ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Аннотация

Настоящее исследование посвящено вопросам выявления, особенностям клинического течения туберкулезного менингита и менингоэнцефалита в Волгоградской области в современных условиях. Разработан алгоритм выявления и диагностики туберкулеза центральной нервной системы в общей лечебной сети.

Полный текст

Туберкулез мозговых оболочек относится к одной из наиболее тяжелых форм туберкулеза. При поздней в инфекционные и общесоматические стационары [1, 2]. диагностике и несвоевременно начатом лечении летальность остается высокой (47,1 %). Основой «профилакти- ЦЕЛЬ РАБ°ТЫ ки» туберкулезного менингита и менингоэнцефалита Изучить особенности клинического течения, является их раннее выявление и лечение [3]. Ранняя диагностики туберкулезного менингита в современ- диагностика туберкулеза мозговых оболочек зависит от ных условиях и выработать алгоритм его выявления настороженности врачей общей лечебной сети, так как в общей лечебной сети. Выпуск 2 (42). 2012 101 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проанализированы результаты обследования и лечения 70 больных туберкулезным менингитом, поступивших в Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер за период 1998 — 2011 гг. Всем больным проведено общеклиническое обследование, люмбальная пункция с исследованием ликвора. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ За исследуемый период 1998 — 2011 гг. отмечена следующая динамика числа заболевших туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом (табл.). Частота случаев туберкулезного менингита и менингоэнцефалита по годам, абс. Года Тип больного впервые выявленные обостре ние §1 ед р контин гент итого 1998 2 — — — 2 1999 3 (2)* 3 (1) 1 1 (1) 8 (4) 2000 1 2 (2) — — 3 (2) 2001 — — — — — 2002 3 (3) — 2 (1) 5 (4) 2003 — 1 — 1 2004 1 — — — 1 2005 3 (2) 1 (1) 1 (1) — 5 (4) 2006 10 (4) — — — 10 (4) 2007 3 (1) — — — 3 (1) 2008 7 (3) 1 — 1 (1) 9 (4) 2009 7 (1) 1 (1) 1 2 (2) 11 (4) 2010 5 (2) — 1 (1) 1 (1) 7 (4) 2011 3 — 1 (1) 1 (1) 5 (2) Итого 48 (18) 8 (5) 8 (4) 6 (6) 70 (33) * Число умерших среди них. За период с 1998 по 2004 гг. (первый семилетний период) в Волгоградском регионе наблюдалось 20 больных туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом. За второй семилетний период (2005 — 2011 гг.) наблюдалось 50 больных. Таким образом, число больных туберкулезом мозговых оболочек увеличилось в 2,5 раза за последние семь лет. Рост количества больных произошел главным образом за счет впервые выявленных пациентов (в 3,8 раза) и больных из контингента (в 5 раз). Летальность за период 1998 — 2004 гг. составила 50 %, за период 2005 — 2011 гг. — 46 %. Смертность больных туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом остается по-прежнему высокой. Среди обследованных мужчин было 52 (74,3 %) и женщин 18 (25,7 %). Средний возраст составил 35,5 лет. Жителей города было 28 (40 %), 42 человека (60 %) — жители области. Среди них 91,4 % (64 человека) местных жителей, 2 человека (2,9 %) — лица бомж, 4 прибывших из другой административной территории (5,7 %). Имели семью 29 человек (41,4 %). Среднее специальное образование имели 49 человек (70 %), среднее — 18 человек (25,7 %) и 3 человека — высшее образование (4,3 %). Подавляющее число пациентов были неработающими — 80 % (56 человек), из них инвалидов 12 (17,1 %), пенсионеров — 1 (1,4 %). Работали 18,6 % пациентов (13 человек). По профессиональному составу были преимущественно рабочие — 76,9 % (10 человек), служащие — 23,1 % (3 человека). В местах заключения находилось ранее 17 обследованных (24,3 %). Употребляли наркотики 17,1 % (12 человек), алкоголем злоупотребляли 45,7 % (32 человека), 45 человек (64,3 %) курили. Туберкулезный контакт выявлен у 44,3 % больных (31 человек), из них у 23 пациентов (32,9 %) — бытовой контакт и у 8 (11,4 %) — семейный. Проходили флюорографическое обследование нерегулярно 95,7 % больных (67 человек). Впервые обратились с симптомами менингита в общую лечебную сеть и госпитализированы в инфекционные, неврологические и терапевтические стационары 60 % больных. Подавляющее число больных туберкулезом были впервые выявленными — 68,6 % (48 человек), с рецидивами — 11,4 % (8 человек), с обострениями туберкулезного процесса — 11,4 % (8 человек), из контингента (2б группа ДУ) — 8,6 % (6 человек). Средний койко-день составил среди умерших 20,9, а среди лиц с более благоприятным исходом — 145,3. Шесть человек (18,2 %) умерло в течение первых суток после госпитализации, 54,5 % умерло в течение 1 недели (18 пациентов). Туберкулезный менингит диагностирован у 11 пациентов (15,7 %), менингоэнцефалит — у 59 больных (84,3 %). Среди умерших больных частота менингоэнцефалита составила 90,1 % (30 человек), менингита — 9,1 % (3 человека). Среди оставшихся больных менингит зарегистрирован у 8 человек (21,6 %), менингоэнцефалит — у 29 пациентов (78,4 %). У 63 (90 %) из 70 больных туберкулезный менингит развился на фоне активного туберкулеза легких, таким образом имел место генерализованный туберкулез. Он сочетался с диссеминированным туберкулезом легких — у 25 пациентов (35,7 %), с милиарным — у 11 (15,7 %), с инфильтративным — у 10 (14,3 %), с фиброзно-кавернозным — у 9 (12,9 %), с казеозной пневмонией — у 4 (5,7 %), с очаговым — у 2 (2,9 %), с экссудативным плевритом — у 1 (1,4 %) и с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов — у 1 пациента (1,4 %). Из 63 пациентов с туберкулезом органов дыхания у 28 обнаружены микобактерии туберкулеза (МБТ) в мокроте методами микроскопии и посева (40 %). Из 28 бактериовыделителей устойчивость МБТ выявлена в 50 % случаев. У 9 пациентов (64,2 %) зафиксирована множественная лекарственная устойчивость и у 5 (35,8 %) — полирезистентность МБТ. У 23 пациентов (32,9 %) имело место сочетание туберкулезного поражения легких, мозговых оболочек и других органов. У 7 человек зарегистрирован туберкулез паренхимы почек (30,4 %), у 7 — туберкулез селезенки, у 5 туберкулез мезентериальных лимфатических узлов (21,7 %), у 4 — туберкулез печени (17,4 %), у 4 — специфическое поражение кишечника, у 2 — ту 102 Выпуск 2 (42). 2012 беркулезный спондилит (8,7 %), у 2 — туберкулома головного мозга, у 2 — туберкулезный хориоретинит (8,7 %), у 1 — туберкулез периферических лимфатических узлов (4,3 %) и у 1 — туберкулез гортани. Из 23 пациентов умерло 16, летальность составила 69,6 %. При сочетанном поражении туберкулезом трех и более систем чаще всего наблюдалась диссеминированная форма туберкулеза легких (30,4 %), вторая по частоте — фиброзно-кавернозная (26,1 %). Также имело место сочетание с милиарным туберкулезом легких (21,7 %), казеозной пневмонией (13,1 %), инфильтративным туберкулезом (8,7 %). Начало заболевания менингитом было подострым в 65,7 % случаев (46 человек), в 34,3 % — острым (24 человека). Проведен анализ длительности клинических проявлений туберкулезного менингита у больных до поступления в стационар. У 17 больных (24,3 %) этот срок составил одну неделю, у 22 человек (31,4 %) — от одной до двух недель, у 10 больных (14,3 %) — от двух до трех недель. Более 1 месяца болел 21 пациент (30 %). Давность заболевания менингитом до начала противотуберкулезной терапии составила в среднем 17,8 дней. При поступлении из 33 умерших в дальнейшем больных 20 человек (60,6 %) было в состоянии мозговой комы, а 13 пациентов (39,4 %) в сопорозном состоянии. При поступлении из 37 оставшихся больных 28 человек (75,7 %) находились в сопорозном состоянии, 3 пациента (8,1 %) в коме, состояние шестерых (16,2 %) оценивалось как ясное. Наиболее постоянными симптомами при туберкулезном менингите были следующие: головная боль (98,6 %), фебрильная лихорадка (91,4 %), не связанные с приемом пищи тошнота и рвота (48,9 %), ригидность затылочных мышц и симптом Кернига (100 %). Симптом Брудзинского (верхний и нижний) наблюдался у 57,1 % больных. Неадекватное поведение отмечено у 35,7 % пациентов, нарушение памяти — у 4,3 %, светобоязнь — у 2,9 %, судорожный синдром — у 2,9 %, эпиприпадки — у 2,9 %, нарушение ориентации — у 1,4 %. Жалобы на диплопию, снижение остроты зрения, боли в глазных яблоках предъявляли 8,6 % больных. Интоксикационный синдром был выражен у подавляющего большинства больных. Слабость отмечали 77,1 % больных, снижение аппетита — 47,1 %, похудание — 21,4 %. Бронхолегочный синдром присутствовал у 24,3 % больных (17 человек). Кашель наблюдался у 17 пациентов; 16 человек жаловались на одышку. Страдали сопутствующими заболеваниями внутренних органов 43 человека (61,4 %). Поражение печени вирусной этиологии наблюдалось у 31 больного (44,3 %): хронический вирусный гепатит С — у 25 человек (35,7 %), хронический вирусный гепатит В — у 4 пациентов (5,7 %), носительство анти-HCV — у 2 больных (2,9 %), носительство австралийского антигена — у 1 (1,4 %). ВИЧ-инфекция зафиксирована у 16 пациентов (22,9 %). Среди ВИЧ-инфицированных пациентов 12 человек имели также хронический вирусный гепатит С (75 %), а 3 больных — сочетание ВИЧ с хроническими вирусными гепатитами В и С (18,8 %). Исследование спинно-мозговой жидкости показало, что у всех больных ликвор был ксантохромным, слегка опалесцирующим, прозрачным. Реакция Панди чаще характеризовалась (+++) в 40 % случаев, (++) — в 30 %, (+) — 17,1 %, (++++) — 12,9 %. Количество белка в ликворе составляло от 0,25 до 2,65 г/л, в среднем — 1,02 г/л. Количество клеток колебалось от 5 до 587 в 1 мкл и в среднем составило 164 клетки в 1 мкл. Цитоз менее 50 клеток наблюдался в 28,9 % случаев. По клеточному составу ликвор в 68,1 % случаев был лимфоцитарный, нейтрофильно-лимфоцитарный — в 31,9 %. Глюкоза была снижена у всех больных, в среднем показатель составил 1,9 ммоль/л. «Паутинообразная сеточка» выпала у 61 больного (87,1 %). МБТ обнаружены в ликворе методом посева или микроскопии у 9 человек (12,9 %). Результаты лечения. Умерло 33 человека из 70 (47,1 %). Летальность среди впервые выявленных больных составила 37,5 % (умерло 18 из 48 больных), среди больных с рецидивом туберкулезного процесса — 50 % (4 из 8 пациентов), среди пациентов с обострением туберкулезного процесса — 62,5 % (5 человек из 8), среди хронических больных — 100 %. Среди больных генерализованным туберкулезом летальность была 52,4 %. Среди 37 оставшихся больных положительная динамика наблюдалась у 33 человек (47,1 %), отрицательная — у 4 (5,7 %). При выписке имелись различные жалобы у 15 из 37 оставшихся пациентов (40,5 %). ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. В современных условиях в структуре туберкулеза центральной нервной системы преобладает менин-гоэнцефалит (84,3 %). 2. Частота генерализованного туберкулеза составила 90 %. 3. Развитию туберкулезного менингита благоприятствуют сопутствующие заболевания, главным образом вирусные гепатиты (35,7 %) и ВИЧ-инфекция (22,9 %). Существенная роль в развитии менингита отводится также социальному фактору. Социально дезадаптированные контингенты оказываются наиболее подверженными заболеванию. 4. Давность заболевания туберкулезом мозговых оболочек до начала специфической терапии составила в среднем 17,8 дней. 5. Большая частота (3/4 случаев) несвоевременно и поздно диагностированного туберкулезного менингита отражает недостатки в работе общей лечебной сети и существенным образом сказывается на его исходах с высоким показателем летальности (47,1 %). 6. С целью своевременного подтверждения туберкулезной этиологии менингита и менингоэнцефалита врачам общей лечебной сети в своей работе необходимо руководствоваться следующим алгоритмом (рис.).