КЛИНИКО-ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА»

Полный текст

В настоящее время офтальмологи все чаще встречаются с синдромом «сухого глаза» (ССГ), однако в некоторых случаях, вследствие многообразия клинической картины и неспецифического характера симптомов, данный синдром может стать «диагностической энигмой». ЦЕЛЬ РАБОТЫ Выявить наиболее достоверные и вместе с тем доступные методы диагностики ССГ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 32 человека (64 глаза). Все больные —женщины в возрасте от 32 до 70 лет (в среднем — 52,7 года). По характеру трудовой деятельности они интенсивно использовали персональный компьютер, находились в кондиционированном помещении в течение рабочего дня. 18 пациенток отмечали климактерические расстройства. Клиническое обследование включало анализ жалоб, биомикроскопию, применение витальных красителей (флуоресцеина натрия и лиссаминового зеленого), проведение проб Ширмера I и Норна, а также цитологическое исследование бульбарной конъюнктивы глаз. Для анализа жалоб проводился анкетированный опрос больных о наличии таких симптомов, как болевая реакция на инстилляцию индифферентных капель, плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, ощущение сухости в глазу, ощущение «инородного тела», «рези» и «жжения» в конъюнктивальной полости, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, светобоязнь, колебание остроты зрения в течение рабочего дня, слезотечение. Тяжесть симптомов пациенты оценивали по шкале от 0 до 3, где 0 — отсутствие симптомов, 1 — симптомы легкой степени, 2 — умеренно выраженные, 3—тяжелые. При биомикроскопии особое внимание уделялось специфическим признакам ССГ (отсутствие слезных менисков, конъюнктивальное отделяемое в виде слизистых нитей, появление эпителиальных нитей на роговице, медленное «разлипание» тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании нижнего века) и неспецифическим признакам ССГ (локальный отек бульбарной конъюнктивы, «вялая» гиперемия слизистой, наличие включений в слезной пленке) [1]. Пробы Ширмера и Норна выполнялись по стандартным методикам. При обследовании с инстилляцией 1%-го раствора флуоресцеина для наиболее достоверного выявления точечных эрозий роговицы мы выбрали комбинацию светофильтров по аналогии с общепринятым способом флуоресцентной ангиографии. При этом роговица освещалась синим светом, а перед объективом устанавливался желтый барьерный светофильтр [2]. Окраску лиссаминовым зеленым выполняли с использованием стандартных стерильных диагностических полосок с красителем. Исследование клеточного состава слизистой проводилось с помощью импрессионной цитологии [4]. Суть данного метода заключается в микроскопическом исследовании целого пласта поверхностных конъюнктивальных клеток, который задерживается на поверхности фильтровальной бумаги (Millipore) при ее аппликации на слизистую. После фиксации и окраски препа 52 Выпуск 4 (44). 2012 рата проводился его микроскопический анализ с использованием предложенной Tseng (1985) классификацией чешуйчатой метаплазии [6]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализируя анамнез жизни пациентов, можно предположить, что у пациенток отмечалось сочетание ССГ климактерического и артефициального генеза— двух наиболее часто встречающихся нозологических форм данного состояния [1]. В зависимости от степени тяжести ССГ пациенты были разделены на две группы. Первая группа (18 человек) имела признаки сСг легкой степени, а вторая (14 человек) — средней степени тяжести. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 52,9 лет. Среднее время работы за компьютером в сутки — 5,3 часа. Средний возраст пациентов 2-й группы—52,5 лет Среднее время работы за компьютером в сутки—6,4 часа. Пациенты 1-й группы чаще всего жаловались на слезотечение, ощущение «инородного тела», плохую переносимость ветра, кондиционированного воздуха. В отличие от 1 -й группы жалоб на слезотечение во 2-й группе пациентов отмечено не было, преобладали жалобы на чувство «инородного тела», резь и жжение в глазу, плохую переносимость ветра и кондиционированного воздуха. Половина пациентов 2-й группы отмечала у себя ощущение сухости в глазу. Степень выраженности субъективных симптомов ССГ в баллах в обеих группах представлена на рис. 1. Слезотечение Колебание остроты зрения Светобоязнь удшениезрит. работоспособности Ощущение "рези" и "жжения" Ощущение "инородного тела" Ощущение "сухости в глазу" Плохая пер-ть кондиц. воздуха Болевая реакция на индиф. капли J 1,29 I 1,28 ■ !группа □ 2 группа Рис. 1. Выраженность в баллах субъективных симптомов ССГ у пациентов обеих групп Из объективных, отмеченных биомикроскопически признаков ССГ в 1-й группе чаще отмечались неспецифические: локальный отек бульбарной конъюнктивы с «наползанием» на свободный край века и «вялая» гиперемия. В отличие от 1 -й группы, во 2-й группе отмечались специфические объективные признаки ССГ : уменьшение слезных менисков у краев век и медленное «разлипание» тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании нижнего века. Из неспецифичес ких признаков ССГ во 2-й группе чаще, чем в 1 -й группе, отмечались локальный отек бульбарной конъюнктивы с «наползанием» на свободный край века и «вялая» гиперемия. Встречаемость объективных признаков ССГ в обеих группах представлена на рис. 2. Рис. 2. Встречаемость объективных признаков ССГ у пациентов обеих групп Таким образом, анализ жалоб пациентов обеих групп свидетельствует о неспецифическом характере субъективной симптоматики, особенно при легкой степени ССГ Отмеченные при биомикроскопии изменения были также зачастую неспецифичны, поэтому мы дополняли данный вид обследования обязательным применением витальных красителей. При инстилляции 1 %-го раствора флуоресцеина и биомикроскопии вышеуказанным способом точечные эрозии роговицы определялись у 44,4 % пациентов 1-й группы и у 85,7 % пациентов 2-й группы. Использование стерильных диагностических полосок с лиссаминовым зеленым позволило выявить точечные эрозии роговицы у 11,1 % пациентов 1 -й группы и 42,9 % пациентов 2-й группы. Явная разница результатов исследования с применением этих витальных красителей указывает на преимущество 1 %-го раствора флуоресцеина при выявлении точечных эрозий роговицы при ССГ по сравнению с лиссаминовым зеленым. Эта разница статистически значима (p < 0,05) для групп как с легкой, так и со средней степенью тяжести синдрома. Об этом же свидетельствуют данные и других авторов [3]. Благодаря хорошей способности раствора флуоресцеина к диффузии вглубь роговицы через поврежденные участи эпителия нами была отмечена возможность визуализации дефектов роговицы на самых ранних стадиях их формирования при ССГ. Сведения о числе и размерах микроэрозий роговицы следует учитывать при подборе слезозаместительной терапии. Кроме дефектов роговицы мы проводили оценку целостности эпителиального покрова бульбарной конъюнктивы. Точечные дефекты эпителия в пределах открытой глазной щели при окрашивании 1 %-го раствором флуоресцеина определялись у 66,7 % пациентов 1 -й группы и Выпуск 4 (44). 2012 53 78,6 % пациентов 2-й группы. При окрашивании лиссаминовым зеленым указанные изменения отмечались также у 66,7 % пациентов 1-й группы и у 85,7 % пациентов 2-й группы. Отсутствие статистически значимой разницы (p > 0,05 в каждой группе) в выявляемости дефектов эпителия конъюнктивы при применении этих витальных красителей свидетельствует о диагностической равноценности 1 %-го раствора флуоресцеина и лиссаминового зеленого при исследовании данного параметра. Наличие соответствующих жалоб и биомикроско-пических признаков синдрома «сухого глаза» является прямым показанием к проведению функциональных тестов с целью оценки слезопродукции и прочности прероговичной слезной пленки. Средние показатели функциональных проб в 1-й группе составили: тест Ширмера I—(23,44 ± 9,01) мм, тест Норна — (10,04 ± 3,18) с. Во 2-й группе пациентов —тест Ширмера I — (5,14 ± 2,40) мм, тест Норна — (7,79 ± 3,44) с. Значения теста Ширмера I в 1-й группе были близки к нормальным, несмотря на наличие у пациентов многочисленных жалоб. С помощью этой пробы можно диагностировать только количественный дефицит слезы, но не описывать ее качественные изменения. Это свидетельствует о низкой диагностической ценности данной пробы, особенно при легкой степени ССГ с гиперлакримией. О нормальных показателях теста Ширмера I при наличии симптомов ирритации свидетельствуют данные и других авторов [5]. Во 2-й группе пациентов со средней тяжестью ССГ значения теста Ширмера I были закономерно снижены. По сравнению с тестом Ширмера I проба Норна более информативна как у пациентов с легкой, так и со средней степенью тяжести ССГ. Снижение показателей пробы Норна отмечено в обеих группах и более выражено во 2-й группе. При исследовании клеточного состава слизистой нормальной цитологической картины (стадия 0 по Tseng) не было отмечено ни у одного из пациентов 1-й группы. В 50 % случаев отмечалась начальная потеря бокаловидных клеток без кератинизации (стадия 1). Во второй половине случаев наблюдалась полная утрата бокаловидных клеток без кератинизации (стадия 2). Во 2-й группе пациентов нормальной цитологической картины бульбарной конъюнктивы также обнаружено не было. Начальная потеря бокаловидных клеток без кератинизации (стадия 1) имела место у 35,7 % пациентов. В 64,3 % случаев наблюдалась полная утрата бокаловидных клеток без кератинизации (стадия 2). Полученные цитологические данные свидетельствуют о наличии признаков чешуйчатой метаплазии конъюнктивы у пациентов обеих групп. Данное состояние было описано при множестве нарушений «глазной поверхности» (ожоги, трахома, синдром Съегрена и т. д.), сопровождающихся ССГ [4]. Таким образом, импрессионная цитология, по сути представляющая собой неинвазивную биопсию конъюнктивы, является ценным методом выявления признаков ССГ даже при легкой его степени. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Субъективная симптоматика и биомикроскопи-ческие признаки ССГ в большинстве случаев носят неспецифический характер, что требует привлечения дополнительных методов исследования. 2. 1%-й раствор флуоресцеина лучше визуализирует точечные эрозии роговицы при ССГ по сравнению с лиссаминовым зеленым. Точечные дефекты эпителия конъюнктивы выявляются обоими красителями в одинаковой доле случаев. 3. Тест Норна информативнее теста Ширмера I, особенно при легкой степени ССГ. 4. Импрессионная цитология дает большой объем информации о состоянии «глазной поверхности» и позволяет достоверно диагностировать ССГ уже при легкой его степени.

Об авторах

Алексей Владимирович Петраевский

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: volgophthalm@mail.ru
д. м. н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии

К. С. Тришкин

Волгоградский государственный медицинский университет

кафедра офтальмологии

Список литературы

Дополнительные файлы