РОЛЬ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА В РАЗВИТИИ СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

Полный текст

Одна из ведущих проблем современной медици- танных повреждений. Одним из наиболее частых ос-ны - оптимизация диагностики и результатов лечения ложнений травматической болезни является синдром политравм. Частота сочетанной механической травмы острого повреждения желудка, который встречается у составляет 26,6-80 % среди всех госпитализирован- 40-100 % пострадавших и проявляется эрозивно-яз-ных [4-6]. В структуре причин смерти населения трав- венными изменениями слизистой оболочки желудка и мы занимают третье, а среди лиц в возрасте до 40 лет - двенадцатиперстной кишки. Основой патогенеза дан-первое место. В настоящее время наблюдается значи- ного осложнения являются нарушения микроциркуля-тельный рост удельного веса и степени тяжести соче- ции, приводящее к ослаблению защитных свойств сли- 62 Выпуск 4 (48). 2013 ©згйирСз [ЩсоЩгІГІЩІ зистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на фоне которых у 30-50 % пострадавших возникает желудочно-кишечное кровотечение [2-4, 7]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Выявить частоту развития и определить выраженность повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (СОГЗ) у пострадавших с разной степенью тяжести травматического шока (ТШ). МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование выполнено на основе проспективного анализа результатов лечение 135 пациентов с сочетанной травмой в клинике общей хирургии с урологией им. А. А. Полянцева Волгоградского государственного медицинского университета с января 2008 г. по декабрь 2011 г. Мужчин было 91 (67,41 %), женщин -44 (32,59 %). Пациенты, вошедшие в исследование, были в возрасте от 16 до 82 лет. Средний возраст составил (38,27 ± 16,6) лет. Причины, приведшие к травме, представлены на рис. 1. Ш Автодорожная травма □ Падение с высоты □ Сдавление □ Избиение И Железнодорожная травма 0,7% ҐТЛ.5 '"''х 65,9% 1 Рис. 1. Распределение пострадавших по механизму полученной травмы Пострадавшие были разделены на контрольную и основную группы. Пациентам основной группы проводилась профилактика развития стрессовых повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны различными методами (рис. 2). Распределение больных по полу и возрасту представлены в табл. 1, из которой следует, что в исследовании преобладали мужчины, наибольший процент пострадавших - лица трудоспособного возраста. Таблица 1 Распределение больных в клинических группах по полу и возрасту Воз раст, лет Конт роль ная Основная группа ВСЕГО: абс. ( %) подгр. А подгр. В п 16-19 м 1 3 2 4 10 15 (11,11) ж 1 - 2 2 5 20-29 м 12 3 4 4 23 33 (24,44) ж 1 2 3 4 10 30-39 м 8 8 6 2 24 30 (22,22) ж 3 - 3 - 6 40-49 м 7 5 2 2 16 25 (18,52) ж 3 3 2 1 9 50-59 м 3 2 3 2 10 16 (11,85) ж 3 2 - 1 6 60-69 м 2 0 1 1 4 6 (4,44) ж - - 2 - 2 70 и старше м - 2 - 2 4 10 (7,41) ж 5 - - 1 6 Всего м 33 23 18 17 91 (67,41) ж 16 7 12 9 44 (32,59) Всего абс. 49 30 30 26 135 % 36,3 22,2 22,2 19,26 100 Рис. 2. Методы профилактики в сравниваемых группах Выпуск 4 (48). 2013 63 Контрольная группа и подгруппы основной группы были сопоставимы по полу и возрасту, достоверных различий не выявлено (р > 0,05). Распределение пострадавших по количеству поврежденных анатомических областей представлено в табл. 2. Данные табл. 2 свидетельствуют о том, что по количеству поврежденных анатомических областей различий между исследуемыми группами не было (р > 0,05). Таблица 2 Распределение пострадавших по количеству поврежденных анатомических областей Количество поврежден ных областей Контрольная группа, абс. / % Основная группа, абс. / % подгр. А подгр. Б подгр. С 3 26/53,1 15/50 16/53,3 14/53,8 4 13/26,5 11/36,7 10/33,3 8/30,8 5 8/16,3 3/10 3/10 3/11,5 6 2/4,1 1/3,3 1/3,3 1/3,8 Всего 49/100 30/100 30/100 26/100 Все пациенты, вошедшие в исследование, находились в состоянии травматического шока разной степени тяжести (табл. 3). Так, травматический шок I степени в контрольной группе наблюдался у 16 (32,7 %) пациентов, II степень тяжести диагностирована у 23 (46,9 %), количество пострадавших III степени тяжести составило 10 (20,4 %) больных. Таблица 3 Распределение больных в контрольной группе по тяжести травматического шока Степень тяжести шока Степень тяжести травмы (количество больных) Всего опасная тяжелая угрожающая I 9 7 - 16 II 2 19 2 23 III - 4 6 10 Всего: 11 30 8 49 В подгруппе С I степень тяжести травматического шока наблюдалась у 3 больных, что составило 11,5 % от количества пострадавших в подгруппе; шок II степени тяжести выявлен у 14 (53,8 %) пострадавших; 34,6 % (9 пациентов) составил шок III степени тяжести. Различия групп исследования по тяжести травматического шока статистически недостоверны (р > 0,05). Следовательно, группы исследования по тяжести травматического шока статистически однородны. Статистическая обработка проводилась с использованием программы Mia"osoft Office Excel 2003. Разница между группами является статистически достоверной (р < 0,05). Всем больным было проведено комплексное обследование, которое включало: осмотр пациента, лабораторное обследование и эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, проведенное каждому из пациентов от двух до четырех раз в различные периоды трав-матической болезни (для выявления стрессовых повреждений слизистой и для контроля эффективности методов профилактики). В 46 случаях была взята биопсия из зоны эрозивно-язвенного поражения СОГЗ для морфологического исследования. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Одна из задач нашего исследования - выявить зависимость частоты развития синдрома острого повреждения желудка (СОПЖ) от тяжести и продолжительности травматического шока. Анализируя полученные данные, мы убедились, чем тяжелее травма-тичес-кий шок и продолжительнее нарушения гемодинамики, тем больше степень повреждения слизистой оболочки верхних отделов гастродуоденальной зоны (рис. 3). Пациенты основной группы, вошедшие в исследование, также находились в состоянии травматического шока разной степени тяжести, как и в контрольной группе. В подгруппе А с травматическим шоком I степени было 8 пострадавших, что составило 26,6 % от количества пострадавших в подгруппе; травматический шок II степени диагностирован нами в 15 наблюдениях (50 %); в 23,3 % случаев (у 7 больных) выявлен травматический шок III степени тяжести. Распределение больных по степени тяжести травматического шока в подгруппе В было следующим: в 7 наблюдениях (23,3 % от количества пострадавших в подгруппе) диагностирован травматический шок I степени тяжести, в 16 (53,3 %) - шок II степени тяжести. Количество пострадавших с III степенью тяжести шока ставило тоже 7 (23,3 %) больных. □ норма □ поверхностный гастродуоденит □ эрозии и язвы Рис. 3. Частота развития СОПЖ у пострадавших с разной степенью тяжести травматического шока в контрольной группе Так, травматический шок I степени диагностирован у 16 (32,7 %) пострадавших. Средняя продолжительность нестабильности гемодинамики (4,6 ± 0,66) часов. В 9 (18,4 %) случаях течение травматической болезни осложнилось развитием синдрома острого повреждения желудка. В данной подгруппе недеструктивные из- 1 степень 64 Выпуск 4 (48). 2013 ©згйирСз [ЩсоЩгІГІЩІ менения слизистой составили 8,2 % (у 4 пострадавших), деструктивные - 10,2 % от общего количества пострадавших в контрольной группе. Пациентов со II степенью травматического шока насчитывалось 23 (46,9 %). Нестабильные показатели гемодинамики наблюдались в течение (9,6 ± 0,33) часа. СОПЖ обнаружен в 19 случаях - 38,8 % от общего количества пострадавших в контрольной группе: у 14 больных (28,8 %) были эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки ГДЗ, у 5 (10,2 %) пациентов - поверхностные формы повреждений слизистой оболочки. Третья степень травматического шока развилась у 10 (20,4 %) пострадавших. Нарушения гемодинамики зафиксированы в течение (12,5 ± 0,75) часов. У 8 больных был выявлен СОПЖ, что составило 16,32 % от общего количества пострадавших в группе. У двоих (4,08 %) наблюдались поверхностные формы повреждений слизистой, деструктивные формы выявлены у 6 пациентов (12,24 % от общего количества пострадавших в группе). Таким образом, у большинства пострадавших с травматическим шоком развились деструктивные повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. С утяжелением степени травматического шока и его большей продолжительностью они выявлялись чаще, были обширнее и глубже (р < 0,011) (табл. 4). При исследовании выраженности СОПЖ основной группы мы достоверно выявили, что деструктивные изменения СОГЗ также чаще развивались у пострадавших с травматическим шоком II и III степени тяжести. Так, у пострадавших в подгруппе А с ТШ I степени поверхностный гастродуоденит выявлен в 1 случае, а деструктивных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (ГДЗ) выявлено не было. У двоих больных (6,67 %) с ТШ II степени были выявлены не деструктивные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. В 3 случаях (10 %) диагностированы острые эрозии и язвы. Острые эрозии были выявлены у одной пациентки и имели распространенный характер. У пациентов с III степенью тяжес ти ТШ деструктивные изменения слизистой оболочки желудка обнаружены в 2 случаях, что составило 6,67 %. У одного пострадавшего выявлены острые язвы желудка, у другого - острые эрозии. Недеструктивные поражения слизистой гастродуоденальной зоны выявлены у 1 (3,3 %) человека. У пострадавших подгруппы В с ТШ I степени не деструктивных изменений СОГЗ выявлено не было, в 1 (3,3 %) случае выявлены единичные эрозии желудка, локализовавшиеся в теле и антральном отделе желудка. У пациентов с ТШ II степени поверхностный гастродуоденит развился у 2 (6,67 %) пациентов, а деструктивные изменения диагностированы в 2 (6,67 %) случаях. У одной пациентки выявлены острые эрозии, преимущественно локализовавшиеся в теле желудка. Они имели множественный характер, размер острых эрозий был 0,1-0,2см. Острые язвы множественного характера тоже были выявлены у одного пациента, они располагались в антральном отделе и теле желудка, размеры их не превышали 0,5см. У пострадавших с ТШ III степени тяжести подгруппы В недеструктивные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны обнаружены у 1 пациента (3,33 %), деструктивных поражений слизистой оболочки ГДЗ выявлено не было. У пострадавших с ТШ I степени в подгруппе С повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны диагностировано не было. У пациентов с ТШ 11 степени поверхностный гастродуоденит был диагностирован у 2 (7,69 %). У одного пациента (3,85 %) выявлены единичные острые эрозии, которые локализовались в антральном отделе и теле желудка и имели размеры 0,1-0,2см. У больных с ТШ III степени недеструктивные поражения слизистой оболочки были у 1 (3,85 %) пострадавшего. Также в одном случае диагностированы эрозивные изменения слизистой оболочки ГЗ, имеющие единичный характер, локализовавшиеся в антральном отделе и теле желудка. При микроскопическом исследовании гастроби-оптатов пациентов с ТШ I степени выявлены незначительные нарушения кровообращения в собственной пластинке слизистой оболочки желудка в виде полнок- Таблица 4 Распределение больных в контрольной группе в зависимости от тяжести и продолжительности травматического шока, формы деструктивных повреждений СОГЗ Степень тяжести ТШ Кол-во пострадавших абс. / % Продолжительность ТШ Степень поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны не деструктивные формы деструктивные формы абс./ % Всего абс. % ЕОЭ МОЭ ЕОЯ МОЯ ЕХЯ МОЭ+МОЯ I 9/18,4 4,6 ± 0,66 4/8,2 2/4,08 2/4,08 - 1/2,04 - - 5/10,2 II 19/38,8 9,6 ± 0,3 5/10,2 3/6,1 6/12,24 3/6,1 1/2,04 1/2,04 14/28,6 II I 8/16,32 12,5 ± 0,75 2/4,08 1/2,04 2/4,08 1/2,04 1/2,04 - 1/2,04 6/12,24 Всего: 36/73,5 - 11/22,5 6/12,2 10/20,4 1/2,04 5/10,02 1/2,04 2/4,08 25/51,02 Примечание. ЕОЭ - единичные острые эрозии, МОЭ - множественные острые эрозии, ЕОЯ - единичные острые язвы, МОЯ - множественные острые язвы, ЕХЯ - единичные хронические язвы. Выпуск 4 (48). 2013 65 ровия кровеносных капилляров и очагового отека рыхлой волокнистой соединительной ткани. Между железами определились единичные лейкоциты, преимущественно макрофаги, гистиоциты и лимфоциты. Объемная доля кровеносных капилляров составляла (2,05 ± 0,03) %. Деструктивных изменений покровно-ямочного эпителия выявлено не было. У пострадавших с травматическим шоком II степени в желудке отмечено усиление процессов нарушения кровообращения в слизистой оболочке. Кровеносные капилляры собственной пластинки слизистой оболочки желудка умеренно полнокровны, в отдельных участках определяются перифокальные диапедезные кровоизлияния. В рыхлой волокнистой соединительной ткани слизистой оболочки отмечался умеренно выраженный отек. В строме также определялись единичные лейкоциты (макрофаги, гистиоциты, лимфоциты), слабовыраженное уменьшение высоты эпителия и уменьшение глубины желез желудка. Объемная доля кровеносных капилляров составляла 2,8 ± 0,05. В гастробиоптатах пациентов с ТШ III степени тяжести выявлено прогрессирование нарушения кровообращения в слизистой оболочке желудка. В собственной пластинке слизистой оболочки желудка определялись кровеносные капилляры с выраженным полнокровием, перифокальными диапедезными кровоизлияниями и отеком рыхлой волокнистой соединительной ткани. В покровно-ямочном эпителии появлялись признаки деструкции эпителия в виде поверхностных дефектов (эрозий). Лейкоцитарная инфильтрация слизистой была представлена, так же как и в предыдущих группах, единичными макрофагами, гистиоцитами и лимфоцитами. Объемная доля кровеносных капилляров составляла 2,4 ± 0,03. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Деструктивные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК развиваются чаще недеструктивных осложнений. 2. Повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны более обширны и глубоки (множественные эрозии и язвы) у пострадавших с травматическим шоком II и III степени тяжести.

Об авторах

А. А. Полянцев

Волгоградский государственный медицинский университет

кафедра общей хирургии с урологией

Д. В. Линченко

Волгоградский государственный медицинский университет

кафедра общей хирургии с урологией

Светлана Николаевна Карпенко

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: s.n.karpenko@mail.ru
ассистент кафедры общей хирургии с урологией

А. А. Кузнецов

Волгоградский государственный медицинский университет

кафедра общей хирургии с урологией

Список литературы

Дополнительные файлы