ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОДВЕРГШИХСЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Полный текст

Основными этиологическими причинами развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) в России по данным, представленным в Национальных рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, являются артериальная гипертензия, на долю которой приходится до 88 %, и ишемическая болезнь сердца (ИБС), представленная в 59 % случаев [9]. В то же время имеются сведения, что среди пациентов, поступающих на стационарное лечение с декомпенсацией ХСН, выявляется относительное увеличение доли ишемической этиологии сердечной недостаточности в сравнении с «гипертонической», что позволяет говорить о более тяжелом течении ХСН у больных с ИБС [4]. По данным ряда исследователей, «вклад» ишемической болезни сердца в структуру заболеваемости ХСН на 30—40 % обусловлен перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) [13]. У больных в постинфарктном периоде развитие сердечной недостаточности становится неизбежным следствием очагового снижения сократимости миокарда и процессов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) [1, 7]. Эффективно проведенная хирургическая реваскуляризация позволяет значительно улучшить прогноз у больных, перенесших ИМ. В настоящее время в России делают 5—7 тысяч подобных операций в год, и число хирургических вмешательств при ишемической болезни сердца растет [2, 6]. Анализ данных, полученных по результатам наблюдений за больными, перенесшими ИМ, свидетельствует о более высокой толерантности к физической нагрузке, меньшем количестве ангинальных приступов, лучших показателях сократительной функции миокарда среди оперированных пациентов в сравнении с больными, получавшими консервативную терапию [8, 11, 14]. Однако к настоящему времени сведения о дальнейшем течении ХСН после проведенного оперативного лечения ИМ крайне малочисленны, поскольку все работы в большей степени освещают течение раннего периода ИМ. В доступной медицинской литературе практически не встречаются исследования, посвященные оценке структурнофункциональных параметров сердца, толерантности к физической нагрузке и качества жизни у больных ХСН, подвергшихся оперативному лечению ИМ в сравнении с больными, получающими консервативное лечение. Малочисленность накопленных в настоящее время сведений по данной проблеме обуславливает актуальность этой работы. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести сравнительную оценку показателей систолической и диастолической функции миокарда Выпуск 2 (42). 2012 59 ЩШПрВЗ [ЩОЙШТЩІ во взаимосвязи с клинической картиной и субъективной оценкой качества жизни у больных ХСН I—III функционального класса (ФК) после хирургической ревас-куляризации и на фоне консервативной терапии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на анализе результатов клинического обследования 100 больных ХСН I—III ФК (ОССН, 2002 г.), перенесших ИМ давностью от 6 мес. до 1 года. Все пациенты, включенные в исследование, были мужского пола в возрасте от 45 до 65 лет. Основная (1-я) группа (n = 50) представлена пациентами с ХСН, которым были выполнены операции реваскуляризации миокарда после перенесенного ИМ, давностью от 6 мес. до 1 года. Проводимые хирургические вмешательства включали аортокоронарное, маммаро-коронарное шунтирование (АКШ, МКШ) и транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику (ТБКА), проведенные согласно общепринятым принципам прямой реваскуляризации миокарда. Пациенты включались в исследование через 3 месяца после оперативного вмешательства. Средний возраст больных в 1-й группе составил (58,2 ± 4,5) лет. Контрольную группу (2-я группа) составили 50 больных, перенесших ИМ, осложнившийся развитием ХСН, которым проводилось только консервативное лечение. Средний возраст пациентов во 2-й группе составил (56,2 ± 5,1) лет. Клинико-инструментальное обследование в контрольной группе проводилось в период от 6 мес. до 1 года после перенесенного ИМ. Пациенты обеих групп получали терапию ХСН согласно рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) [9]. Группы исходно были сопоставимы по тяжести ХСН, проводимой терапии и дозировкам препаратов. Протокол исследования был одобрен Региональным этическим комитетом. Функциональный класс стенокардии напряжения устанавливался согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (CCS) [10]. Для верификации ФК ХСН были использованы критерии ОССН (2002) [9]. Для уточнения ФК ХСН был использован тест 6-минутной ходьбы (ТШХ). Тяжесть и динамику основных симптомов ХСН оценивали с помощью шкалы клинического состояния больного с ХСН — ШОКС (модификация Мареева В. Ю., 2000). Качество жизни пациентов изучали с помощью специфических опросников: Миннесотского опросника «Жизнь с сердечной недостаточностью» (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire — MLHFQ) и Сиэтлского опросника качества жизни больных стенокардией [3, 4, 12]. Всем пациентам проводили эхокардиографическое исследование на аппарате SONOLINE G 50 (Германия). Протокол включал регистрацию и оценку следующих показателей: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖП, см), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ЗС ЛЖ, см), переднезадний размер левого предсердия (ЛП, см) и правого предсердия (ПП, см), конечный систолический и конечный диастолический объемы левого желудочка (КСР и КДР см) и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, %), определяемая по методу Sуmpson. Диастолическую функцию определяли по соотношению максимальной скорости раннего пика Е и систолы предсердия А, а также времени изоволюми-ческого расслабления (ВИР) и времени замедления трансмитрального потока (DT). Оценку выраженности диастолической дисфункции по стадиям проводили с учетом Национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН [9]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По результатам исследования установлено, что среди пациентов, подвергшихся оперативному лечению ИБС, существенно реже отмечались приступы стенокардии: 2,5 ± 0,8 vs 3,7 ± 0,7 (р < 0,1). В группе больных, подвергшихся оперативной реваскуляризации, достоверно ниже была потребность в короткодействующих нитропрепаратах в сравнении с группой контроля: 2,2 ± 0,3 vs 3,5 ± 0,6 (рис. 1). 3п 2.5 2 1.5 1 0,5 0 2,5 ,3,7* У 2,2 □ 1 группа □ 2 группа Приступы Таб. Ni/нед. сте нокардии/нед * Достоверность различий между группами при Р < 0,05; ** достоверность различий между группами на уровне статистической тенденции (р < 0,1). Рис. 1. Частота ангинозных приступов и потребность в короткодействующих нитратах Среди больных ХСН, получавших после перенесенного ИМ только консервативную терапию, отмечался более высокий ФК ХСН (ОССН, 2002) в сравнении с основной группой: 2,2 vs 1,8 (табл. 1). Различия между группами по данному показателю не достигли критерия достоверности. По результатам ШОКС достоверных различий между группами не выявлено, однако лучшие показатели зарегистрированы в 1-й группе: 5,8 vs 6,1 балла в группе контроля. Пройденная дистанция по результатам теста с 6-минутной ходьбой была больше среди больных ХСН после хирургической реваскуляризации и составила 414,7 м vs 389,3 м (р > 0,05). 3,5*7 60 Выпуск 2 (42). 2012 Таблица 1 Характеристика пациентов в исследуемых группах в зависимости от ФК ХСН Показатель Основная (1-я) группа — хирургическая реваскуляризация (n = 50) Контрольная (2-я) группа — консервативная терапия (n = 50) ФК ХСН 1,8 ± 0,6 2,2 ± 0,5 ФК I абс. числа (% больных) 10 (20) 7 (14) ФК II абс. числа (% больных) 35 (70) 34 (68) ФК III абс. числа (% больных) 5 (10) 9 (18) ШОКС, баллы 5,8 ± 1,1 6,1 ± 1,3 ТШХ, метры 414,7 ± 46,4 389,3 ± 39,8 Проведена сравнительная оценка качества жизни больных обеих групп. Установлены существенные различия качества жизни у больных ХСН после операции реваскуляризации по сравнению с больными, получавшими консервативную терапию (рис. 2). Так, при операции реваскуляризации отмечались лучшие показатели качества жизни пациентов по результатам Сиэтлского опросника: 62,8 vs 53,5 балла в основной и контрольной группе соответственно. Различия между группами при р < 0,1. Результаты Миннесотского опросника КЖ больных ХСН оказались лучше в группе пациентов, перенесших оперативное лечение ИМ, и составили 48,2 балла, в отличие от группы «консервативной терапии», где данный показатель составил 54,3 балла (р < 0,1). У больных ХСН после оперативного лечения ИМ выявлены лучшие показатели сократительной функции миокарда (табл. 2). Таблица 2 Структурно-функциональные параметры сердца Основная (1-я) Контрольная группа — (2-я) группа — Показатель хирургическая консервативная реваскуляризация (n = 50) терапия (n = 50) ФВ ЛЖ, % 56,9 ± 3,2 52,5 ± 3,3* КДР ЛЖ, см 5,3 ± 0,8 5,33 ± 0,60 КСР ЛЖ, см 3,7 ± 0,7 3,9 ± 0,7 ПЖ, см 2,8 ± 0,3 2,70 ± 0,43 МЖП, см 1,02 ± 0,16 1,01 ± 0,14 ЗСЛЖ, см 1,00 ± 0,21 1,00 ± 0,13 ИММЛЖ, г/м2 110,3 ± 31,4 110,6 ± 23,6 ЛП, см 4,24 ± 0,54 4,27 ± 0,54 ПП, см 3,83 ± 0,33 3,77 ± 0,45 * Достоверность различий между группами на уровне статистической тенденции (p < 0,1). 100п 80 60- 40 20 7 0- □ 1 группа □ 2 группа А 62,8 53,5і Сиэтлский опросник * Достоверность различий между группами на уровне статистической тенденции (р < 0,1). Рис. 2. Оценка качества жизни в исследуемых группах По результатам исследования установлен факт улучшения диастолической функции сердца у больных ХСН, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда (рис. 3). Нормальная диастолическая функция была диагностирована у 30 % обследуемых пациентов с ХСН в основной группе. Это было достоверно больше, чем в группе контроля, где нормальная диастолическая функция сердца определялась только в 14 % случаев. В основной группе ФВ ЛЖ составила 56,9 %, в отличие от группы контроля, где показатель ФВ ЛЖ был равен 52,5 % (р < 0,1). Значимых различий по полостным размерам сердца у больных ХСН в зависимости от проведенного лечения ИМ в исследовании установлено не было. Средние значения КДР в группе «хирургической реваскуляризации» составили (5,3 ± 0,8) см vs (5,33 ± 0,6) см; КСР в 1-й группе был равен (3,7 ± 0,7) cм vs (3,9 ± 0,7) см. Выпуск 2 (42). 2012 61 ЩШПрВЗ [ЩОЙШТЩІ Различия между группами по обоим показателям не достигли критерия достоверности. Размеры предсердий, по данным эхокардиографического обследования, также существенно не различались среди пациентов с ХСН в обеих группах. Индекс массы миокарда ЛЖ в 1-й группе составил (110,3 ± 31,4) г/м2 vs (110,6 ± 23,6) г/м2 в группе консервативной терапии соответственно. Достоверных различий между группами установлено не было. 70 60 50 40 30 20 10 0 Р Н НР П Норма — нормальная диастолическая функция; НР — нарушение релаксации; П — псевдонормализация; Р — рестрикция. * Достоверность различий между группами при р < 0,05. ** Достоверность различий между группами на уровне статистической тенденции (р < 0,1). Рис. 3. Диастолическая функция сердца Проведен анализ распределения различных стадий диастолической дисфункции в исследуемых группах (рис. 3). Нарушенная релаксация чаще встречалась среди больных ХСН, получавших после перенесенного ИМ только медикаментозное лечение: 64 % vs 50 % в основной группе. Различия между группами достоверны. Остальные стадии диастолической дисфункции (псевдонормальная и рестриктивная) среди пациентов с ХСН, перенесших ИМ, в обеих группах были представлены практически в одинаковом проценте случаев. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. При одинаковом ФК ХСН у пациентов, которым проводилась операция по восстановлению коронарного кровообращения, по сравнению с больными, получавшими консервативную терапию, отмечено достоверное снижение потребности в короткодействующих нитратах, обусловленное уменьшением кратности ангинозных приступов. 2. Лучшие показатели качества жизни по результатам Сиэтлского и Миннесотского опросников были отмечены в группе больных ХСН, подвергшихся прямой реваскуляризации миокарда. 3. У больных ХСН после кардиохирургического лечения выявлены существенные положительные изменения сократительной функции миокарда, о чем свидетельствуют более высокие параметры ФВ ЛЖ в основной группе. 4. Хирургическая реваскуляризация приводит к улучшению диастолической функции сердца у пациентов с ХСН, что подтверждается увеличением доли больных с нормальной диастолической функцией ЛЖ в сравнении с группой консервативной терапии.

Об авторах

Михаил Евгеньевич Стаценко

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: mestatsenko@rambler.ru
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов

Д. В. Болотов

Волгоградский государственный медицинский университет

Список литературы

Дополнительные файлы