РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ СПАЕК, ВЫЯВЛЯМЫХ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ВСКРЫТИЯХ

Аннотация

В статье подробно проанализирована статистика, локализация и морфология спаек брюшной полости, обнаруженных во время судебно-медицинских вскрытий (278 спаек в 119 из 923 аутопсий). Для документирования использован собственный алгоритм формализованного описания морфологии перитонеальных спаек, позволяющий повысить доказательное значение их обнаружения в судебно-медицинской практике.

Полный текст

Брюшная полость имеет анатомо-физиологичес-кие особенности, предрасполагающие к образованию в ней спаек при травмах, оперативных вмешательствах, хронических заболеваниях и в ряде других случаев. Основу абдоминального спайкообразования составляют три процесса: воспаление с дисфункцией эндотелия, депрессия фибринолиза и деградации коллагена, местная тканевая гипоксия [4—6, 10]. Достаточно высокая распространенность травм и оперативных вмешательств (в том числе — малоинвазивных) в современном мире, активное акушерство, равно как и неуклонный рост числа хронических заболеваний органов брюшной полости приводит к тому, что мы вправе ожидать спайкообразования в течение жизни почти у 40 % людей [8]. Хотя в большинстве случаев образовавшиеся спайки ведут себя очень спокойно, функция органов брюшной полости компенсирована, тем не менее, спаечный процесс часто становится причиной болевого синдрома, кишечной непроходимости, женского бесплодия [3, 7]. Интерес к абдоминальным спайкам со стороны судебных медиков связан, прежде всего, с экспертизой случаев, когда они напрямую имеют отношение к нанесению вреда здоровью или наступлению смерти. Успешные судебные иски, по материалам зарубежных статистик, включают случаи осложнений лапароскопического рассечения спаек, задержку диагностики спаечной кишечной непроходимости, наступление бесплодия или тяжелых болевых синдромов [9]. Другие моменты экспертизы включают в себя выявление причин нарушения топографии брюшной полости, влияющей на обстоятельства дела (например, квалификации врачебных действий) и получение дополнительных сведений о предшествующих биологических и медицинских событиях в организме. Наблюдения, проведенные нами ранее [1], свидетельствуют о том, что судмедэксперты документируют спайкообразование в брюшной полости только в 7,6 % аутопсий, в подавляющем большинстве случаев только формально упоминая наличие спаек без уточнения их локализации,распространенности и морфологии. Мы попытались изменить эту ситуацию и расширить судебно-медицинское значение обнаружения абдоминальных спаек, внедрив в практику Бюро СМЭ формализованный алгоритм описания спаек брюшной полости. 134 Выпуск 2 (46). 2013 ЦЕЛЬ РАБОТЫ Проанализировать частоту и структуру спаек брюшной полости по материалам судебно-медицинских вскрытий на этапе внедрения формализованного алгоритма описания их локализации, распространенности и морфологии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проведено на аутопсийном материале 2010—2012 года, полученном на базе одного из отделений Волгоградского областного бюро СМЭ (923 трупа). Возраст на момент наступления смерти в выборке был ограничен периодом от 35 до 74 лет. Случаи насильственной смерти были ограничены механическими травмами, механической асфиксией и отравлениями, случаи ненасильственной смерти—установ-ленными соматическими и инфекционными заболеваниями. Это составило в совокупности почти 90 % всех аутопсий отделения и позволило исключить материал, трудно поддающийся интерпретации ввиду воздействия крайних температур, гнилостного разложения, возрастных особенностей и т.п. Абдоминальные спайки были зафиксированы в 119 случаях (12,9 % всех аутопсий), поскольку почти в половине из них обнаружена не одна спайка, всего документировано 278 объектов. Все они описаны по формализованному шаблону, представляющему собой упрощенную модификацию хирургических макроскопических шкал [2, 8]. Спайки раздельно документировались в каждом из трех этажей брюшной полости с оценкой по 4-балльной шкале: 0 — отсутствие спаек, 1 — пленчатые спайки, разделяемые тупым инструментом, 2 — фиброзные спайки, разделяемые острым инструментом; 3 — мощные сращения, затрагивающие поверхность внутренних органов на площади свыше 1 см2. Таким образом, общая интенсивность спаечного процесса могла варьировать от 0 до 9. Для каждой спайки фиксировались место прикрепления и тип по макроскопической шкале [2]. Все документированные случаи спай-кообразования были сопоставлены с обстоятельствами дел и установленной причиной смерти. Поскольку в условиях Бюро СМЭ на судебно-гистологические исследования направляется только материал, имеющий прямое отношение к обстоятельствам дела (для спаек — не более 15—20 % случаев), эти сведения не были включены в настоящий анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Распределение случаев обнаружения спаечного процесса в зависимости от интенсивности по формализованной шкале показало, что наиболее распространенными являются случаи со значением показателя 2— 3 балла (48,8 %). Интенсивность в 9 баллов при судебно-медицинской аутопсии в нашем случае не была обнаружена ни разу (рис. 1). 1234567В Баллы Рис. 1. Распределение случаев обнаружения спаечного процесса при 119 судебно-медицинских аутопсиях по интенсивности Полученные данные, в частности, относительно малая доля спаечного процесса минимальной интенсивности (менее 15 %), лишний раз доказывают, что до настоящего времени эти объекты просто остаются за пределами внимания врача-судмедэксперта. Равным образом, общая частота выявления спаек (12,9 %) в судебно-медицинских аутопсиях также может считаться заниженной, по крайней мере, на треть. Общая частота встречаемости отдельных морфологических форм спаек представлена на рис. 2. Как видно, при судебно-медицинских аутопсиях преобладают сальниковые и плоскостные спайки (совокупно — % случаев), паутинные спайки казуистичны. ■ид Рис. 2. Распределение 278 абдоминальных спаек, обнаруженных при судебно-медицинских аутопсиях, по морфологическим формам в соответствии с классификацией А. А. Воробьева (2001) В целом, структура обнаруженных спаек по морфологическим формам была близкой к данным автора использованной классификации по морфологии послеоперационных спаек [1]. Это лишний раз подтверждает, что основная часть спаек, выявляемых при судебно-медицинских аутопсиях, обусловлена перенесенными оперативными вмешательствами на брюшной полости. Анализ частоты обнаружения спаек определенной локализации в зависимости от интенсивности спаечно Выпуск 2 (46). 2013 135 го процесса в брюшной полости, во-первых, подтвердил тезис о достаточно равномерном повсеместном распространении абдоминальных спаек. Наиболее часто обнаруживались межкишечные сращения (от 21,9 до 30,8 %, в зависимости от интенсивности спаечного процесса), спайки остальных локализаций варьировали по частоте обнаружения от 5,7 до 17,1 % при различной интенсивности спаечного процесса. Тем не менее, был обнаружен факт определенного увеличения частоты сальниковых спаек и сращений, локализующихся в нижнем этаже брюшной полости, по мере нарастания общей интенсивности спайкообразования (табл. 1). Таблица 1 Частота обнаружения спаек определенной локализации в зависимости от интенсивности спаечного процесса (судебно-медицинские аутопсии) Локализация спаек Степень интенсивности, баллов (%) 1—2 3—4 5—6 7—8 Число обнаруженных спаек 78 96 69 35 Печень — желчный пузырь 7 (9,0) 9 (9,4) 5(7,3) 2(5,7) Печень — кишечник 8 (10,2) 7 (7,3) 6(8,7) 3 (8,6) Печень — сальник 10 (12,8) 13 (13,5) 11 (15,9) 6 (17,1) Желчный пузырь — сальник 6 (7,7) 7 (7,3) 5(7,3) 4 (11,4) Межкишечные 24 (30,8) 21 (21,9) 17 (24,6) 9 (25,8) Кишечник — сальник 7 (9,0) 14 (14,6) 10 (14,5) 5 (14,3) Кишечник — органы малого таза 6 (7,7) 11 (11,5) 9 (13,0) 4 (11,4) Сальник — сальник 7 (9,0) 9 (9,4) 6(8,7) 2(5,7) Другие 3 (3,8) 5 (5,2) — — В табл. 2 приведена частота документирования и описания спаечного процесса в брюшной полости в связи его значением в установлении причин и характера смерти. Характер аутопсийных находок имели 158 (56,8 %) абдоминальных спаек, косвенное отношение к обстоятельствам дела (в том числе в отношении давности и очередности событий) — 53 (19,1 %), непосредственное отношение к установлению причины и характера смерти — 67 (24,1 %) спаек. При этом зафиксирован всего 1 случай, когда случайная аутопсийная находка была бы оценена экспертом в 5 баллов. В то же время, непосредственное отношение к причинам и механизмам наступления смерти имели только 3 случая, оцененные ниже 5 баллов. При выявлении спаечного процесса в брюшной полости интенсивностью выше 6 баллов он в 85,7 % имел непосредственное отношение к причинам и механизмам наступления смерти. Эти данные убедительно свиде тельствуют, что использованная формализация акцентирует внимание врача-судмедэксперта к абдоминальным спайкам, представляющим экспертную ценность. Таблица 2 Значение обнаружения абдоминальных спаек при судебно-медицинских аутопсиях в зависимости от интенсивности спаечного процесса Значение обнаружения Степень интенсивности, баллов (%) 1—2 3—4 5—6 7—8 Число обнаруженных спаек 78 96 69 35 Непосредственное отношение — 3(3,1) 34 (49,3) 30 (85,7) Косвенное отношение 2 (2,6) 12 (12,5) 34 (49,3) 5 (14,3) Аутопсийная находка 76 (97,4) 81 (84,4) 1 (1,4) — ЗАКЛЮЧЕНИЕ Использование нового алгоритма формализованного описания морфологии абдоминальных спаек позволяет уточнить данные о частоте их обнаружения в зависимости от локализации, морфологической характеристики, интенсивности спаечного процесса в брюшной полости. Это в совокупности позволяет более точно документировать абдоминальные спайки и повышает их доказательное значение в судебно-медицинской практике: как имеющих отношение к характеру и обстоятельствам наступления смерти (1); как к причине нарушения топографии брюшной полости, влияющей на обстоятельства дела (например, квалификации врачебных действий) (2); как к дополнительному источнику сведений о предшествующих биологических и медицинских событиях в организме (3).