СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Аннотация

В статье представлены результаты собственных исследований, посвященных сравнительной характеристике больных с острым коронарным синдромом, в зависимости от срока чрескожных коронарных вмешательств.

Полный текст

Раннее восстановление коронарного кровотока с коронарного вмешательства (ЧКВ) является наиболее помощью тромболизиса или первичного чрескожного эффективным методом лечения острого коронарного Выпуск 1 (53). 2015 65 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ синдрома с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ), если реперфузия достигается в первые 12 ч от начала заболевания [2, 8]. Восстановление кровотока позволяет ограничить объем некроза за счет спасения так называемой зоны риска, значительно улучшить ближайший и отдаленный прогнозы заболевания [6]. В первые 6 ч заболевания можно спасти значительный объем кровотока, а значит выше будет клиническая польза, с четкой обратно пропорциональной зависимостью от времени возникновения симптомов. Меньший эффект от восстановления коронарного кровотока достигается в интервале от 6 до 12 ч с момента развития ОКС, при этом он практически не зависит от длительности ангинозных болей [1, 3]. Более того, эффективность тромболитической терапии в сравнении с ЧКВ значительно снижается в сроки более 2-3 ч с начала ОКС, а введение тромболитиков спустя 12 ч может принести вред и поэтому не рекомендуется [2, 4]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Сравнить отдаленные результаты раннего (в пределах 24 ч. от начала заболевания) и позднего (>24 ч от начала заболевания) ЧКВ при первичном поступлении у больных с ОКС. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 79 пациентов с ОКС (58 мужчин и 21 женщина), госпитализированных в отделение реанимации в первые два месяца круглосуточного выполнения ЧКВ. У 22 больных (27,8 %) был диагностирован ОКСпST, у остальных - 57 (72,2 %) ОКСбпST. Средний возраст пациентов составил (58,7 ± 0,5) лет. Все поступившие пациенты были разделены на 2 группы в соответствии с классификацией Всесоюзного кардиологического научного центра Академии медицинских наук СССР (1984), разработанной на основе рекомендаций экспертов Всемирной организации здравоохранения и классификации НС. В основную группу (II группа) пациентов с ОКС, подвергнутых поздним ЧКВ (II) (>24 ч от начала заболевания) вошел 61 больной [46 мужчин, 15 женщин, средний возраст (57,9 ± 0,17) лет]. У остальных больных с ОКС ЧКВ было выполнено в пределах 24 ч от начала заболевания (I группа) [12 мужчин, 6 женщин, средний возраст (58,6 ± 0,1) лет]. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе выполнялась у 10 (ОКСпST) (45,5 %) пациентов. У 20 (25,3 %) больных первым проявлением ИБС стало развитие ОКС. У остальных пациентов длительность заболевания ИБС колебалась от 3 до 10 месяцев (в среднем 5,5 мес.). Эти пациенты находились на терапии аспирином 55 (69,6 %), статинами 36 (45,6 %), ИАПФ 52 (65,8 %), б-блокаторами 54 (68,4 %), антиангиналь-ными средствами 21 (25,6 %). Сахарный диабет был у 1 (5,5 %) больного с ранним и у 7 (11,5 %) с поздним выполнением ЧКВ. Неконтролируемая артериальная гипертония имела место у 6 пациентов I группы (33,3 %) и 23 (37,7 %) больных II группы. Снижение ФВ ЛЖ <40 % имело место у 0 (0 %) и 3 (4,9 %) больных I и II групп соответственно. Класс тяжести по Killip в двух группах составил соответственно 1 ± 0,03 и 1 ± 0,4. Статистическая оценка эффективности предложенной методики определялась с помощью 5 различных критериев. Критерий однородности хи-квадрат показывает, что характеристики сравниваемых выборок различаются на уровне значимости а = 5 %. Ранговые непараметрические критерии однородности 4 видов показывают, что распределение величины X2 сдвинуто влево по отношению к распределению величины X1, то есть распределение второй выборки «стохастически меньше», чем первой. Это значит, что в среднем балльные показатели экспериментальной группы меньше, чем показатели контрольной группы. Таким образом, в целом результаты статистического исследования свидетельствуют о том, что воздействие примененной методики подтверждается результатами эксперимента с доверительной вероятностью 95 %. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В обеих группах больных с ОКС полная реваску-ляризация была выполнена в 10 (55,5 %) и 23 (37,7 %) случаях. Было имплантировано 18 (28,6 %) стентов с лекарственным покрытием: «Cypher» («Johnson & Johnson», США), «Xience V» («Abbot Vascular», США), «Taxus» («Boston Scientific», США) и 45 (71,4 %) голометаллических стентов «Tsunami Gold» («Terumo», Япония), «Multi-Link Vision» («Abbot Vascular», США). Вспомогательная антитромботическая терапия включала: применение нагрузочных доз клопидогрела - Плавике («Sanofi-Synthelabo», Франция) - 300 мг внутрь не позднее 6 ч до выполнения коронарной ангиопластики или 600 мг не позднее 2 ч до нее и ацетилсалициловой кислоты («Вауег», Германия) в дозе 500 мг лицам, ранее не принимавшим, или 250 мг ранее принимавшим аспирин не позднее 2-6 ч до манипуляции; болюсное внутриартериальное введение нефрак-ционированного гепарина (Покровский завод биопрепаратов) в дозе 70-100 МЕ/кг в начале вмешательства на КА с последующим введением дополнительной дозы гепарина под контролем активированного времени свертывания в диапазоне 250-300 с. После вмешательства-подкожное введение низкомолекулярного гепарина: эноксапарин натрия - Клексан («Sanofi-Aventis», Франция) или фондапаринукс натрия-Арик-стра («GlaxoSmithKline», Франция) в среднетерапевтических дозах в течение 24 ч, затем продолжение перорального приема аспирина 100 мг и клопидогрела 75 мг ежедневно сроком 12 мес. Отдаленные результаты были изучены при стационарном или амбулаторном обследовании у 75 % пациентов, путем письменного анкетирования или телефонного интервьюирования - у 25 %. При обследо- 66 Выпуск 1 (53). 2015 üosünpCs [|)<§тППЩ| вании в стационаре или поликлинике всем пациентам выполнены ЭКГ, ЭхоКГ, тест с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмилметрия), у 30 % пациентов - КАГ. Анализ данных анкетирования или интервьюирования осуществлен по результатам субъективной оценки пациентами своего состояния здоровья и качества жизни. При сравнении отдаленных результатов в I и II группах больных, лечившихся при первичной госпитализации по поводу ОКС, в качестве первичных конечных точек использовали повторный нефатальный ИМ, в качестве вторичных конечных точек - повторная госпитализация по кардиальной причине и необходимость выполнения реваскуляризации миокарда. У пациентов I группы была выполнена реваскуля-ризация миокарда в 12 % случаев. Повторно госпитализированы в связи с рецидивом НС или развитием повторного ИМ, а также с нарастанием симптомов сердечной недостаточности 4 % больных. Повторный нефатальный ИМ развился у 4 % пациентов. На повторную реваскуляризацию миокарда было направлено 8 % пациентов. Установлено, что при КАГ у пациентов II группы отсутствие стенозирования в стен-те отмечено в 72 % случаев, рестеноз в стенте при неизмененных нативных КА - 18 %, рестеноз в стенте со стенозированием нативных КА - 10 % случаев. Повторно госпитализированы в связи с прогрессированием коронарной или сердечной недостаточности было 18 % больных. У 1 % пациентов развился несмертельный повторный ИМ, летальность по кардиальной причине отсутствовала. Результаты для отдаленных исходов представлены на рис. Рис. Сравнительные результаты для отдаленных исходов При анализе установлено, что пациенты госпитализировались в поздние сроки от начала заболевания, что определило отсутствие случаев первичных чрескожные коронарные вмешательства. Данный факт диктует необходимость оптимизации взаимодействия догоспитального и госпитального этапов ведения данной категории пациентов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Инвазивное лечение ИБС в отдельных странах получило очень широкое распространение. Причем в некоторых из них доступность ЧКВ настолько велика, что может идти речь о применении данного вмешательства практически у всех больных с ОКС. Соответственно в этих странах вопрос об использовании или не использовании ЧКВ может решаться только как вопрос о наличии или отсутствии показаний в каждом конкретном случае: при их наличии процедура выполняется экстренно, в их отсутствие - тоже выполняется, но может быть отсрочена. Поэтому, если будет установлено в соответствующих исследованиях, что ОКС без подъема сегмента ST является показанием к экстренной ЧКВ, то такая процедура будет реально осуществляться у всех больных. Однако в исследованиях, в которых сравнивались инвазивное и неинвазивное лечение больных с ОКС, не было выявлено безусловных преимуществ выполнения ранних ЧКВ (кроме сравнительно недавно закончившегося FRISC-II). В то же время результаты этих исследований не всегда применимы в условиях нашей страны. Дело в том, что в действительности сравнивались тактика раннего инвазивного вмешательства и тактика, при которой инвазивное вмешательство выполнялось при наличии принятых в учреждениях (центрах) показаний, как правило, во время той же госпитализации. Если эти центры находились в США, показания были широкими и частота выполнения ЧКВ в группе неинвазивного лечения - очень высокой, если в Западной Европе, то показания чуть уже и частота чуть меньше, если в Восточной, то показания совсем узкие, частота инвазивных вмешательств еще меньше, но все же несопоставимо выше, чем те, что возможны в реальных российских учреждениях. Однако в последние годы в отечественной кардиологии наблюдается ежегодное увеличение количества выполненных процедур ЧКВ, что благоприятно отражается на показателях выживаемости, снижения инвалидизации и повышении качества жизни. Благодаря работе стационаров во многих крупных городах нашей страны, оснащенных отделениями рентгенэндоваскулярной хирургии, значительно снижается смертность, большая часть пациентов возвращается к труду. Поэтому необходимы дальнейшее изучение этой проблемы и более широкое внедрение эндоваскулярных вмешательств у больных с ОКС без подъема ST.