ПАЛЛИАТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО И ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА ЖЕЛУДКА

Полный текст

Проблема рака желудка в РФ уже длительное время отличается остротой. Новообразования желудка в нашей стране уступают лидерство по заболеваемости лишь карциномам легкого, при этом стабильно первенствуют в мировой статистике смертности [1, 2, 4, 7]. Из 37 тысяч россиян, заболевших раком желудка в 2010 г, 75 % выявлено в III и IV стадии [6]. В отсутствие национальных скрининговых программ отечественным хирургам приходится ориентироваться на лечение массивных форм этого заболевания. Однако вплоть до настоящего времени хирургическая активность не регламентирована [1—5]. Мы попытались обобщить собственный опыт лечения распространенного и диссеминированного рака желудка для стандартизации хирургической тактики и выявления рациональных тактических подходов. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Продление жизни этого тяжелого контингента больных в условиях удовлетворительного качества. Мы также изучали возможность безопасного расширения объема паллиативных вмешательств, приняв за эталон результаты традиционных дистальных резекций желудка. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проспективная часть нашего исследования относилась к 2002—2009 гг., когда c паллиативной целью мы выполнили 172 гастрэктомий (ГЭ) и 43 субто тальных проксимальных резекций желудка (СДРЖ), среди которых оказалось 175 (81,3 ± 2,7) % комбинированных и расширенных. В 101 случае лечение было дополнено химиотерапией. Подробные аспекты лекарственного противоопухолевого лечения из данного описания исключены. Еще 69 случаев паллиативных резекций включены в исследования ретроспективно из архивного материала за 1992—2002 гг. в качестве контрольной группы. Мы отмечаем, что идеология клиники в эти периоды существенно различалась. До 2002 г. мы проводили только минимизированные по объему паллиативные СДРЖ, как правило, для борьбы с жизнеугрожающими осложнениями рака, такими как кровотечение, анемия, распад опухоли. В борьбе со стенозом дистальных отделов органа предпочитали обходные анастомозы, отказывались от попыток циторедукции. С дисфагией на почве распространенного рака проксимальных отделов желудка в это время боролись исключительно сто-мированием больных. Показатель резектабельности составлял — 56 %. С 2002 г. мы придерживались активной позиции и выполняли объемные паллиативные вмешательства, стремясь к максимальной циторедукции и последующей химиотерапии. В этой связи раннее начало послеоперационного лекарственного лечения являлось для нас установочной позицией. Несоблюдение сроков, либо отказ от химиотерапии вследствие осложнений операции расценивались нами как неудача, комп- 74 Выпуск 4 (44). 2012 ©згӣирСз [ЩсзщгГІЩІ рометирующая избранную тактику. В этот период мы комбинировали паллиативные операции на желудке с резекцией смежных органов, в борьбе с дисфагией применяли трансплевральные гастрэктомии, выполняли лимфодиссекцию на ветвях чревной трифуркации (D2). Противопоказанием считали лишь случаи «вколоченных» опухолей и явные проявления опухолевой диссеминации. Общий показатель резектабельности в клинике возрос до 79 %. Всего в контрольной группе на 69 паллиативных СДРЖ, выполненных в 48 (69,5 ± 5,5) % случаях на фоне кровотечения и стеноза больным в среднем возрасте (58,9 ± 10,8) лет, мы получили 13 (11,5 ± 3,8) % осложнений с 1 (1,4 ± 1,4) % летальным исходом от острого инфаркта миокарда. В этой группе не было расширенных и комбинированных операций, 12 (17,3 ± 4,6) % случаев отнесены к местнораспространенному раку желудка, 24 (34,7 ± 5,7) % — к диссеминированному по брюшине, 11 (15,9 ± 4,4) % — с метастазами в печени и 22 (31,8 ± 5,6) % — с метастазами в забрюшинные лимфоузлы. Мы намеренно опускаем гендерную характеристику группы и перечень сопутствующих заболеваний, полагая, что предоперационный статус наших больных в большей мере определяли симптомы опухолевой интоксикации и осложнения клинического течения рака. В основной группе средний возраст 215 пациентов составил (55,7 ± 9,7) лет. У 150 (69,7 ± 3,4) % из них наблюдали кровотечение, анемию, стеноз, что характеризовало исходное равенство групп. В 50 случаях рак кардии вызывал дисфагию с прогрессирующим истощением и снижением индекса массы тела пациентов до 16 %, против 23 % в группе контроля. Не было достоверной разницы в стадии заболевания: 42 (19,5 ± 2,7) % случая отличались местным распространением, 34 (15,8 ± 2,5) % пациента имели метастазы в печени, 72 (33,4 ± 3,2) % — перитонеальные метастазы, 42 (19,5 ± 2,7) % — забрюшинные. Сто операций (46,5 ± 3,4) % основной группы квалифицированы как расширенные D2. Применяя рутинно в клинике D3 лимфодиссекцию в ходе радикальных вмешательств, мы увеличивали продолжительность паллиативных резекций D2-приемами не более, чем на 20 мин. К комбинированным отнесены 75 (34,8 %) операций со спленэктомией (42), овариоэкто-мией (6), резекцией поперечно-ободочной кишки (5), резекцией печени (7), адреналэктомией (2), резекцией диафрагмы (2), резекцией поджелудочной железы (11). Мы не допускали плоскостных резекций поджелудочной железы, удаляя ее субтотально, предварительно перевязав одной лигатурой и резецировав на границе головки и тела в проекции чревного ствола. Резекции пищевода, продиктованные распространением на него опухоли желудка в 53 случаях, не относили к комбинированным. Итак, в основной группе выполнено 43 СДРЖ, 148 ГЭ, 19 СПРЖ и 5 экстирпаций культи желудка чрезбрюшинным (162), абдоминомедиасти-нальным (8) и трансплевральным (45) подходом. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На 215 операций в основной группе мы получили 29 (13,4 ± 2,3) % осложнений с 1 (0,4 ± 0,4) % летальным исходом от несостоятельности пищеводного соустья. Структура послеоперационных осложнений в сравнительном аспекте представлена в табл. 1. Нам удалось избежать летальности, ассоциированной с лим-фодиссекцией, либо резекцией смежных органов. В 3 затруднительных случаях обширную гастроэзофагеальную резекцию мы успешно завершили одномоментной колоэзофагопластикой. Таблица 1 Структура послеоперационных осложнений в контрольной и основной группах, (%) Вид осложнения Контрольная группа (n = 69) Основная группа (n = 215) Нагноение раны 1 (1,4 + 1,4) 2 (0,9 + 0,6) Поддиафрагмальный абсцесс — 1 (0,4.+ 0,4) Несостоятельность анастомоза — 2 (0,9 + 0,6) Спаечная непроходимость 1 (1,4 + 1,4) 2 (0,9 + 0,6) Внутрибрюшное кровотечение 1 (1,4 + 1,4) 1 (0,4 + 0,4) Синдром приводящей петли — 2 (0,9 + 0,6) Панкреатит 1(1,4 + 1,4) 9 (4,1 + 1,4) Пневмоторакс — 1 (0,4 + 0,4) Пневмония 1 (1,4 + 1,4) 2 (0,9 + 0,6) Плеврит 1 (1,4 + 1,4) 5 (2,3 + 1,0) ОНМК 1 (1,4 + 1,4) 1 (0,4 + 0,4) Инфаркт миокарда 1 (1,4 + 1,4) — Тромбофлебит — 1 (0,4 + 0,4) Всего осложнений 8 (11,5 + 3,8) 29 (13,4 + 2,3) Летальность 1 (1,4 + 1,4) 1 (0,4 + 0,4) Равенство результатов основной и контрольной групп оправдывает нашу активную хирургическую тактику. Госпитальный период после СДРЖ составил (9,2 ± 1,7) сут., после ГЭ — (13,1 ± 4,5) сут., после трансплевральных вмешательств — (15,7 ± 6,2) сут. и не превышал традиционного регламента начала химиотерапии — исход 3-й недели после операции. Все пациенты были реабилитированы, их питательный статус полностью восстановлен. В результате они ассоциировали себя с излеченными и были удовлетворены качеством жизни. Мы не смогли приступить к химиотерапии лишь у 3 человек основной группы по причине острого нарушения мозгового кровообращения (1), фатальной несостоятельности анастомоза (1) и поддиафрагмального абсцесса (1). В итоге, мы сформулировали утверждение об относительной безопасности расширения объема паллиативных резекций. Выпуск 4 (44). 2012 75 Их онкологическую целесообразность мы тестировали сравнением отдаленных исходов 273 прослеженных случаев с результатами диагностических лапарото-мий, СПЖ после которых составила (4,2 ± 0,2) мес. В итоге, после 183 паллиативных вмешательств без химиотерапии 1 год пережили (46,8 ± 3,7) %, 2 года — (13,1 ± 2,5) %, 3 года — (5,7 ± 1,7) % пациентов при СПЖ — (11,5 ± 0,6) мес., что достоверно лучше (р < 0,05) исходов пробных лапаротомий. После СДРЖ больные жили (10,3 ± 1,5) мес., после ГЭ — (13,2 ? 3,5) мес. В результате комбинированного лечения 101 пациента (операция + химиотерапия) мы получили прогресс 1 -годичной выживаемости до (67,2 ± 5,7) %, 2-летней — до (22,3 ± 5,1) %, 3-летней — до (8,9 ± 3,5) % при СПЖ (18,0 ± 1,5) мес. Мы изучили отдаленные результаты в зависимости от исходной распространенности заболевания. Операции на фоне перитонеальной диссеминации обеспечивали СПЖ, равную (9,4 ± 0,7) мес., при Р1-метастазах в пределах одного этажа брюшной полости — (10,7 ± 0,7) мес. Применение химиотерапии в этой группе увеличивало СПЖ до (19,2 ± 3,6) мес. Максимальная продолжительность жизни зафиксирована у пациентки данной группы после гастропанкретоспленэктомии, находящейся и сейчас под нашим наблюдением уже 7 лет. За это время мы выполнили ей в интервале овариоэктомию по поводу метастазов Крукенберга и 2 мониторинговые лапароскопии для оценки эффективности лечения. После паллиативного удаления опухолей желудка, сопровождающихся одиночными (Н1) метастазами в печени, без химиотерапии СПЖ больных составила (10,4 ± 1,2) мес., с химиотерапией — (15,8 ± 1,2) мес., что достоверно (р < 0,05) превышает сроки дожития пациентов после эксплораций. Исходы паллиативных СДРЖ и ГЭ при единичных (Н2) метастазах в печени, при Р2-перитонеальных метастазах в двух этажах мало отличались от результатов пробных лапаротомий (табл. 2). На фоне химиотерапии мы достигали прогресса (р < 0,05) с увеличением СПЖ до (13,5 ± 2,1) мес. — при Н2- и до (17,7 ± 1,2) мес. при Р2-метастазах. Самыми неутешительными результатами ожидаемо отличались случаи тотальной (Р3) перитонеальной диссеминации и множественных било-барных (Н3) метастазов в печени. Операции на фоне забрюшинной лимфодиссеми-нации (N3M1) в самостоятельном виде не увеличивали СПЖ больных. Она составила (7,5 ± 0,5) мес. Однако адьюватная химиотерапия в таких ситуациях приводила к трехкратному росту СПЖ до (21,3 ± 3,2) мес. (р < 0,05). Бурное прогрессирование резидуальной макроскопической опухоли (R2) желудка наступало, в среднем, через (11,3 ± 0,8) мес. Широко применяя на втором этапе нашей работы комбинированные паллиативные гастрэктомии, мы не имели подобных случаев в основной группе и не смогли составить представления о лечебном потенциале химиотерапии у данной категории больных. Таблица 2 Отдаленные результаты лечения Вид метастазирования Хирургический метод Комбинированный метод кол-во наблю дений СПЖ в месяцах кол-во наблю дений СПЖ в месяцах Р1 40 10,7 + 0,7 15 19,2 + 3,6* Р2 13 6,3 + 1,0 17 17,7 + 1,2* Р3 4 4 + 1 7 4,5 + 0,2 Р 57 9,4 + 0,7 39 15,7 + 1,8* Н1 12 10,4 + 1,2 17 15,8 + 1,2* Н2 5 7,2 + 2,0 10 13,5 + 2,1* Н3 1 3,0 — — Н 18 9,2 + 1,2 27 15,2 + 1,3* N3M1 54 7,5 + 0,5 35 21,3 + 2,2* R2 54 11,3 + 0,8 — — *Различие с предыдущим показателем строки статистически достоверно, р < 0,05. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В результате мы оформили прямые показания к паллиативным вмешательствам, когда они сами по себе увеличивают СПЖ пациентов, а в комбинации с химиотерапией лечебный эффект достоверно усиливается. Прямые показания существуют у больных раком желудка с одиночными метастазами в печень (Н1), по верхнему этажу брюшной полости (Р1), при резидуальной опухоли (R2). К косвенным показаниям относятся одиночные метастазы в печени (Н2), двухэтажное обсеменение брюшины (Р2), забрюшинные лимфометастазы (N3M1), когда цито-редуктивная операция сама по себе не влияет на сроки жизни пациентов, а в комбинации с химиотерапией продлевает их (р < 0,05). Расширение объема паллиативных вмешательств за счет резекции пищевода с торакотомией, лимфодиссекции, комбинированной резекции возможно без ущерба для непосредственных результатов. Для послеоперационной химиотерапии мы рекомендуем кселоду (ка-пецитабин), которая обладает достоверной эффективностью, низкой токсичностью, удобным режимом дозирования и может быть применена не только в любом стационаре, но и амбулаторно.

Об авторах

Р. А. Хвастунов

Александр Игоревич Иванов

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: a_ivanov700@mail.ru
ассистент кафедры онкологии с курсом онкологии ФУВ

А. Ю. Ненарокомов

А. Ю. Мудрый

Список литературы

Дополнительные файлы