летальности (rs = 0,35, z = 0,09). Прогнозирование исхода в многообразии особенностей комы было возможно при интеграции данных и выделении преобладающих патогенетических нарушений в течение патологического процесса. Концепция перфузионно-метаболических отношений с преобладанием первично метаболических или перфузионных нарушений позволяла установить связь патогенетических особенностей с исходом (rs = 0,36, z = 0,0808), определиться с тактикой интенсивной терапии (rs = 0,48, z = 0,00). Как показало проводимое исследование, реализация приоритетного направления интенсивной терапии комы была связана средней степенью корреляции с исходом (rs = 0,49, z = 0,00). Наиболее значимое влияние на течение и исход комы оказывали перфузи-онно-метаболическое отношение (Х6), длительность комы (Х3), степень тяжести комы (Х4) и приоритетное направление интенсивной терапии (Х). Менее значимым влиянием среди всех определяющих показателей обладали исходное состояние (Х1) и причины комы (Х^. Все показатели по своему влиянию на исход были однородными. Несмотря на многофакторность и доступность определяющих показателей, некоторые особенности проявлялись только в течение комы. Учитывая время проявления, степень влияния определяющих показателей на исход комы, для прогнозирования течения и исхода комы требовались два результата: ранний (при поступлении) и поздний (в ходе лечения). Концепцию теории прогноза при комах составили индекс раннего прогноза течения и исхода комы и индекс позднего прогноза исхода комы. В определении раннего индекса прогноза (РИП) использовали наиболее значимые из известных при поступлении данных: степень тяжести комы (X4), состояние перфузионно-метаболических отношений (X6) и изменения гемоликвородинамики (X7). Достоверность суммарного влияния используемых показателей на исход при раннем прогнозе составляла 0,10. Из указанных данных был получен прогностический алгоритм, представленный формулой, который со степенью значимости (z = 0,05) отражал ранний прогноз течения и исхода комы. Формула 1. Ранний прогноз течения и исхода острого периода комы различного генеза РИП = [(0,8268 + 0,0491Х4 + 0,1086^ + 0,0693Х7)-1]*100, где: РИП — ранний индекс прогноза, в %; X4—степень тяжести комы: кома I — 1, кома II — 2, кома III — 3, кома IV—4; X6 — перфузионно-метаболическое отно Выпуск 2 (42). 2012 57 шение: в норме—1, преобладают метаболические нарушения —2, преобладают перфузионные нарушения—3; X7 — состояние гемоликвородинамики: изменения отсутствуют — 1, снижение основных показателей — 2, повышение основных показателей — 3. В определении позднего индекса прогноза исхода (ПИП) использовались все отобранные критерии, влияющие на течение и исход комы, обработав которые, вывели формулу позднего прогноза, которая с высокой степенью значимости (z = 0,00) отражала возможное течение и вероятный исход комы. При дисперсионном анализе достоверность суммарного влияния используемых показателей на исход при позднем прогнозе составляла 0,00. Формула 2. Поздний прогноз течения и исхода острого периода комы различного генеза. ПИП = [(0,4342 + 0,008Х1 — 0,0768Х2 — 0,0086Х3 + 0,0222Х4 + 0,2759Х5 + 0,1057Х6 + 0,1119Х7)-1]*100, где: Пип — поздний индекс прогноза, в %; X1— исходное состояние пациента: до 40 лет без патологии — 1, до 40 лет с сопутствующей патологией — 2, старше 40 лет без патологии — 3, старше 40 лет с сопутствующей патологией — 4; X — причины комы: гипоксические—1, токсические—2, диабетические—3, внутричерепной генез — 4; X—длительность комы: 1 сут. — 1, до 10 сут.—2, более 10 сут. — 3; Х4—степень тяжести комы: кома I — 1, кома II—2, кома III—3, кома IV—4; X—приоритетное направление интенсивной терапии: нейротропные средства—1, вазоактивная терапия—2, функциональные протезы—3; Х6 — перфузионно-метаболическое отношение: в норме — 1, преобладают метаболические нарушения — 2, преобладают перфузионные нарушения — 3; Х7 — состояние гемоликвородинамики: изменения отсутствуют — 1, снижение основных показателей — 2, повышение основных показателей — 3; Y — исход. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Диагностические формулы были просчитаны у больных в коме различного генеза группы сравнения. Вероятность исхода в группах совпадала в 92,06% наблюдений. Эффективность применения интенсивной терапии, превентивно назначенной по результатам прогноза течения и исхода комы, составила в среднем (89,58 ± 0,64) %. Полученные диагностические формулы прогноза позволяют с высокой степенью достоверности через интегральные критериальные показатели рассматривать кому как единый патологический процесс, определять возможную тяжесть ее течения и вероятный исход до лечения, и при определенном терапевтическом подходе. Ранний индекс прогноза — исходный показатель, основанный на анализе классификационных признаков тяжести комы, механизме патогенеза и характере наиболее значимых функциональных нарушений, не зависел от тактики интенсивной терапии, определялся при поступлении и показывал вероятность тяжелого течения и неблагоприятного исхода комы. Поздний индекс прогноза—динамический показатель, основанный на особенностях течения комы, зависел от используемого терапевтического подхода и отражал вероятный исход на различных стадиях комы. Используя разработанную методику на ранних этапах острого периода комы, можно определять тактику интенсивной терапии, прогнозировать течение и исход комы. Анализируя полученные результаты прогноза в процессе лечения, выявили, что разработанная методика позволяет своевременно внести коррективы в интенсивную терапию, предопределив присоединение вторичных нарушений другого характера. Применяя методику прогнозирования на ранних этапах острого периода комы, можно наиболее эффективно реализовать приоритетное нейротропное или вазоактивное направление в интенсивной терапии больных в комах первично метаболического и первично перфузионного характера. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, выявленные критерии течения острого периода ком различного генеза и разработанная методика прогнозирования вероятного исхода способствуют оптимизации комплекса интенсивной терапии, повышая его эффективность, что существенно улучшает результаты лечения, снижая летальность больных в комах различного генеза.