ВЛИЯНИЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СОПУТСТВУЮЩЕЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОДНОМОМЕНТНОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ

Полный текст

В настоящее время летальные исходы вследствие сердечно-сосудистых причин в ходе крупных внесер-дечных операций составляют 0,5-1,5 % [9], а любые кардиальные осложнения - 2-3,5 % [10]. Причем в систематическом обзоре, рассматривавшем более 70000 случаев из общей популяции пациентов, общая доля неблагоприятных исходов составила 9,2 %, 43,5 % из которых можно было предотвратить [8]. Частота нарушений ритма и проводимости во время хирургических вмешательств составляет 6, 9 %, а летальность вследствие их развития - 3,5 % [6]. По данным других авторов, частота нарушения сердечного ритма (СР) в периоперационном периоде достигает 0,4-20 % [3]. Одним из самых тяжелых нарушений СР в периоперационном периоде является мерцательная аритмия, характеризующаяся некоординированной высокочастотной (до 600 в мин) электрической активностью предсердий с отсутствием их сократительной функции, а также нерегулярностью ритма желудочков [7]. Частота фибрилляции предсердий (ФП), которая по праву считается эпидемией XXI в., прогрессивно увеличивается после 60 лет. Так, ее распространенность удваивается с каждым десятилетием жизни от < 0,5 % в возрасте 40-50 лет до 5-18 % у 80-89-летних, при этом она выше у мужчин [2]. Пожилые люди, страдающие хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС), артериальной гипертонией (АГ), переносят пароксизмы ФП в 4,1 % случаев, а у людей такого же возраста, но не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, ФП выявляется только в 1,6 % случаев [1]. Однако следует иметь в виду, что в периоперационном периоде ФП может развиться не только при наличии структурных изменений в сердце, как, например, при клапанных пороках, ишемической болезни сердца, миокардитах и т. д., но и даже при отсутствии макроскопических изменений в сердце [4]. Следовательно, помимо структурных изменений миокарда, влияющих на возникновение нарушений СР, возможно развитие ФП в периоперационном периоде вследствие такой важной причины, как вегетативный дисбаланс. Вместе с тем, несмотря на то, что спинальная анестезия (СА) препятствует развитию гиперактивации симпатоадреналовой системы, предупреждая развитие возможных сердечно-сосудистых осложнений [5], в некоторых случаях ее можно охарактеризовать как потенциально опасную методику ввиду выраженной перестройки условий функционирования системы кровообращения. Происходит снижение венозного возврата, падение системного сосудистого сопротивления и возможно кардиодепрессивное влияние высоких блокад вследствие фармакологической десимпатизации. Учитывая, что большинство пожилых пациентов страдают ХИБС и АГ, необходимо проведение СА со своевременной коррекцией резких гемодинамических сдвигов, что возможно в том числе и путем исходного 92 Выпуск 4 (48). 2013 анализа и оптимальной медикаментозной терапии вегетативного дисбаланса. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оптимизация анестезиологического пособия у геронтологических больных урологического профиля путем изучения и коррекции вегетативного статуса на основе анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) в пе-риоперационном периоде. Задачи. Выявить взаимосвязь пароксизмальной формы ФП с особенностями вегетативного статуса у больных в периоперационном периоде, определить исходный вегетативный статус у геронтологических пациентов урологического профиля с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (ХИБС, АГ), разработать возможность эффективной интенсивной коррекции вегетативного дисбаланса в интраоперационном периоде. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В отделении анестезиологии-реанимации ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница» проведено исследование, включающее 53 пациента пожилого и старческого возраста, которым была выполнена одномоментная аденомэктомия по поводу аденомы предстательной железы в условиях СА. Физическое состояние всех пациентов соответствовало II классу по ASA. Пациентами дано информированное добровольное согласие на обследование, операцию и анестезиологическое пособие. Исследование пациентов носило смешанный характер с двойным маскированием. В первой группе (n = 33) ретроспективно на основании сравнительного анализа истинного ритма синусового узла (ИРСУ) и нормального синусового ритма после премедикации выявляли доминирование вегетативных влияний [подгруппа с доминирующим симпатическим влиянием (ДСВ), n = 23], после чего определена взаимосвязь наличия ДСВ и развития пароксизмов ФП (n = 5). Во второй группе (n = 20, из них подгруппа с ДСВ, n = 10, пароксизмов ФП не выявлено) проспективно дополнительно проводили регистрацию ЭКГ в ортогональных отведениях по Франку на аппаратнопрограммном комплексе съема и обработки электрокардиограмм типа «Кард» (Объединение «Медицинские компьютерные системы», Москва). Для анализа ВРС использовали показатели, рекомендуемые Европейским обществом кардиологов и Северо-Американским обществом электростимуляции и электрофизиологии [11]. Всем пациентам проводили первичную оценку степени напряжения регуляторных механизмов (ЭКГ, ЧСС, АД систолическое, АД диастолическое, среднее динамическое (кардиомонитор PM-8000 Express Mindray). Методика анестезиологического обеспечения. Всем пациентам выполнялась стандартная премедикация, включающая холинолитик-атропин (0, 01 мг/ кг) и анти-гистаминный препарат-димедрол (0, 1 мг/ кг). Пункция субарахноидального пространства выполнялась в асептических условиях одноразовой иглой Spinocan с интро-дьюсером диаметром 22-24 G, в положении лежа на левом боку или сидя, на уровне L2-L3/L3-L4. В качестве анестетика в субарахноидальное пространство вводился 0,5%-й раствор маркаина в дозе 15 мг [средний рост составил (170 ± 10) см]. Во второй группе дополнительно по мониторингу ВРС пациентам с ДСВ после выполнения СА проводилось введение препаратов диазепинового ряда (в/в раствор сибазона 10 мг). Всем пациентам проводилась инсуффляция кислорода через лицевую маску (наркозно-дыхательный аппарат Practice 3000). Исследование проводили на следующих этапах: перед операцией (I), после премедикации и выполнения СА (II), через 30 мин после СА (III), через 2 ч после операции (IV). Методика расчетного исследования вегетативного статуса. Ваголитический эффект от введения атропина сульфата в составе премедикации расценили как частичную вегетативную блокаду. Истинный ритм ИРСУ рассчитывали по формуле A. Jouse и D. Collison: ИРСУ = 118,1 - (0,57 * возраст). ЧСС более 18 % от значения ИРСУ на II этапе исследования расценили как следствие доминирования ДСВ, что послужило основанием для разделения испытуемых на подгруппы. Методика статистического анализа полученных результатов. В среде Ехсе! сформировали базу данных. Обрабатывали полученные результаты с помощью пакета программ Statistica 6.0, применяя непараметрические методы. Получали медиану и 25-75 % интерквар-тильный размах. Статистическую значимость изменений показателей внутри подгрупп анализировали методом Вилкоксона, простым тестом. Различие показателей между группами - тестом Стьюдента. Уровень p < 0, 05 был принят как показатель статистической значимости. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По антропометрическим данным (рост, масса тела, возраст) и модифицированной шкале АSА (по соматическому состоянию функциональных систем больного и травматичности оперативного вмешательства) различий между группами выявлено не было. Также не различались группы по объему и составу инфузионной терапии. По величине ИРСУ в обеих группах было выявлено ДСВ. Параметры ВРС пациентов второй группы с ДСВ приведены на рис. 1-2. Временной анализ ВРС □ Ряд1 □ Ряд2 временные характеристики ВРС точки исследования Рис. 1. Временной анализ ВРС. Ряд 1 - SDNN, ряд 2 - RMSSD 4 Выпуск 4 (48). 2013 93 Спектральный анализ ВРС Рис 2. Спектральный анализ ВРС. Ряд 1 - HF, ряд 2 - LF, ряд 3 - VLF Во II точке исследования исходно сниженная общая мощность спектра еще более уменьшилась (с 37,5 до 20 мс). Динамика дыхательной аритмии (RMSSD) также отражает достоверное снижение показателя максимально в III точке исследования (с 29 до 19 мс). При спектральном анализе также отмечено исходное преобладание LF и VLF, являющихся маркерами симпатической модуляции сердечного ритма и характеризующих состояние системы регуляции сосудистого тонуса. В связи с чем выполнено введение раствора сибазона 10 мг внутривенно, и, начиная с III точки исследования, отмечено увеличение общей ВРС (SDNN) и дыхательной аритмии (RMSSD). В последующих точках (III и IV) отмечен рост влияния парасимпатического тонуса (по сравнению со II точкой увеличение HF в 2,3 раза, коррелирующее с достоверным ростом RMSSD). Также произошло уменьшение спектральной мощности в диапазонах VLF (активность центральных эрготроп-ных структур) - в 3,4 раза послеоперационный уровень ниже уровня II точки и LF (активность влияния симпатического нерва) - на 26 % послеоперационная мощность ниже исходной. Это также характерно для уменьшения активирующих (симпатических) и (или) увеличения тормозных (парасимпатических) влияний на регуляцию синусового ритма. Можно предположить, что проведенные периоперационные мероприятия имели успех и носили защитный характер, то есть в целом уменьшали симпатическую активацию и были направлены на электрическую стабилизацию миокарда, пароксизмов ФП не выявлено. Исходные показатели ВРС у пациентов с ДСВ могут настораживать в плане возникновения эктопического ритма с возникновением множественных очагов автоматизма в предсердиях, что значительно повышает уязвимость предсердий. ЗАКЛЮЧЕНИЕ На фоне СА у пациентов подгруппы с ДСВ в спектре доминируют медленные волны 2-го порядка-VLF-вследствие активации надсегментарных церебральных систем (p < 0,001). Введение препаратов диазепиново-го ряда может влиять на снижение надсегментарной активации (VLF) и увеличение активности сегментарных (HF) механизмов регуляции (р < 0,01). При этом вклад дыхательной аритмии (RMSSD, HF) возрастает. Поскольку VLF являются маркерами симпатической активации, а возникновение пароксизмов фибрилляции предсердий ассоциируется в том числе и с чрезмерной симпатической активацией, введение препаратов диазепинового ряда опосредованно может служить эффективной профилактикой развития ФП в условиях СА. Таким образом, можно сделать следующие выводы: 1. На основании анализа ИРСУ в обеих группах сохранено ДСВ, что в условиях гемодинамической перестройки, вызванной СА, могло быть причиной пароксизмов ФП у пациентов первой группы. 2. В исходном вегетативном статусе у геронтологических пациентов урологического профиля с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (ХИБС, АГ) преобладает ДСВ. 3. На основании параметров ВРС в режиме реального времени проведена коррекция ДСВ с положительным эффектом, пароксизмов ФП не было. Следовательно, при проведении оперативного вмешательства на фоне СА введение препаратов диазепинового ряда пациентам с ДСВ оправдано.

Об авторах

Д. В. Садчиков

Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского

М. В. Пригородов

Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского

Ирина Владимировна-заочный Поминова

Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского

Email: ivpomtamb@mail.ru
заочный аспирант кафедры скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи, Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница»

Список литературы

Дополнительные файлы