ОСОБЕННОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ СУТОЧНОГО РИТМА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Аннотация

Проведен сравнительный анализ показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у доношенных новорожденных в позднем неонатальном периоде. Выявлено влияние наличия факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и способа родоразрешения на становление суточного профиля артериального давления у доношенных новорожденных.

Полный текст

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран [4]. По данным популяционных исследований, проведенных в нашей стране, артериальная гипертензия (АГ) среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18 % [2, 3, 7]. У беременных артериальная гипертензия встречается в 4-8 % случаев [5]. В исследованиях F. Banhidy и сотр. показано, что дети, рожденные в результате беременности на фоне хронической гипертензии, имеют значительно больший риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем по сравнению с детьми от матерей без гипертензии [6]. Вместе с тем отсутствуют данные о влиянии АГ во время беременности на гемодинамику новорожденных в неонатальном периоде. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» артериальное давление (АД) должно впервые измеряться трехкратно в возрасте 3 лет (перед поступлением в ясли-сад, детский сад). Согласно рекомендациям ведущих европейских педиатров, периодическое измерение АД у детей до 3 лет необходимо при наличии у них каких-либо факторов риска [8]. Российских же рекомендаций о целесообразности измерения АД у детей до трехлетнего возраста не существует. Не вызывает сомнения тот факт, что истоки многих хронических, инвалидизирующих или фатальных патологических состояний у взрослых, в том числе заболевания сердечно-сосудистой сис темы, берут начало в пери- и неонатальном периодах, а некоторые болезни неонатального, грудного и старшего возрастов представляют собой пролонгированную патологию эмбриона и плода [1]. Ранняя диагностика и своевременная коррекция выявленных патологических изменений со стороны сердца у детей первого года жизни может стать важнейшим фактором в снижении частоты и тяжести кардиоваскулярной патологии у детей более старшего возраста и взрослых. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Выявить значимые факторы перинатального периода, оказывающие влияние на становление суточного профиля АД у доношенных новорожденных в позднем неонатальном периоде. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось доношенным новорожденным, получающим восстановительное лечение в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей в ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2». Основными критериями включения пациентов в исследование стали возраст ребенка от 8 до 28 суток (поздний неонатальный период), а также наличие информированного согласия родителей на проведение исследования. В обследование не включались новорожденные с нарушением ритма, врожденными пороками сердца, эндокринными заболеваниями и заболеваниями почек, получающие инотропные препараты и дыхательные аналептики. Всем новорожденным проводилась оценка физического развития, Выпуск 4 (52). 2014 59 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ а также полное обследование в соответствии со стандартами оказания помощи новорожденным с перинатальной патологией. Для выполнения СМАД мы использовали монитор основных параметров nGenuity 8100ЕР производства компании Criticare Systems, Inc. (CSI), США. Измерения АД проводились неинвазивным способом методом осциллометрии. Мы использовали манжету Ref U 1882NS (длина окружности плеча 9-14,8 см). Измерения проводились на протяжении 24 ч в автоматическом режиме с интервалом каждые 30 мин днем и ночью - всего 48 измерений. Из анализа исключались данные пациентов, имевшие менее 34 измерений (более 30 % неудачных измерений), а также показатели с пульсовым АД менее 20 мм рт. ст. и с ЧСС менее 40 в мин. Оценивалось общее количество измерений, средние значения для систолического, диастолического и среднего артериального давления (САД, ДАД и СрАД) за 24 ч, во время сна и бодрствования. Все параметры были представлены в формате M ± ст. Учитывая, что у новорожденных детей периоды сна и бодрствования не совпадают с дневными и ночными периодами, суточный индекс определялся как разность между средними значениями АД во время бодрствования и сна в процентах от средней величины во время бодрствования. Кроме того, в целях выявления у детей факторов риска (ФР) по развитию сердечно-сосудистых заболеваний было проведено анкетирование матерей. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В наше исследование были включены 29 доношенных новорожденных детей в возрасте от 8 до 18 суток жизни [средний возраст (8,89 ± 1,45) суток], из них 20 мальчиков и 9 девочек. Все новорожденные имели хорошую переносимость СМАД. Ни у кого из них мы не отметили выраженного беспокойства, нарушений сна или побочных эффектов. Всего было выполнено 1226 измерений АД. Мы не обнаружили гендерных различий в средних значениях АД. Среднесуточное САД / ДАД / СрАД у мальчиков составило (80,64 ± 7,05 / 46,76 ± 5,0 / 61,06 ± 5,91) мм рт. ст., у девочек - (78,61 ± 7,02 / 44,54 ± 5,74 / 59,63 ± 5,85) мм рт. ст., поэтому результаты СМАД, полученные у мальчиков и девочек, были объединены для дальнейшего анализа. В нашем исследовании среднесуточное значение САД составило 80,01 ± 7,06, ДАД - 46,18 ± 5,3, СрАД - (60,61 ± 5,88) мм рт. ст. Во время бодрствования среднее значение САД было равно 85,21 ± 4,84, ДАД - 49,02 ± 4,56, СрАД - (64,27 ± 4,71) мм рт. ст., во время сна САД составило 74,82 ± 4,67, ДАД - 43,13 ± 4,28, СрАД - (56,96 ± 4,5) мм рт. ст. Функциональный суточный индекс (СИ) для САД равен 12,15 ± 3,4, для ДАД - 11,96 ± 4,59, для СрАД - (11,33 ± 4,09) %. Мы проанализировали влияние способа родо-разрешения на параметры СМАД. В группу оперативного родоразрешения вошли 14 новорожденных, группу самостоятельных родов составили 15 пациентов. Несмотря на то что все показатели СМАД в группе новорожденных от самостоятельных родов имеют более высокие значения, статистически значимая разность между группами была выявлена только для САД бодрствования, которое в группе оперативных родов составило 83,23 ± 4,06, а в группе естественного родоразрешения - (87,05 ± 4,9) мм рт. ст. Сравнительные данные результатов представлены в табл. 1. Таблица 1 Среднесуточные значения АД и ЧСС доношенных новорожденных в зависимости от вида родоразрешения (M ± ст) Параметры Кесарево сечение (n = 14) Естественные роды (n = 15) Р САД бодр.* (мм рт. ст.) 83,23 ± 4,06 87,05 ± 4,90 <0,05 ДАД бодр. (мм рт. ст.) 47,81 ± 4,73 50,14 ± 4,24 >0,05 СрАД бодр. (мм рт. ст.) 62,72 ± 3,81 65,72 ± 5,17 >0,05 САД сон (мм рт. ст.) 73,46 ± 4,39 76,09 ± 4,71 >0,05 ДАД сон (мм рт. ст.) 42,19 ± 4,46 43,99 ± 4,07 >0,05 СрАД сон (мм рт. ст.) 55,76 ± 4,48 58,07 ± 4,37 >0,05 САД сут. (мм рт. ст.) 78,35 ± 6,48 81,54 ± 7,30 >0,05 ДАД сут. (мм рт. ст.) 45,00 ± 5,34 47,07 ± 5,14 >0,05 СрАД сут. (мм рт. ст.) 59,24 ± 5,4 61,90 ± 6,11 >0,05 СИ САД (%) 11,70 ± 4,16 12,58 ± 2,56 >0,05 СИ ДАД (%) 11,67 ± 5,16 12,22 ± 4,17 >0,05 СИ СрАД (%) 11,10 ± 4,65 11,55 ± 3,63 >0,05 *Параметры, имеющие статистически значимые различия. Чтобы выявить, влияет ли наличие ФР по развитию сердечно-сосудистых заболеваний на становление профиля АД, мы оценили основные параметры СМАД для двух групп новорожденных. В первую группу вошли пациенты, имеющие три и более ФР (n = 8), а во вторую - менее трех ФР (n = 21). Статистически значимые различия (р < 0,05) между этими группами мы выявили по следующим показателям: САД бодр., СрАД бодр., СрАД сут., СИ ДАД (табл. 2). Наличие АГ у матери во время беременности мы выявили у 11 пациентов. Средние величины показателей СМАД этой группы не имели статистических различий с группой доношенных, не имевших в анамнезе у матерей АГ (n = 18). Так, среднесуточное САД в первой 60 Выпуск 4 (52). 2014 группе было равно 79,49 ± 6,49, ДАД - 45,58 ± 4,83, СрАД - (59,97 ± 4,75) мм рт. ст., а в группе новорожденных от беременности, не отягощенной АГ, САД составило 80,34 ± 7,44, ДАД - 46,43 ± 5,60, СрАД - (61,01 ± 6,51) мм рт. ст. Таблица 2 Сравнительные данные показателей СМАД доношенных новорожденных в зависимости от наличия факторов риска (М ± а) *Параметры, имеющие статистически значимые различия. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. СМАД - эффективный метод, позволяющий мониторировать АД и анализировать его суточный профиль у доношенных новорожденных в позднем неонатальном периоде. 2. Уже в позднем неонатальном периоде на становление определенного паттерна АД оказывают влияние ряд факторов, таких как способ родоразрешения, наличие трех и более ФР по развитию сердечно-сосудистых заболеваний. 3. Группа доношенных новорожденных без ФР, так же как и группа новорожденных от самостоятельных родов, задает модель АД с более высокими показателями во время бодрствования, но вместе с тем и более адекватного снижения АД во время сна (СИ в пределах 10- 20 %), что говорит об изначальном формировании правильного суточного ритма АД в этих группах пациентов. 4. Недостаточное снижение АД во время отдыха (СИ ДАД менее 10 %) в группе новорожденных с тремя и более ФР может служить неблагоприятным программирующим фактором в дальнейшем становлении гемодинамики у ребенка. 5. АГ матери во время беременности не оказывает значимого влияния на гемодинамику доношенного новорожденного в позднем неонатальном периоде.